嬰幼兒發(fā)育性髖關(guān)節(jié)異常825例超聲篩查分析

沈 潔，廖鴻飛，唐 靜，陳 松

（重慶市婦幼保健院B超室 400013）

嬰幼兒發(fā)育性髖關(guān)節(jié)異常825例超聲篩查分析

沈 潔，廖鴻飛，唐 靜，陳 松

（重慶市婦幼保健院B超室 400013）

目的 探討髖關(guān)節(jié)超聲診斷在嬰幼兒發(fā)育性髖關(guān)節(jié)異常（DDH）篩查和隨訪中的應(yīng)用。方法 對(duì)6個(gè)月內(nèi)825例（1 650個(gè)髖關(guān)節(jié)）嬰幼兒行超聲波檢查，對(duì)髖關(guān)節(jié)異?；純哼M(jìn)行分類(lèi)統(tǒng)計(jì)，并調(diào)查分析DDH的發(fā)病影響因素，對(duì)需要跟蹤觀察或治療的病例進(jìn)行超聲隨訪。結(jié)果 825例嬰幼兒中髖關(guān)節(jié)異常陽(yáng)性者195例，占23.7%，其中DDH患兒58例，占7.0%。其余病例為髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。性別、側(cè)別、妊娠胎位、襁褓方式等均是DDH的影響因素。116例超聲隨訪病例中，87例于首次復(fù)查時(shí)恢復(fù)正常，其中78例屬髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)定患兒，其余29例中有19例于第2次復(fù)查時(shí)明顯好轉(zhuǎn)。結(jié)論 超聲檢查能對(duì)嬰幼兒髖關(guān)節(jié)發(fā)育情況及治療效果進(jìn)行客觀評(píng)估，可作為嬰幼兒DDH早期篩查和隨訪的主要手段。

超聲檢查；發(fā)育性髖關(guān)節(jié)異常；篩查

發(fā)育性髖關(guān)節(jié)異常（developmental dysplasia of the hip，DDH）是兒童常見(jiàn)的骨骼肌肉系統(tǒng)疾病，也是成年人退化性髖關(guān)節(jié)炎的主要原因。對(duì)其進(jìn)行早期診斷及治療可以明顯降低晚期手術(shù)率及髖部功能障礙發(fā)生率。超聲作為一種可視、可重復(fù)、無(wú)放射性損傷的檢查技術(shù)，已成為早期診斷DDH的首選方法，本文采用Graf方法髖關(guān)節(jié)超聲檢查技術(shù)對(duì)近2年本院825例嬰幼兒進(jìn)行檢查，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年9月至2010年12月，對(duì)本院825例臀紋不對(duì)稱(chēng)，Ortolani試驗(yàn)、Barlow試驗(yàn)陽(yáng)性及存在DDH高危因素（如臀位妊娠、羊水過(guò)少或家族中有DDH病史等）的825例患兒進(jìn)行Graf法超聲波檢查。其中男382例（46.3%），女443例（53.7%）；年齡均在6個(gè)月內(nèi)。在所有被檢者中，有臨床體征者719例。

1.2 儀器與方法 采用GE730實(shí)時(shí)超聲診斷儀，線陣探頭，頻率5.0MHz或7.5MHz，檢查前記錄受檢患兒的性別、月齡、出生前宮內(nèi)情況、出生后襁褓方式及家族史等基本情況。使受檢嬰兒側(cè)臥于檢查床，檢查醫(yī)師將檢查髖稍?xún)?nèi)旋，使其保持自然屈曲狀態(tài)，探頭平行于軀體縱軸，沿股骨大粗隆前后平行移動(dòng)并適當(dāng)轉(zhuǎn)動(dòng)探頭，獲得并凍結(jié)最佳受檢髖關(guān)節(jié)冠狀面圖像，見(jiàn)圖1。標(biāo)準(zhǔn)圖像上應(yīng)包含平直的近端髂骨、髖臼窩內(nèi)髂骨下緣點(diǎn)和盂唇3個(gè)標(biāo)志點(diǎn)。觀察并記錄切面中骨性髖臼、骨性髖臼外側(cè)緣以及軟骨性髖臼的形態(tài)。然后用超聲診斷儀自帶測(cè)量軟件標(biāo)記基線、骨頂線及軟骨頂線；測(cè)量α角和β角。標(biāo)記方法：以平直的髂骨為基線，髂骨下緣點(diǎn)與骨性髖臼窩的切線為骨頂線，盂唇中心與骨緣轉(zhuǎn)折點(diǎn)的連線為軟骨頂線；基線與骨頂線相交成α角，基線與軟骨頂線相交為β角。測(cè)量股骨頭直徑（D）和被髖臼覆蓋部分的內(nèi)徑（d），并依據(jù)公式股骨頭覆蓋率（MR）：MD＝（d/D）×100%。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 本院以Graf分型［1］為基礎(chǔ)，根據(jù)近年來(lái)國(guó)內(nèi)、外使用情況制定評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)，見(jiàn)表1。本研究中將除正常髖關(guān)節(jié)之外的其余4類(lèi)均視為異常髖關(guān)節(jié)；將髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良、髖關(guān)節(jié)半脫位及髖關(guān)節(jié)脫位診斷為DDH。對(duì)于DDH病例，給予相應(yīng)治療后超聲跟蹤隨訪。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

本組受檢患兒825例，共計(jì)髖關(guān)節(jié)1 650個(gè)。其中正常髖關(guān)節(jié)1 352個(gè)，占81.9%（1 352/1 650）；異常髖關(guān)節(jié)298個(gè)，占18.1%（298/1 650）?？稍\斷為DDH 者有75髖，占4.5%（75/1 650）。異常髖關(guān)節(jié)中左髖175例，占21.2%（175/825）；右髖123例，占14.9%（123/825）。按不同側(cè)別髖關(guān)節(jié)異常分類(lèi)結(jié)果見(jiàn)表2。

雙側(cè)髖關(guān)節(jié)均無(wú)異常的患兒共630例，占76.3%（630/825）；至少有一側(cè)異常的嬰兒195例，占23.7%（195/825）。DDH患兒58例，占7.0%（58/825）。受檢患兒中男382例，異常髖關(guān)節(jié)者64例，占16.7%（64/382）；女443例，異常髖關(guān)節(jié)者131例，占29.5%（131/443），二者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝18.5，P＜0.05）。見(jiàn)表3。本組受檢的825例患兒中，有異常體征者719例，檢出異常髖關(guān)節(jié)者184例，占25.6%（184/719），無(wú)異常體征者106例，其中檢出異常髖關(guān)節(jié)11例，占10.3%（11/106）。

圖1 髖關(guān)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)切面及各徑線標(biāo)記方法

表1 超聲波髖關(guān)節(jié)檢查結(jié)果分類(lèi)

在所有發(fā)育性髖關(guān)節(jié)異常病例中，診斷為DDH者共58例，75個(gè)髖關(guān)節(jié)。其中有1例髖關(guān)節(jié)半脫位和1例髖關(guān)節(jié)脫位的患兒有家族史。其余病例中母親在妊娠時(shí)合并有胎位異常者9例，羊水過(guò)少者6例，生后采用錯(cuò)誤的襁褓方式者（包括較長(zhǎng)時(shí)間捆綁雙下肢，經(jīng)常性背負(fù)嬰兒或使用寬尿布等）19例。在195例異常髖關(guān)節(jié)病例中，116例接受超聲隨訪；未接受隨訪病例中多數(shù)因復(fù)查時(shí)年齡超過(guò)6個(gè)月而接受X線檢查，少部分失訪。在所有隨訪病例中，有87例在首次復(fù)查時(shí)提示髖關(guān)節(jié)已達(dá)正常標(biāo)準(zhǔn)，其中在首診中診斷為髖關(guān)節(jié)發(fā)育不穩(wěn)定者有78例，占89.6%（78/87）；其余29例病情未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)，視其具體情況繼續(xù)治療，有19例于第2次復(fù)查時(shí)有明顯好轉(zhuǎn)。

表2 不同側(cè)別的髖關(guān)節(jié)異常分類(lèi)結(jié)果（n）

表3 不同性別的髖關(guān)節(jié)異常分類(lèi)結(jié)果（n）

3 討 論

6個(gè)月內(nèi)的嬰幼兒，由于其股骨頭以及髖臼邊緣的骨骺尚未骨化，傳統(tǒng)的X線檢查僅能提供很少的診斷價(jià)值，即使X線表現(xiàn)正常，也很難排除髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的存在，加之X線存在電離輻射，家長(zhǎng)也很難同意對(duì)嬰幼兒實(shí)施此項(xiàng)檢查。與之相比，超聲波能很好地顯示軟骨及軟組織結(jié)構(gòu)，對(duì)于從輕微的髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良到髖關(guān)節(jié)脫位的一系列病癥具有極高的靈敏性和準(zhǔn)確性，而且超聲波具有無(wú)創(chuàng)傷、無(wú)電離輻射、可在短期內(nèi)反復(fù)應(yīng)用等優(yōu)點(diǎn)，因此已成為早期診斷髖關(guān)節(jié)異常的首選方法。但在中國(guó)這項(xiàng)技術(shù)的開(kāi)展還不普及，髖關(guān)節(jié)臨床檢查還一直充當(dāng)著主要角色，但篩查結(jié)果顯示，僅依靠臨床異常髖關(guān)節(jié)檢查診斷髖關(guān)節(jié)異常存在一定比例的假陽(yáng)性率，且對(duì)于異常髖關(guān)節(jié)的分類(lèi)缺乏客觀評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，因此對(duì)于臨床提示異常髖關(guān)節(jié)的病例結(jié)合超聲篩查是提高診斷準(zhǔn)確率、指導(dǎo)治療的有效手段。

DDH的發(fā)病率目前報(bào)道不一，從3.75‰到109‰不等，推其原因可能與種族、地區(qū)、檢查手段、診斷標(biāo)準(zhǔn)、受檢年齡不同有關(guān)，受檢兒童年齡越小，DDH陽(yáng)性率越高。此外，是否將髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)定也列入DDH的診斷也是影響發(fā)病率的重要因素。本文對(duì)DDH患兒以及包括髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)定在內(nèi)的所有異常髖關(guān)節(jié)病例分別作了統(tǒng)計(jì)，其發(fā)病率分別為7.0%和23.7%。

DDH的病因及影響因素復(fù)雜，目前無(wú)一定論?？傮w上與先天性遺傳因素及后天機(jī)械因素有關(guān)。先天遺傳因素在DDH易患性中起了重要作用［3］，本組1例髖關(guān)節(jié)半脫位及1例髖關(guān)節(jié)脫位患兒亦有家族發(fā)病史。此外，統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示女?huà)牖疾÷矢哂谀袐?，可能與女?huà)朐趯m內(nèi)對(duì)母體的松弛肽更敏感，使關(guān)節(jié)韌帶更松弛有關(guān)［4］。而左側(cè)髖關(guān)節(jié)較右側(cè)多發(fā)可能與胎兒在宮內(nèi)左枕前位時(shí)，其左髖向后依靠于母體的脊柱，限制了髖關(guān)節(jié)外展有關(guān)［5］。嬰幼兒期髖關(guān)節(jié)處于相對(duì)不穩(wěn)定或松弛狀態(tài)［6］，其正常發(fā)育依賴(lài)于股骨頭與髖臼窩良好的同心對(duì)位關(guān)系及相互的生物力學(xué)刺激。若后天的某些機(jī)械因素導(dǎo)致了二者同心對(duì)位關(guān)系的破壞，也將促成DDH的發(fā)生，如臀位生產(chǎn)、剖宮產(chǎn)，羊水過(guò)少、錯(cuò)誤的襁褓方式等。臀位生產(chǎn)或剖宮產(chǎn)時(shí)，對(duì)下肢的機(jī)械牽拉，或者為刺激新生兒呼吸，提其雙足，頭朝下拍背的搶救方式可導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)過(guò)伸，不利于其穩(wěn)定。若對(duì)嬰幼兒長(zhǎng)期施行伸直內(nèi)收位，雙下肢捆綁的方式襁褓，也可使股骨頭與髖臼移位而處于相互無(wú)應(yīng)力狀態(tài)，最終導(dǎo)致DDH的發(fā)生。本組DDH患兒中存在后天機(jī)械刺激因素的亦占有相當(dāng)多的比例，可見(jiàn)外界因素不可忽視。

Graf靜態(tài)檢查法各項(xiàng)測(cè)量指標(biāo)中，以髖臼骨頂線夾角α角最具有診斷價(jià)值，α角度越大說(shuō)明髖臼的骨性部分發(fā)育越好，是判斷髖關(guān)節(jié)髖臼發(fā)育的主要指標(biāo)；軟骨頂線夾角β角反映了股骨頭在髖臼中的深淺位置，角度越小，說(shuō)明髖臼對(duì)股骨頭的覆蓋越好。本組病例中α角介于55°～60°即髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的病例占總受檢人數(shù)的16.6%，Rosenberg等［7］認(rèn)為髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)定是DDH的早期癥狀，若幼兒時(shí)不加以干預(yù)，可發(fā)展成為髖關(guān)節(jié)的退行性變或關(guān)節(jié)脫位，對(duì)于這部分病例，本院一般采取保守方法，囑其回家作分髖運(yùn)動(dòng)，改變錯(cuò)誤的襁褓方式等，并在1月左右復(fù)查超聲或X線，在隨訪到的病例中多數(shù)恢復(fù)正常，因此對(duì)于這部分患兒應(yīng)以隨訪觀察為主，避免過(guò)度治療。對(duì)于年齡小于6個(gè)月經(jīng)一段時(shí)間的隨訪觀察仍無(wú)法自愈的以及其他DDH患兒，目前運(yùn)用較多的是Pavilik吊帶治療，并結(jié)合超聲隨訪，以便及時(shí)調(diào)整和停止治療。

綜上所述，超聲能有效評(píng)估嬰、幼兒髖關(guān)節(jié)發(fā)育情況，指導(dǎo)臨床治療并監(jiān)測(cè)治療過(guò)程，但也存在一定的局限性，超聲圖像的準(zhǔn)確性很大程度上依賴(lài)于操作者的解剖知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)，不同檢查者的檢查結(jié)果可能存在顯著差異，即使同一檢查者重復(fù)檢查也可能存在差異，因此提高檢查者操作水平，對(duì)于提高疾病的診斷率和治愈率至關(guān)重要。

［1］ Graf R.New possibilities of the diagnosis of congenital hip joint dislocation by ultrasonography［J］.J Pediatr Orthop，1983，3（3）：354－359.

［2］ 陳博昌，沈曉明，吳守義.發(fā)育性髖關(guān)節(jié)異常的超聲波檢查［J］.臨床小兒外科雜志，2003，3（7）：196－200.

［3］ 姜俊，麻宏偉，戴曉梅，等.先天性髖關(guān)節(jié)脫位的遺傳流行病學(xué)研究［J］.中國(guó)醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2006，35（5）：514－517.

［4］ Treiber M，Tomazic T，Tekatic－Golob A，et al.Ultrasound screening for developmental dyspasia of the hip in the newborn：apopulation－based study in the Maribor region，1977－2005［J］.Wien Klin Wochenschr，2008，120（1/2）：31－36.

［5］ Wirth T，Stratmann L，Hinrichs F.Evolution of late presenting developmental dysplasia of the hip and associated surgical procedures after 14years of neonatal ultrasound screening［J］.J Bone Joint Surg，2004，86（4）：585－589.

［6］ Sahin F，Akturk A，Beyazova U，et al.Screening for deve－lopmental dysplasia of the hip：results of a 7－year followup study［J］.Pediatr Int，2004，46（2）：162－166.

［7］ Rosenberg N，Blialik V，Norman D，et al.The importance of combined clinical and sonographic examination of insta－bility of the neonatal hip［J］.Int Orthop，1998，22（3）：185－188.

10.3969/j.issn.1671－8348.2011.32.035

B

1671－8348（2011）32－3300－03

2011－03－07

2011－05－18）