中耳手術(shù)
——鼓室成形術(shù)［耳顯微外科2007版(二十四)］

王正敏

1 聯(lián)合入路鼓室成形術(shù)

聯(lián)合入路鼓室成形術(shù)(combined approach tympanoplasty，CAT)的手術(shù)特點是保留外耳道后壁，清理乳突和中耳的膽脂瘤或其他病變(炎性組織或鼓室硬化灶)。

1.1 適應(yīng)證 主要對象為慢性膽脂瘤性中耳炎，慢性中耳乳突炎和鼓室硬化癥。但對于上鼓室外壁缺失或已被破壞的上鼓室內(nèi)陷性膽脂瘤或后天原發(fā)性膽脂瘤需同時完成上鼓室外壁重建。因術(shù)后乳突腔不向外耳道開放，這種手術(shù)方法又稱為乳突閉合型、高壁型或完壁型鼓室成形術(shù)。手術(shù)后可獲接近正常解剖和功能的中耳構(gòu)造和原形外耳道，是這一入路的主要優(yōu)點。

1.2 手術(shù)方法 聯(lián)合入路鼓室成形術(shù)實際上是由完壁型乳突切除術(shù)、上鼓室切除術(shù)和后鼓室開放術(shù)3種手術(shù)組合而成。

1.2.1 完壁型乳突切除術(shù) 耳后切口，切口最寬點距離耳后附著緣為15～20 mm。用刀片銳性分離皮下組織，前達耳后附著緣。作肌骨膜瓣，蒂居前側(cè)。瓣上下緣平行，上緣平顳線，下緣近乳突尖，后緣靠近皮膚切口。瓣基略寬，故整個肌瓣呈橫置梯形。作皮瓣和肌骨膜瓣時，有較多出血點，可用電凝止血，避免用絲線結(jié)扎，以防術(shù)后異物感染。用骨起子剝起肌骨膜瓣，向前分離達外耳道骨段開口。于瓣的內(nèi)側(cè)切開骨段外耳道皮膚后壁。將外耳道上、下、后壁皮膚自骨壁剝離，剝離深度應(yīng)達到鼓環(huán)(圖1)。用電鉆磨去外耳道骨壁的隆起部分，至鼓膜全貌能在鏡下窺清為止。尤其是外耳道底壁，隆起常很明顯，遮住鼓膜下部或鼓環(huán)下周，使下鼓室病灶不易清除，或不便內(nèi)植筋膜，故必須將其磨低。

圖1.用3把自持拉鉤暴露乳突

沿外耳道長軸剪開外耳道后壁皮膚，深至鼓環(huán)。剪開線居中，使皮膚等分成一雙可擺動似門的皮瓣(門形皮瓣)。在外耳道內(nèi)使用切割鉆頭磨除骨質(zhì)，容易將外耳道皮膚卷走，應(yīng)十分小心。金剛石鉆頭旋轉(zhuǎn)時，有磨而不卷的優(yōu)點，輕觸浮動的皮膚，不會造成損傷，也不會將皮膚卷走撕脫。金剛石鉆頭的這一優(yōu)點在磨除面神經(jīng)、腦膜、頸內(nèi)動脈和其他重要組織的表面骨質(zhì)時也十分顯著。

自鼓膜后上方用扁薄小剝離子將鼓環(huán)自鼓溝游離，探入鼓室。鼓環(huán)與鼓索神經(jīng)非常靠近，應(yīng)小心分開松解。松解鼓索神經(jīng)后，可顯露砧鐙關(guān)節(jié)。此關(guān)節(jié)和鼓索神經(jīng)常隱沒在炎性肉芽膽脂瘤之內(nèi)，需細心剝離才能安全找到。用微鉤使砧鐙關(guān)節(jié)脫位(圖2～3)，并將砧骨長腳向一旁輕輕推移。預(yù)作砧鐙關(guān)節(jié)脫位是十分重要的，目的是防止在觸動鼓膜或錘砧骨時，鐙骨運動過度或脫位。

用電鉆磨開乳突皮質(zhì)(圖4)。完成乳突天蓋及乙狀竇骨板“輪廓化”(或稱“骨骼化”)。圖中虛線示電鉆起磨線，由此擴大入路，向顱中窩底硬腦膜和顱后窩前乙狀竇兩個方向擴展。所謂“輪廓化”，是指天蓋下腦膜和乙狀竇僅有一薄層骨壁保護，沿途多余的骨質(zhì)(又稱懸骨)及乳突內(nèi)的氣房或板障骨皆應(yīng)磨除，如同骨上去“肉”，使覆有薄層骨壁的顱中、后窩腦膜和乙狀竇的形狀清晰顯現(xiàn)?！拜喞被颉肮趋阑眱稍~也可在磨除乳突骨質(zhì)氣房或板障等組織以顯示半規(guī)管、面神經(jīng)骨管、頸內(nèi)動脈或頸靜脈球的輪廓時使用，其意相同，已成為顳骨手術(shù)中常用詞。按輪廓化的要求，骨壁要磨薄到能隱約透露硬腦膜，可見腦膜上的血管紋及乳突交通的小血管。此時，局部色澤呈桃紅色。乙狀竇骨板甚薄時，為典型的藍紫色。開放竇腦膜間的交角，角間小氣房要徹底磨去。竇腦膜角多為銳角，循此向內(nèi)，必達鼓竇(圖5)。

耳內(nèi)切口的乳突入路窄小，使竇腦膜角難以暴露，手術(shù)腔懸骨過多，隱匿病灶去除不盡，導(dǎo)致長期感染。故若無特殊理由，不宜在乳突切除術(shù)使用耳內(nèi)切口。病變?nèi)橥浑m多為硬化型，但均含有大小不等的氣房，尤其是鼓竇、半規(guī)管及面神經(jīng)管周圍。氣房內(nèi)常含有巧克力色的膽固醇肉芽腫。出現(xiàn)這種組織，表明鼓竇入口或上鼓室有阻塞性病變，或上、中鼓室被完全隔開。小心清理膽脂瘤，用小剝離子或微鉤細細剝除半規(guī)管的鱗狀上皮。剝除時，要注意水平半規(guī)管上有無骨蝕引起的瘺管。有時管壁被膽脂瘤壓迫吸收，變得極薄，呈現(xiàn)藍色，稱為“藍線”或“藍斑”。剝除膽脂瘤的上皮母質(zhì)時，需十分謹慎，切勿穿破藍線或藍斑，開放骨迷路。如半規(guī)管骨壁已被病變侵蝕成瘺管，剝離上皮更要小心，千萬勿損傷管內(nèi)的膜性半規(guī)管。損傷膜性半規(guī)管會并發(fā)眩暈、耳鳴、感音神經(jīng)性聾等嚴重癥狀。瘺孔可先覆蓋一層壓得菲薄的結(jié)締組織(或軟骨膜、骨膜)，然后用磨下的骨粉敷蓋，但勿推入骨管內(nèi)部。滴以微量纖維蛋白黏合劑，可使骨粉結(jié)塊密封瘺口。較大的瘺口宜用雙層薄層骨膜、筋膜或軟骨膜，兩層之間夾以骨粉處理。

1.2.2 上鼓室切除術(shù) 沿已輪廓化的腦膜骨壁前行，在骨性外耳道上方的顴根處用電鉆擴大，磨薄外耳道的上壁，從乳突方向充分開放上鼓室。取出砧骨，在錘骨頸水平(鼓膜張肌附著點上方)切下錘骨體。確認面神經(jīng)鼓室段骨管后，將其上方的小氣房用微鉆頭一一磨凈，顯露鼓室天蓋和上半規(guī)管壺腹。在繼續(xù)清除膽脂瘤及鱗狀上皮時，注意面神經(jīng)骨管有無缺損。如骨管本身有先天缺損或已被吸收，上皮與神經(jīng)外膜必定直接相粘。此時，可用尖頭直角小鉤將上皮從神經(jīng)外膜表面完整剝?nèi)ァＨ舫霈F(xiàn)神經(jīng)外膜不完整，應(yīng)加覆一層菲薄結(jié)締組織(或筋膜、軟骨膜)，以資保護。要妥善保護匙狀突及鼓膜張肌肌腱，清理病灶時勿使中斷，使之與錘骨頸保持正常連接，以維持錘骨柄的正常位置。清除鼓膜張肌皺襞及上錘皺襞等隔膜，使上、中鼓室之間的通道(鼓峽)充分開放，以保證最佳的通氣引流。

1.2.3 后鼓室開放術(shù) 在砧骨短腳下方、外半規(guī)管前下側(cè)，相當(dāng)于鼓索神經(jīng)內(nèi)側(cè)作為后鼓室開放的起點。緊靠面神經(jīng)乳突段細細磨除骨質(zhì)，直至后鼓室被充分打開。這一步驟的關(guān)鍵在于先從乳突方向磨薄外耳道后壁，使外耳道后壁變成一層菲薄的蛋殼狀骨壁。這樣可使面神經(jīng)乳突段骨管相對偏后，后鼓室暴露就容易得多。經(jīng)過面神經(jīng)乳突段骨管與鼓索神經(jīng)之間的通道，可窺及面神經(jīng)隱窩內(nèi)的鐙骨或前庭窗龕等構(gòu)造(圖6～7)。利用與外耳道的交角，可從外耳道伸入小器械，細細清理病變，包括附著在鐙骨、面神經(jīng)鼓室段腹側(cè)和乳突段前內(nèi)側(cè)的鱗狀上皮、肉芽、鼓室硬化灶及水腫黏膜等(圖8～11)。

圖6.開放面隱窩，移去砧骨與砧骨窩，進入中后鼓室

圖11.清理鐙骨周圍膽脂瘤

至此，來自咽鼓管的空氣通過張肌肌腱前后通道進入上鼓室和乳突腔，同時可自鐙骨下方越后鼓室進入乳突腔。這樣可使乳突腔在術(shù)后始終含氣，此稱為乳突“再氣化”(圖12)。

圖12.咽鼓管到上鼓室和乳突的通氣路線(再氣化)

病灶清理完畢后，取自體或異體砧骨，磨成雙關(guān)節(jié)新“砧骨”連接錘骨柄與鐙骨頭(圖13)。

圖13.砧骨搭橋

在耳后切口上方用拉鉤提起皮膚及皮下組織，稍加分離即可滿意暴露大片顳筋膜，按鼓膜穿孔大小取適當(dāng)面積的筋膜。取下的筋膜放置在有機玻璃板上，用刀片清理多余組織。筋膜實際上只是一層致密的組織，與其深面的肌肉及淺面的脂肪極易分離。切勿將皮下結(jié)締組織誤作“淺層”筋膜。取下筋膜可用兩只紗球緊壓，擠出水分，其韌度已足夠滿足鋪置時的操作要求，沒有必要行烘干或浸脫水劑等其他處理。

將筋膜修整后，植入鼓膜殘邊內(nèi)側(cè)，其余部分置外耳道骨壁表面。上鼓室外側(cè)壁因膽脂瘤侵蝕常有骨質(zhì)缺失，可用薄層軟骨切成長方形，楔入筋膜與外耳道骨壁之間加以修復(fù)(注:軟骨可從耳后切口切取耳甲軟骨。切取時，應(yīng)小心從耳甲腔皮膚和軟骨膜下分離，切勿造成皮膚破損)。楔入深度以勿觸及鼓室內(nèi)壁為準(zhǔn)，否則會阻隔上、中鼓室通氣。如鼓室內(nèi)已留置硅膠鼓室模，可防止楔入軟骨的位置過深，保持上、中鼓室通道(圖14～15)。復(fù)回外耳道皮瓣，覆蓋筋膜和軟骨，用明膠海綿壓迫固定。滴以纖維蛋白黏合劑可增加穩(wěn)定性。耳道口填壓一小段四環(huán)素油膏紗條。

離耳后切口1 cm，作一小切口。由此切口導(dǎo)入一根內(nèi)徑2 mm、外徑4 mm的塑料管(聚氯乙烯)作引流乳突腔用。另用絲線繞住塑料管，與其旁皮膚縫合，可防止塑料管外脫。塑料管外露部分有0.5 cm已足夠。至乳突腔的一端稍加彎曲，可頂住轉(zhuǎn)向乳突腔貼在外耳道后壁的肌骨膜瓣。肌骨膜瓣提供外耳道骨壁的營養(yǎng)，有防止骨壁萎縮的作用。此管在術(shù)后2～3 d拔除。

耳后皮膚切口的縫合必須齊整，對緣良好，最好作褥式縫合，防止皮膚內(nèi)卷。

聯(lián)合入路鼓室成形術(shù)(CAT)只有在病灶有充分把握能徹底清理時使用。換言之，要保證達到所有內(nèi)侵鱗狀上皮全部去除的要求。如因病變較廣，從上、后鼓室和外耳道等入路不能完全去凈面神經(jīng)隱窩、下鼓室和咽鼓管口內(nèi)的病灶，則寧可放棄這一手術(shù)入路，即去除外耳道后壁。改用開放技術(shù)的鼓室成形術(shù)。

1.3 評注 CAT難度較大，技術(shù)熟練是保證手術(shù)成功的關(guān)鍵，標(biāo)本練習(xí)和手術(shù)觀摩是學(xué)習(xí)此一入路必不可少的內(nèi)容。CAT的手術(shù)效果和膽脂瘤殘余率在很大程度上取決于術(shù)者的技能。手術(shù)失敗的原因主要有以下幾點:

1)上鼓室開放不足，重新形成鱗狀上皮內(nèi)陷袋:為了保證上鼓室能經(jīng)鼓室與咽鼓管充分通氣引流，摘除錘骨頭是必不可少的。Fisch報道保留錘骨頭的后上內(nèi)陷袋形成概率是24%，而摘除的僅為7.8%。

2)上鼓室外壁缺失:對于膽脂瘤侵蝕失去的上鼓室外壁，光用筋膜或其他軟組織修復(fù)是不夠堅挺的，應(yīng)輔以薄層軟骨以提高硬度。這樣可抵抗在術(shù)后愈合過程中，因鼓室內(nèi)積血、填充明膠海綿或黏膜腫脹，使上鼓室通氣不足而產(chǎn)生的負壓吸力。上鼓室外壁在保留外耳道后壁的鼓室成形術(shù)中是非常重要的，應(yīng)嚴格遵循從乳突入路使上鼓室開放的原則，切勿從耳道內(nèi)不慎將上鼓室外壁任意去除。

3)后鼓室開放不足，使隱匿在鼓室竇或下鼓室的病灶遺留:預(yù)防這一點的關(guān)鍵是盡量將外耳道后壁磨薄(從乳突方向磨)以增加面神經(jīng)垂直段骨管與整個后壁(包括鼓溝)之間的寬度。面神經(jīng)骨管也要盡可能薄。作后鼓室開放前，應(yīng)先使砧鐙關(guān)節(jié)脫位或?qū)⒄韫侨∠?，以防鉆頭碰撞砧骨，震動鐙骨而造成內(nèi)耳損傷。在聯(lián)合入路鼓室成形術(shù)中，作砧骨搭橋幾乎是常規(guī)，無論是選自體砧骨還是異體砧骨。

4)咽鼓管通氣功能不良:咽鼓管通氣不良會使完壁鼓室和乳突腔經(jīng)常處于負壓狀態(tài)，并發(fā)鼓室乳突積液和鼓室不張。有時，甚至?xí)构哪?nèi)陷，進入上鼓室和(或)后鼓室，形成袋狀鱗狀上皮凹陷，繼發(fā)膽脂瘤形成。

(未完待續(xù))