肋骨骨折的法醫(yī)學(xué)評析

孫會艷，李 強，安 平，陳 佳

（赤峰學(xué)院，內(nèi)蒙古 赤峰 024000）

肋骨骨折的法醫(yī)學(xué)評析

孫會艷，李 強，安 平，陳 佳

（赤峰學(xué)院，內(nèi)蒙古 赤峰 024000）

目的：探討肋骨骨折的多種檢查方法、各種方法的特點及法醫(yī)學(xué)鑒定中肋骨骨折案件中需注意的問題.方法：回顧性統(tǒng)計2009年-2011年某市級司法鑒定機構(gòu)對肋骨骨折的損傷進行傷殘評定的38例案例，均為傷后4天內(nèi)取后前位攝胸片及多層螺旋CT（Multislice spiral CT）MSCT攝片，并于鑒定之日攝取后前位胸片加患側(cè)后前斜位胸片.結(jié)果：傷后4天內(nèi)的多層螺旋CT（MSCT）、鑒定之日攝取后前位胸片加患側(cè)后前斜位的胸片與診斷結(jié)果肋骨骨折數(shù)目完全一致，而傷后4天內(nèi)取后前位攝的胸片顯示肋骨骨折數(shù)目存在21.1％漏診率，與診斷結(jié)果的相關(guān)性略差.結(jié)論：因肋骨解剖學(xué)的特性，其檢查方法多樣，肋骨骨折綜合多種檢查方法可以提高準確度，司法鑒定及臨床診斷中，目前MSCT檢查是肋骨骨折相對最便捷、準確、客觀的檢查.

肋骨骨折；檢查；MSCT；法醫(yī)學(xué)；鑒定

胸部損傷是常見的外傷，而肋骨骨折在胸部損傷中最為常見.進行法醫(yī)傷情及傷殘等級鑒定，肋骨骨折的數(shù)量又是一項重要指標.本文對某市級司法鑒定中心2009年-2011年受理的肋骨骨折38例進行傷殘鑒定的案例進行回顧性研究.

1 資料與方法

1.1 案例來源

某市級司法鑒定機構(gòu)2009年-2011年涉及肋骨骨折進行傷殘鑒定的案例38例，各例鑒定均明確外傷與骨折之間存在直接因果關(guān)系；全部案例均在傷后4天內(nèi)取后前位攝胸片及多層螺旋CT（Multislice spiral CT）MSCT攝片，并于鑒定之日攝取后前位胸片+患側(cè)后前斜位（加用濾線器）胸片（使病變區(qū)貼近膠片）.

1.2 數(shù)據(jù)整理及分析

將收集的案例均由兩名主任醫(yī)師影像專家共同閱片得出肋骨骨折具體數(shù)目的最終診斷結(jié)果，按照一般情況、鑒定結(jié)果等方面應(yīng)用SPSS17.0軟件進行相關(guān)性等統(tǒng)計學(xué)分析.

2 結(jié)果

2.1 一般情況

收集38例肋骨骨折案例中，男性22例（57.9％），女性 16例（42.1％），男女比為 1.375：1；最小年齡10歲，最大年齡72歲.鑒定時間為外傷后4.3±0.88月.

2.2 傷后4天內(nèi)取后前位攝的胸片（X1）、多層螺旋CT（MSCT）、鑒定之日攝取后前位胸片+患側(cè)后前斜位的胸片（X2）與最終診斷結(jié)果的相關(guān)性Pearson分析見表1.

表1 傷后4天內(nèi)取后前位攝的胸片（X1）、多層螺旋CT（MSCT）、鑒定之日攝取后前位胸片+患側(cè)后前斜位的胸片（X2）與最終診斷結(jié)果的Pearson分析結(jié)果

傷后4天內(nèi)MSCT的與鑒定之日攝取后前位胸片+患側(cè)后前斜位的胸片結(jié)果（X2），顯示肋骨骨折數(shù)目與診斷結(jié)果均一致，存在完全相關(guān).傷后4天內(nèi)取后前位攝的胸片顯示肋骨骨折數(shù)目存在21.1％漏診率，相關(guān)性略差.

2.3 鑒定結(jié)果

傷殘等級：8級傷殘及以上0例，9級傷殘9例（23.7％），10級傷殘21例（55.3％），未構(gòu)成傷殘8例（21.0％）.

3 討論

人體有12對肋骨，左右對稱，后端與胸椎相關(guān)節(jié)，前端僅第1-7肋借軟骨與胸骨相連接，稱為真肋，第1-3對肋骨短，受鎖骨、肩胛骨和肌肉保護，不易骨折；第8-12肋稱為假肋，其中第8-10肋借肋軟骨與上一肋的軟骨相連，形成肋弓，彈性大，故亦不易骨折；第11、12肋前端游離，又稱浮肋，其較少發(fā)生骨折，而第4-7對肋骨較長、兩端固定，是骨折多發(fā)部位[1].肋骨在人體解剖學(xué)上分為肋頭、肋頸、肋體3部分，X線解剖學(xué)將其分為后肋、前肋，后肋較平，由內(nèi)方斜向外下，前肋不如后肋致密，但較寬，由外上方斜向內(nèi)下方.由于肺與肋骨具有良好的密度差別，所以X 線平片是診斷肋骨骨折的常規(guī)和首選檢查方法.多數(shù)肋骨骨折易確診，但骨折發(fā)生在肋弓部及后肋（第8-12肋），胸部結(jié)構(gòu)重疊較多，又因肋骨成半環(huán)狀，攝片時大部分肋骨不能貼近膠片，患者因疼痛不能配合標準投照體位，影響了肋骨骨折部位的顯示.由于肋弓偽影、脊柱、心臟、縱隔及上腹部臟器組織的影響，且X線平片密度分辨率低，往往也難以發(fā)現(xiàn)或誤診骨折，有時雖確定有骨折，但骨折數(shù)量不能確定.無移位的細微骨折、不全骨折往往顯示不明顯，亦容易疏漏.另外，也有由于多發(fā)傷、合并傷多，肋骨骨折常常被作為次要損傷而忽視.故本組案例中存在傷后4天內(nèi)取后前位攝的胸片與診斷結(jié)果相關(guān)性略差.一般傷后2周左右骨痂開始形成或者出現(xiàn)骨膜反應(yīng)時骨折線能夠比較清晰地顯現(xiàn)，本文中，鑒定之日為外傷后4.3±0.88月，攝取后前位胸片+患側(cè)后前斜位的胸片結(jié)果與診斷結(jié)果存在完全相關(guān).

本組案例大多為各類意外事故，且多是外傷后較長時間后進行鑒定，故未進行肋骨直接骨折與間接骨折的分類統(tǒng)計.司法鑒定實踐中對肋骨骨折的鑒定案例，應(yīng)注意區(qū)分肋骨骨折是否為病理性、陳舊性及發(fā)育變異等因素.病理性骨折多為癌癥骨轉(zhuǎn)移所致，陳舊性骨折切勿誤診為新鮮骨折[2].肋骨間接暴力骨折中一類以旋轉(zhuǎn)力矩為主引起骨折線平行于肋骨長軸，骨折處向周邊隆突，這種骨折稱為旋轉(zhuǎn)型骨折[3].對急性旋轉(zhuǎn)型骨折，X線平片上觀察到骨折處向周邊隆起，切勿誤診為陳舊骨折.注意臨床癥狀、體征與X線檢查的結(jié)合，如有氣胸、胸腔積液、液氣胸、肺挫裂傷、皮下縱隔積氣等，應(yīng)考慮到是否存在肋骨骨折，及肋骨骨折的數(shù)目.還須注意對影像材料的同一認定.每個人的組織結(jié)構(gòu)及骨質(zhì)構(gòu)成均有其特殊性，還有少部分人群存在肋骨變異，如頸肋、叉狀肋、肋骨發(fā)育不全、肋骨裂隙形成、不明原因的骨不連、肋骨溝等[4].

吳朝坤[5]等學(xué)者提出，透視點片X線檢查診斷肋骨骨折的臨床準確率較高、可靠、快速，對新鮮肋骨骨折斷端可以看到隨呼吸運動的上下移動，特別對轉(zhuǎn)折處骨折確診率高，但通常受諸多條件限制，進行此項檢查的患者較少.超聲檢查對肋骨骨折有一定診斷價值，能發(fā)現(xiàn)不全骨折和無錯位的肋骨骨折，但由于肺部氣體的影響，皮膚不能存在創(chuàng)口、出血，檢查時間耗費較長等情況存在而受到一定的限制.本組案例中傷后4天內(nèi)的多層螺旋CT（MSCT）與診斷結(jié)果顯示肋骨骨折數(shù)目完全一致，存在完全相關(guān).多層螺旋CT（MSCT）更高的Z軸分辨率及各相同性的特點配合薄層掃描技術(shù)可更好的顯示骨質(zhì)的細微變化[6].多層螺旋CT可行快速連續(xù)掃描和容積性數(shù)據(jù)采集，結(jié)合后處理重建功能可顯示肋骨全貌、走形，對肋軟骨骨折進行診斷.MSCT既可確定骨折的發(fā)生，也能通過骨痂形態(tài)和愈合情況，進行新鮮與陳舊性的骨折鑒別.以上方法結(jié)合實際情況綜合應(yīng)用，將能更好的完成對肋骨骨折的司法鑒定，利于社會公正的發(fā)展.本研究尚有不足之處，收集案例數(shù)目較少，對于肋骨骨折的鑒定案例相關(guān)檢查方法等尚需進一步研究.

〔1〕梁力建，林建華，廖斌.鄧振華.外科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2007：218-220.

〔2〕王新平，崔建華，陸建.法醫(yī)學(xué)鑒定中肋骨骨折40 例誤診分析[J].南通醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2000,20（4）：430-431.

〔3〕徐雷鳴，謝興夫.CT在肋骨骨折認定中的價值及骨折的力學(xué)分析[J].法醫(yī)學(xué)雜志,2005,21（2）:84-85,89.

〔4〕祝家鎮(zhèn)，競花蘭，歐桂生.法醫(yī)病理學(xué)[M].吉林：科學(xué)技術(shù)出版社，2006:124.

〔5〕吳朝坤，李文杰，吳艷麗.透視點片在肋骨骨折法醫(yī)學(xué)中的應(yīng)用[J].法醫(yī)學(xué)雜志，2001,17（3）：175.

〔6〕陳祥民，王子軒，徐海濱，等.骨折鑒定中MSCT及圖像后處理的診斷與應(yīng)用[J].法醫(yī)學(xué)雜志,2005,21（4）:262-264.

DF795.4

A

1673-260X（2011）11-0109-02