專家縱論兩產婦引發(fā)的“拒絕簽字”事件

策劃/本刊編輯部 執(zhí)行/《中國醫(yī)藥科學》記者 王光躍

專家縱論兩產婦引發(fā)的“拒絕簽字”事件

策劃/本刊編輯部 執(zhí)行/《中國醫(yī)藥科學》記者 王光躍

2007年11月，北京發(fā)生產婦“李麗云事件”，引發(fā)廣泛關注。

3年后，同樣因為“拒絕簽字”這四個字，廣東又爆醫(yī)療事件，再次引發(fā)社會各界的如潮熱議。這兩個醫(yī)療事件的本質區(qū)別是什么？醫(yī)院究竟有沒有責任？患方以及社會各界對于醫(yī)療機構的詰難乃至討伐，是否真的昭示著醫(yī)院在法律、道德以及職業(yè)操守等層面存在問題？

盡管已經過去3年多了，但2007年11月發(fā)生在北京朝陽醫(yī)院京西院區(qū)的“丈夫拒絕簽字，產婦母子雙亡”事件，至今還未從人們記憶中淡去；不幸的是，2010年12月，暨南大學附屬第一醫(yī)院再次上演“拒簽”事件。不同的是，這次是丈夫同意手術，拒簽的卻是“堅持要自己生”的產婦，但醫(yī)院堅持行使醫(yī)生處置權，強行為其實施了剖宮產。在此事件中，暴露出了病人的簽字權與醫(yī)生的處置權的沖突焦點。針對這一問題，多數人對醫(yī)院的做法表示理解，但也有人表示質疑。

相隔3年的兩個醫(yī)療事件背后，實際上潛藏著醫(yī)務人員與患者以及患者家屬之間的諸多責任、權利，乃至于法律問題。對此，本刊編輯約請長期從事醫(yī)療衛(wèi)生法律工作的專家，分別從不同的角度，坦陳自己的觀點。

王建東（首都醫(yī)科大學附屬婦產科醫(yī)院醫(yī)務處處長）

近期廣州發(fā)生的孕婦拒絕簽字同意手術事件又引起了大家的關注。衛(wèi)生部已經表示，醫(yī)務人員在患者生命垂危的情況下，征得患者家屬同意，采取緊急措施，實施手術，是對患者生命權的充分尊重，履行了醫(yī)務人員的義務，也是醫(yī)務人員的職業(yè)操守和職業(yè)道德，符合法律精神；并對冒著風險強行剖宮產的醫(yī)生的行為給予肯定,也為廣大醫(yī)務工作者增強了信心。而3年前發(fā)生在北京的“拒簽字致產婦死亡”事件，性質則與此不同。當時是在孕婦昏迷的情況下，胎兒的父親簽署了“堅持用藥治療，堅持不做剖腹手術，后果自負”的意見。醫(yī)務人員只能按照有關法律法規(guī)的要求，尊重家屬意見。但如果在孕婦清醒狀態(tài)下是否可以只征求家屬意見呢？如果患者本人簽字明確表示不同意醫(yī)生的處理意見，而家屬同意，醫(yī)生該怎么辦？在現行法律環(huán)境下，這些問題仍然讓醫(yī)務人員比較困惑。從這一點來說，相關法律法規(guī)還需要進一步完善。

魏亮瑜（北京醫(yī)院醫(yī)患關系辦公室主任）

這兩個案例其實體現的是患者的知情同意權及醫(yī)師的診療權這兩方面的問題。知情同意權實際上是隨著人類或者說患者的權利慢慢發(fā)展來的，也是與生俱來的。這個權利的概念是由美國學者提出的，是從國外舶來的患者的一種自我決定權。這個權利的根本目的其實就是為了保護患者的生命權，更好地保護患者的健康和生命。

生命權首先是第一位的，生命權都沒有了，知情同意權還有什么意義？當然，有些時候在某些方面也有特例，如患者從信仰、宗教等角度明確作出意思表示，明知某行為會對生命造成損害或使生命消逝，但自己就要這么辦——比如自殺這種行為。我們平時一直講，自殺是對家庭不負責任、對社會不負責任，是應當受到譴責的行為，但自殺并不違法。它是本人對自己身體、生命的處置。又如基于某種宗教信仰的某位患者堅持不輸血，其血色素都掉到1.5g了，不輸血就要死亡，但按照他們的宗教觀念，輸了別人的血就不能升天堂，這時候患者的心理負擔會使患者生不如死。宗教因素應該算是特例，一般情況下，生命權還是應該擺在第一位的。

再說一下知情同意權的根本目的。就我們要討論的這兩個案例而言，我覺得這兩個事件都有其偶然性，但是也都有其代表性。我個人認為，在這兩個案例中，院方在法律層面上是沒有責任的，都是合法合理的。有很多人認為“李麗云案”醫(yī)院的做法合法而不合理，“廣州產婦案”醫(yī)院的做法合理而不合法。但我認為，在這兩個案子中，醫(yī)院的做法、舉措都是合法合理的。先說“李麗云案”：患者入院后，醫(yī)務人員與患者本人進行溝通，患者在清醒狀態(tài)下作出了明確的意思表示——拒絕剖宮產；同時把決定的權利授予她“丈夫”，最后要聽從“丈夫”的，自己也認為“丈夫”能對她負責任。從法律行為上，這是一種授權；接下來，醫(yī)生尊重患者的知情同意權，努力與能代表患者意志的被授權人溝通，但患者“丈夫”作出了明確拒絕醫(yī)生建議的意思表示。醫(yī)生知道他的這種決定完全有悖于醫(yī)學常理并危及患者生命時，又繼續(xù)努力和他溝通，繼續(xù)盡告知義務，但其仍堅持自己的觀點，而且采取積極的行為去對抗醫(yī)院所要采取的合理措施。

“李麗云案”發(fā)生后，許多學者建議給予醫(yī)生“強制醫(yī)療”的權利，但我認為，法律不能賦予醫(yī)務人員這種權利。如果給予醫(yī)務人員現有法律以外的強制醫(yī)療權（如對強制戒毒、烈性傳染?。?，這將是一場災難。因為這就相當于把患者的生命權都壓在了醫(yī)生的道德層面上。試想，與患者比較親近的關系如配偶、父母、子女等人，萬一他們都不為患者本人著想時，你能去要求一個跟他沒有任何血緣和親情關系的人嗎？這顯然是不現實的。如果這樣的話，患者的知情同意決定權又有何意義呢？醫(yī)院是不需要也不能擁有這種強制干預權的。醫(yī)務人員在面對患者時，要做的是盡到自己的合理診療義務和告知義務。在“李麗云案”中，醫(yī)院和醫(yī)務人員完全盡到了這兩項義務，在醫(yī)院最后準備實施剖宮產手術時，產婦的“丈夫”拒絕并采取積極對抗的方式進行阻擋，醫(yī)院此時已經窮盡了所有的努力，所以說醫(yī)院是沒有責任的。

對比“李麗云案”，很多人認為“廣州產婦案”有問題。我認為“廣州產婦案”醫(yī)院也是沒有問題的。因為在當時，產婦本人堅持自己自然分娩，拒絕做剖宮產術。我的觀點是，產婦雖然不是病人，但其生理狀態(tài)還是有異于正常人的。廣州那名產婦在知道自己的胎兒可能已經死亡、同時又在分娩過程這種“非常狀態(tài)”下，肯定不屬于具有完全正常理智的人。當時醫(yī)生意識到產婦作出的是一個不符合生命常理、常規(guī)的決定，所以才去和家屬溝通。對此，我的觀點是：有些時候我們在處理問題時，不僅僅是患者個人的問題，還牽涉到與患者有密切關系的人,如近親屬等，所以常常叫作“患方”?；颊弑旧碓谏硖幖膊顟B(tài)時，不是一個我們平時所講的“完全正常狀態(tài)”的人，所以這時醫(yī)療機構才需要跟患者的近親屬溝通，因為這時配偶比患者在心理上應該更正常、理智，充分了解情況后作出了有利于患者的決定。醫(yī)療機構根據配偶的正確決定實施了剖宮產術，這是合法合理的，因此院方不應該承擔責任。

不管怎么說，知情同意權是個世界性難題，不僅僅在中國，在很多發(fā)達國家也同樣會碰到許多問題。國外有很多值得我們借鑒的做法。對我們而言，現在最關鍵的是應該由權威部門來制定相應的對策、準則，以后我們碰到類似問題知道怎么去做，這是十分迫切的問題。

總之，解決患者知情同意權和醫(yī)師的診療權之間的矛盾的根本方法，是醫(yī)患之間建立信任關系?；颊呦嘈旁\斷并積極配合治療；醫(yī)生增強信心，提高診療效率，提供優(yōu)質服務。由此，才能構建真正和諧的醫(yī)患關系！

沈曙銘（北京大學口腔醫(yī)學院院長助理）

我想從民法理論的緊急避險原則，去分析北京朝陽醫(yī)院與暨大一院孕婦手術簽字之爭議，讓醫(yī)院方能夠對該理論或原則有所了解，以使醫(yī)務工作者了解此類狀況下的相關法律責任。

首先，我想談一下此類情形下的孕產婦醫(yī)療救治行為適用民法理論之“緊急避險原則”。

《醫(yī)療事故處理條例》第三十三條第一款規(guī)定：“在緊急情況下為搶救垂?；颊呱扇【o急醫(yī)學措施造成不良后果的”，不屬于醫(yī)療事故。本條規(guī)定采用了民法理論中的緊急避險原則，是對緊急狀態(tài)下救治患者但發(fā)生了不良后果的緊急醫(yī)療行為，不應當承擔民事侵權責任的抗辯事由。《民法通則》第一百二十九條還規(guī)定：“因緊急避險造成損害的，由引起險情發(fā)生的人承擔民事責任。如果險情是由自然原因引起的，緊急避險人不承擔民事責任或者承擔適當的民事責任?！弊罡呷嗣穹ㄔ骸蛾P于貫徹執(zhí)行〈中華人民共和國民法通則〉若干問題的意見》第一百五十六條也規(guī)定：“因緊急避險造成他人損害的，如果險情是由自然原因引起的，行為人采取的措施又無不當，則行為人不承擔民事責任?！?/p>

緊急避險是指為了使公共利益、本人或他人的人身、財產或其他合法權益免受正在發(fā)生的危險，不得已而采取的損害他人一定利益的救險行為。緊急避險是為保全較大利益而損害較小利益的一種救險措施，是法律賦予公民的權利。行為人對因救險而造成的損害不承擔或承擔適當的民事責任。構成緊急避險必須具備三個條件：一是危險必須是正在發(fā)生的、客觀存在的，如不采取緊急措施則可能造成更大的損害；二是避險行為必須是在不得已的情況下實施的。所謂“不得已”，是指如不采取此種可能損害某種利益的避險行為則再無其他措施可以避險；三是避險措施不能超過必要的限度，即由避險行為造成的損害應當小于危險造成的損害，所要保全的利益應當大于損害的利益。

在醫(yī)療活動中，緊急避險在對緊急狀態(tài)下救治患者發(fā)生的醫(yī)療爭議而言，上述三個條件是醫(yī)療行為人的免責要件，但仍要注意四個方面的問題：一是患者確實病情緊急，存在生命危險，必須緊急救治；二是采取的緊急救治措施可能給患者造成其他損害，但此種救治措施是迫不得已、別無選擇的；三是如果患者的病情緊急狀態(tài)尚未發(fā)生或已經消除，或雖然還有危險，但此種危險不足以對患者的生命權、健康權造成更大損害，則緊急避險不構成抗辯事由；四是防止超限度避險。民法理論一般認為，人身價值大于財產價值，那么，就緊急救治的醫(yī)療行為而言，患者的生命權大于健康權。生命的救治應當永遠視為最必須和最首要的。在健康權中，患者的重要器官、組織的保全大于對一般器官、組織的保全。

依照《民法通則》第一百二十九條“因緊急避險采取措施不當或者超過必要的限度，造成不應有的損害的，緊急避險人應當承擔適當的民事責任”的有關規(guī)定，以緊急避險作為抗辯事由的，仍有可能承擔民事侵權責任及必要的賠償。通常情況下，民事法律規(guī)定了險情由人為原因引起的，則引起險情的發(fā)生人承擔賠償責任；險情由自然原因引起的，避險人不承擔賠償責任。但對于避險措施不當或實施超限度避險行為且造成不應有損害的，避險行為人要承擔適當的民事賠償責任。所謂“適當的民事賠償”，是指避險行為人因措施不當或超限度避險而對受害人擴大的損害部分實施賠償，而不是對避險行為所造成的全部損害承擔全部賠償責任。就醫(yī)療緊急救治而言，如果患者出現的病情緊急狀態(tài)是由于醫(yī)務人員診療措施不當所致的，則醫(yī)務人員作為引起險情的發(fā)生人應當承擔民事賠償責任；如果患者的病情緊急是由于自身的疾病自然轉歸或其他外力作用所致，醫(yī)務人員因施行緊急救治造成了患者其他損害時，實施救治的行為人則不承擔其他損害的民事賠償；但當救治中因措施不當擴大了患者已有的損害或引起了其他損害時，則醫(yī)療行為人要承擔適當的民事賠償。

搞清楚相關的民法法理，我們再反觀所要討論的北京、廣州這兩起孕產婦醫(yī)療救治過程中的法律程序及相關問題。

在北京與廣東兩位孕產婦因自然原因使其生命權受到嚴重危害的情形下，醫(yī)療機構若為其采取緊急救治醫(yī)療行為，應當屬于民法之“緊急避險”原則的范疇，特別是當醫(yī)療行為實施中沒有發(fā)生超限度損害的，也就是說，不是因醫(yī)療行為不當導致孕產婦或胎兒死亡或其他并發(fā)癥，則醫(yī)療機構無需承擔任何法律責任。但需要提請業(yè)界同仁關注的是，醫(yī)療機構在適用緊急避險原則救治病人時，應當特別注意醫(yī)療救治中的法律程序問題，即遵照我國2009年12月發(fā)布的《侵權責任法》第五十六條之規(guī)定，做好有關簽字制度的執(zhí)行、落實與完善工作；還需注意的是，孕產婦在其分娩過程中涉及了孕婦及胎兒兩條生命，醫(yī)務人員要同時關注兩個人的生命權，特別是胎兒的生命權遠遠大于其健康權。法律中生命權是醫(yī)療救治中首先應當被尊重的權利，因為生命是健康的基礎。因此，孕產婦分娩常常處于一種緊急且危險的狀態(tài)下，其產婦與胎兒的生命權均不可忽視。

田獻氫（中日友好醫(yī)院醫(yī)患關系辦公室處長）

“廣州產婦事件”所引發(fā)的法律層面問題，我認為涉及了醫(yī)方在緊急情況下有無對抗患者或其家屬同意權的強制醫(yī)療權問題。按照新出臺的《侵權責任法》第五十五條相關規(guī)定，需要實施手術時，醫(yī)務人員應當及時向患者說明醫(yī)療風險、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；廣州醫(yī)院的醫(yī)務人員沒有按照此條執(zhí)行，僅僅獲得了患者家屬的同意。如果產婦本人提出法律訴訟，醫(yī)院必將面對承擔相應民事責任的問題。有人提出緊急避險原則，但這一事件中，醫(yī)務人員的“避險”，只是考慮了產婦而沒有考慮胎兒，這又引發(fā)了另一個問題：我們是否應當考慮此時的胎兒的權益，或者說此時的胎兒是否具有相應的民事權利？這是法律界沒有解決的、仍存在爭議的問題。如果深入考慮，這些問題實際上是與醫(yī)務人員的道德責任緊密相關的。

朝陽醫(yī)院西院發(fā)生“李麗云事件”后，社會從道德角度對醫(yī)院、醫(yī)務人員進行了猛烈的抨擊。有網站進行過粗略統(tǒng)計，大多數調查參與者明確質疑醫(yī)院的做法；而“廣州產婦事件”發(fā)生后，對醫(yī)務人員的理解、支持比例則明顯高于“李麗云事件”中對醫(yī)務人員的比例。這反映了社會大眾對醫(yī)務人員行為的衡量，更多的是從倫理道德的角度出發(fā)，而不是法律；或者說首先考慮的是道德層面的問題，其次才是法律層面的問題。這就對廣大醫(yī)務人員、醫(yī)院管理者發(fā)出了一個警示，即在依法行醫(yī)、依法執(zhí)業(yè)的同時，不能忘記醫(yī)師的職業(yè)道德或道德責任。這種責任常常超出法律的框架，卻為廣大人民群眾所關注。