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    淺談弱視(上)

    2011-10-20 02:54:50賈達(dá)周
    中國(guó)眼鏡科技雜志 2011年5期
    關(guān)鍵詞:單眼參差器質(zhì)性

    文 賈達(dá)周

    淺談弱視(上)

    文 賈達(dá)周

    1 定義

    國(guó)內(nèi)外關(guān)于弱視的定義很多。我國(guó)在1985年中華眼科學(xué)會(huì)全國(guó)兒童弱視斜視防治學(xué)組工作會(huì)議上通過了弱視的定義,并在1996年將其修訂為:凡眼部無(wú)明顯器質(zhì)性病變、以功能性因素為主所引起的遠(yuǎn)視力小于0.9且不能矯正者為弱視。

    近年來(lái)(2007年以前),國(guó)內(nèi)學(xué)者建議將弱視定義修正為:弱視是視覺系統(tǒng)發(fā)育過程中,受到某些因素的干擾、剝奪與抑制,未能得到適宜的視覺刺激形成的發(fā)育障礙,包括形覺、色覺、光覺及空間立體覺??煞譃樾斡X性弱視、色覺性弱視、立體性弱視。

    2010年7月第二版《眼科學(xué)》中關(guān)于弱視的定義如下:弱視是視覺發(fā)育期內(nèi)由于異常視覺經(jīng)驗(yàn)(單眼斜視、屈光參差、高度屈光不正、以及形覺剝奪)引起的單眼或雙眼最佳矯正視力下降,眼部檢查無(wú)器質(zhì)性病變。弱視主要是中心視力缺陷,周邊視力可以正常。弱視眼的最佳矯正視力減退經(jīng)適當(dāng)?shù)闹委熓强赡娴摹?/p>

    2 發(fā)病機(jī)理

    2.1 中樞學(xué)說

    Von Noorden(1973、1984)等用猴作實(shí)驗(yàn),從組織學(xué)上證實(shí)了由于視覺的剝奪而引起外側(cè)膝狀體細(xì)胞層變薄及萎縮,并發(fā)現(xiàn)視覺剝奪性弱視與斜視性弱視所引起的視皮層與外側(cè)膝狀體的組織學(xué)改變是一致的。他還認(rèn)為人與猴的弱視發(fā)生機(jī)制相同。弱視的發(fā)生必須是在出生后12周的敏感期內(nèi)、當(dāng)視覺輸入減弱或異常時(shí)。還有些學(xué)者臨床用VEP及ERG檢查亦證實(shí)了以上的觀點(diǎn)。

    Nawratyki、Ilse于1966年分別對(duì)弱視患兒用ERG進(jìn)行檢查,結(jié)果發(fā)現(xiàn)弱視眼與非弱視眼ERG的振幅無(wú)明顯差異,從另一角度證實(shí)了弱視的發(fā)生是在視皮層而不是在視網(wǎng)膜。

    2.2 外周學(xué)說

    動(dòng)物的視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞分為3種。

    ①X細(xì)胞,屬中樞系統(tǒng),具有高空間分辨能力,與中心視力關(guān)系密切。

    ②Y細(xì)胞,屬快速系統(tǒng),具有較好的視覺時(shí)間分辨率,與周邊視網(wǎng)膜有關(guān),司空間物體的定位產(chǎn)生視運(yùn)動(dòng),投射到外側(cè)膝狀體。

    ③W細(xì)胞,屬慢速追隨系統(tǒng),投射到上丘。Ikeda(1978)報(bào)導(dǎo),弱視眼支配的X與Y細(xì)胞的空間決定能力均降低,尤以感受野位于中央?yún)^(qū)X細(xì)胞的反映低于正常。弱視的發(fā)生系由斜視或屈光參差致使視網(wǎng)膜成像模糊,影響了X細(xì)胞功能的發(fā)育所致。

    3 分類

    3.1 斜視性弱視

    斜視性弱視為單眼性弱視,雙眼交替性斜視不形成斜視性弱視。由于眼位偏斜后引起異常的雙眼相互作用,斜視眼的黃斑中心窩接受的不同物像(混淆視)受到抑制,導(dǎo)致斜視眼最佳矯正視力下降。

    3.2 屈光參差性弱視

    屈光參差性弱視為單眼性弱視。兩眼之間存在屈光參差(正球鏡相差≥1.50D,柱鏡相差≥1.00D)時(shí),屈光度高的一眼可以形成弱視。屈光參差性弱視由兩眼異常相互作用和形覺剝奪兩個(gè)因素引起。中低度數(shù)的近視性屈光參差一般不形成弱視,差別>-6.00D、屈光度較高的眼有形成弱視的危險(xiǎn)。

    3.3 屈光不正性弱視

    屈光不正性弱視為雙眼性弱視,多發(fā)生于未戴過屈光矯正眼鏡的高度屈光不正患者。主要見于高度遠(yuǎn)視或散光,常為雙側(cè)性,兩眼最佳矯正視力相等或相近。一般認(rèn)為遠(yuǎn)視≥5.00DS、散光≥2.00DC、近視≥10.00DS,會(huì)增加產(chǎn)生弱視的危險(xiǎn)性。其中,由雙眼高度散光引起的弱視又稱子午線性弱視。屈光不正性弱視配戴合適的眼鏡后視力可自行逐步恢復(fù),通過適當(dāng)?shù)挠?xùn)練可縮短治療療程。

    3.4 形覺剝奪性弱視

    在視覺關(guān)鍵期內(nèi)由于屈光間質(zhì)混濁(角膜白斑或白內(nèi)障)、完全性上瞼下垂造成單眼視力下降,造成形覺剝奪更易形成弱視。形覺剝奪性弱視一般為單眼性弱視。引起形覺剝奪性弱視的原因,既有單眼形覺剝奪因素,又有雙眼異常相互作用的因素。

    3.5 其他

    先天性弱視:發(fā)生在嬰兒出生時(shí),多因器質(zhì)性病變?nèi)缧律鷥阂暰W(wǎng)膜出血等或其他疾病如眼球震顫或色盲等引起。預(yù)后因發(fā)現(xiàn)的早晚與誘因的不同而差別較大。

    中毒性弱視:因有毒物質(zhì)對(duì)眼睛或視路的損害造成的視覺發(fā)育障礙,形成弱視。

    營(yíng)養(yǎng)性弱視:因營(yíng)養(yǎng)不良或營(yíng)養(yǎng)過剩等原因造成的視覺發(fā)育障礙。

    癔病性弱視:多由于明顯的心理因素,有的繼發(fā)于心理因素應(yīng)激之后,通過有效的心理治療能夠得到改善。

    不同類型的弱視,其發(fā)病過程不同。但發(fā)育性弱視在本質(zhì)上有相同的發(fā)病機(jī)制,即由于形覺剝奪(光線不充分、使黃斑成像模糊)、異常雙眼相互作用(雙眼接受的視覺輸入不協(xié)調(diào)或不和諧)或二者兼而有之所致。

    4 臨床表現(xiàn)

    4.1 視力不良

    最佳矯正視力低于正常,經(jīng)治療可以恢復(fù)或部分恢復(fù)。Von Noorden和Burian發(fā)現(xiàn)將中性密度濾過片放在正常眼前可使視力減退3~4行,但在斜視性弱視眼前(遮蓋主眼)放同樣密度的濾過片,視力不受影響或僅輕微減退。在器質(zhì)性弱視(中心性視網(wǎng)膜疾患及青光眼等)眼前放同樣密度的濾過片,則視力高度減退。因此,他們認(rèn)為用中性密度濾過片檢查可以鑒別可逆性弱視與器質(zhì)性病變所致的視力減退。中性密度濾光片檢查僅能鑒別斜視性與器質(zhì)性弱視,不能鑒別屈光參差與器質(zhì)性弱視。

    4.2 擁擠現(xiàn)象

    擁擠現(xiàn)象又稱分開困難,其體征是患者對(duì)單個(gè)字體的識(shí)別能力比對(duì)同樣大小但排列成行的字體的識(shí)別能力要高得多。應(yīng)該注意,約有1/3的發(fā)育性弱視在發(fā)病初期并沒有出現(xiàn)擁擠現(xiàn)象,但在后續(xù)治療期間才會(huì)出現(xiàn)。

    4.3 旁中心注視

    部分程度較重的弱視由于視力下降顯著導(dǎo)致中心窩失去注視能力,形成旁中心注視。

    4.4 視覺誘發(fā)電位

    PVEP(圖形視覺誘發(fā)電位)振幅明顯降低,潛伏期延長(zhǎng)。PVEP主要評(píng)估來(lái)自黃斑中心凹的視神經(jīng)纖維的功能,適用于屈光間質(zhì)透明、能屈光矯正和合作的被檢者。

    (未完待續(xù))

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