基于細辛現(xiàn)代臨床應用的規(guī)律研究

周禎祥，黃保希，黃必勝

長期以來，細辛的臨床應用不斷取得新進展。但大量的研究資料主要散在于個案病例報道和一般的臨床觀察之中，臨床報道的多，理論探討的少，純個性或經(jīng)驗性的內(nèi)容多，帶共性或規(guī)律性的內(nèi)容少。有鑒于此，本研究試圖通過回顧性研究揭示中藥細辛現(xiàn)代臨床應用的一般規(guī)律，并結合現(xiàn)代研究成果予以科學的闡釋，為臨床安全、有效、合理地使用細辛提供支撐、指導和參考。

1 材料與方法

1.1 資料來源

以細辛為檢索詞，以細辛的臨床報道為載體，以CNKI為調研對象，以1998年～2008年為時段，對細辛現(xiàn)代臨床應用文獻資料進行逐篇檢索。

1.2 文獻選擇標準

1.2.1 納入標準

⑴方藥組成中必須含細辛；

⑵處方的藥物組成、功效、主治、用法、用量明確；

⑶臨床觀察病例在10例以上；

⑷藥味組成在1～20味之間。

1.2.2 排除標準

⑴方藥組成中無細辛；

⑵處方的藥物組成、功效、主治、用法、用量不完備；

⑶臨床觀察病例在10例以下或個案病例報道；

⑷藥味組成超過20味者。

根據(jù)以上“納入標準”和“排除標準”，選取其中258篇細辛現(xiàn)代臨床應用的文獻資料作為本研究的基本數(shù)據(jù)。

1.3 分析方法

按照納入標準和排除標準，對數(shù)據(jù)庫中的臨床資料進行全面梳理，以方名、藥物組成、用法、療效標準、臨床療效、主治、出處等作為字段名用Excel建立數(shù)據(jù)庫，綜合集成現(xiàn)有的成果，采用聚類分析的方法，利用計算機技術進行統(tǒng)計處理。

2 結果與分析

2.1 臨床應用

2.1.1 適應病證 本組資料顯示，細辛臨床應用廣泛，涉及臨床各科50余種病證。如：內(nèi)科：急性上呼吸道感染、支氣管哮喘、肺炎、急性氣管-支氣管炎、慢性阻塞性肺疾病、顳動脈炎、十二指腸潰瘍、潰瘍性結腸炎、心律失常、肺源性心臟病、病毒性心肌炎、冠心病、心血管神經(jīng)癥、雷諾病、類風濕性關節(jié)炎、骨性關節(jié)炎、糖尿病等。神經(jīng)內(nèi)科：偏頭痛、坐骨神經(jīng)痛、三叉神經(jīng)痛、特發(fā)性面神經(jīng)麻痹、腦血管痙攣、重癥肌無力等。外科：脈管炎、凍瘡、慢性膽囊炎、急性闌尾炎、肱骨外上髁炎、肩周炎、頸椎病、腰椎間盤突出癥、骨關節(jié)炎等。

皮膚科：尖銳濕疣、帶狀皰疹、銀屑病、甲周疣、跖疣、寒冷性蕁麻疹、掌跖角化病等。耳鼻喉科：急性扁桃體炎、變應性鼻炎、慢性鼻炎、慢性鼻竇炎、萎縮性鼻炎、慢性單純性鼻炎等?？谇豢疲貉劳?、口腔潰瘍、慢性唇炎、顳下頜關節(jié)功能紊亂病等。婦產(chǎn)科：痛經(jīng)、不孕癥等。男科：陽痿、陰囊攣縮等。中醫(yī)科：少陰發(fā)熱、頭痛、痹證等。

為便于統(tǒng)計分析，本研究按照七版《中醫(yī)內(nèi)科學》相關內(nèi)容將血管性頭痛、緊張性頭痛、三叉神經(jīng)痛等均歸為中醫(yī)頭痛范疇，將風濕性關節(jié)炎、類風濕性關節(jié)炎、強直性脊椎炎、增生性骨關節(jié)炎等歸為中醫(yī)痹證范疇。在諸多病證中，細辛以治療頭痛（47篇）、痹證（40篇）、心律失常（40篇）、鼻炎（21篇）四種病證者居多，占57.36%（148/258）。2.1.2 臨床療效 本組共258篇文獻，療效見圖1。

圖1顯示，細辛的臨床療效最低者為66.63%，最高者為全部有效。其中，療效＞80%的文獻有251篇，占97.28%。

2.1.3 不良反應 本組資料中，報道有不良反應的文獻僅2篇，占0.78%。涉及各類病例17449例，僅17例有不良反應報道，占0.97‰。其中，2例出現(xiàn)輕微的口舌發(fā)麻[1]，15例略有胃腸不適[2]，且停藥后不良反應消失，未出現(xiàn)致死致殘病例。

2.2 劑量

本組資料中，除16篇文獻記載劑量適量外，其余242篇文獻均有明確的劑量記載。其中，1.5 g 2篇，2 g 5篇，3 g 78篇，4 g 10篇，5 g 34篇，6 g 44篇，8 g 3篇，9 g 10篇，10 g 33篇，12 g 1篇，15 g 8篇，16 g 1篇，20 g 3篇，25 g 1篇，30 g 4篇，50 g 3篇，100 g和1000 g各1篇。結果見圖2。

從圖2可見，細辛用量≤3g者85篇，占35.12%；＞3g者157篇，占64.88%。其中，＞3g～≤10g者134篇，占55.37%；10g以上者23篇，占9.50%。

2.3 用法

2.3.1 劑型 本組資料共涉及9種劑型，見圖3。

圖3顯示，9種劑型中，湯劑220方，占85.27%；糊劑17方，占6.59%；膏劑9方，占3.49%；丸劑、酊劑各3方，分別占1.16%；散劑、茶劑各2方，分別占0.78%；油劑，膠囊劑各1方，分別占0.39%。

2.3.2 給藥方法 本組258篇文獻中，有一方既用于口服，又用于霧化吸入[3]，見圖4。

圖4顯示，5種服用方法中，口服213篇，占82.24%；皮膚給藥40篇，占15.44%；霧化吸入4篇，占1.54%；滴鼻、含漱各1篇，分別占0.39%。

2.4 配伍

本組資料中，有3篇文獻報道[4～6]為細辛單行，其余255文獻報道皆為復方使用，占98.84%。除細辛外，共涉及藥物237味，累計用藥2068頻次，平均用藥8.73頻次。在與細辛相配伍的藥物中，用藥頻次前30味藥物由高到底依次為：甘草（116次），麻黃（102次），川芎（88次），附子（82次），當歸（80次），桂枝（67次），白芍（60次），黃芪（57次），白芷（52次），丹參（46次），防風（44次），紅花（32次），牛膝（29次），五味子（28次），羌活（27次），半夏（26次），荊芥（25次），桃仁、人參、地龍、蜈蚣（各24次），黨參、全蝎（各23次），柴胡、赤芍（各22次），茯苓（21次），生地、薄荷、干姜（各20次），占總用藥頻數(shù)的59.38%。

3 討論與思考

細辛臨床資料的保存和流傳主要是以中醫(yī)藥或中西醫(yī)結合期刊雜志為載體得以實現(xiàn)的。大量的臨床資料凝聚了廣大醫(yī)務工作者的心血和汗水，是他們長期從事臨床醫(yī)療工作的經(jīng)驗積累和智慧結晶。這些零星的、散在的用藥經(jīng)驗和臨床效果從不同的角度、不同的層面反映了細辛現(xiàn)代臨床應用的水平和趨勢，蘊涵著細辛現(xiàn)代臨床應用的規(guī)律，應該努力挖掘，不斷加以整理和提升。

3.1 安全有效是細辛現(xiàn)代臨床應用的主要特征

安全、有效是構成藥物的兩大基本要素。其中，安全是前提，有效是保證。在確保用藥安全的前提下最大限度地提高臨床療效，是廣大醫(yī)患者的共同期盼。本組資料顯示，細辛是常用中藥，年均有23.5篇（258/11）臨床報道的資料公之于世，且有逐年上升的趨勢。細辛臨床應用廣泛，涉及臨床各科疾病50余種，各類病例17449例，臨床療效最低者為66.63%，最高者為全部有效。258篇文獻中，療效在80%以上的文獻有251篇，占97.28%。

長期以來，人們并不懷疑細辛的療效，但對其用藥安全問題一直為世人所關注。早在宋?陳承《本草別說》中就有“多則氣悶塞不通者死”，“近年關中或用此毒人”的記載，提示細辛使用不當，尤其是過量使用可能產(chǎn)生嚴重的毒副作用，甚則危及性命。因此，民間廣為流傳著“細辛不過錢，過錢命相連”之說。這一直成為廣大中醫(yī)藥工作者心目中揮之不去的陰影，以致臨床醫(yī)者在使用細辛時多持謹慎態(tài)度，在一定程度上影響了細辛臨床療效的發(fā)揮。本研究表明，在258篇文獻中，報道有不良反應者2篇，占0.78%；在17449例病例中，報道有不良反應者17例，占0.97‰。其中，2例出現(xiàn)輕微的口舌發(fā)麻，15例略有胃腸不適，且停藥后不良反應消失，未出現(xiàn)致死致殘病例。

本研究顯示，應用廣泛，療效卓著，不良反應少且輕微，是細辛現(xiàn)代臨床應用的顯著特征。

3.2 四種病癥是細辛現(xiàn)代臨床應用的主要適應病證

本組資料中，細辛所治療病癥涉及到臨床各科50余種。其中，細辛治療各類頭痛的文獻47篇，占18.22%；治療痹證的文獻40篇，占15.50%；治療慢性心律失常的文獻40篇，占15.50%；治療鼻炎的文獻21篇，占8.14%。頭痛、痹證、心律失常、鼻炎四種病癥是細辛現(xiàn)代臨床應用的主要適應病證，占全部文獻的57.36%。

3.3 大劑量使用是細辛現(xiàn)代臨床應用的主要趨勢

《醫(yī)林改錯》云：“藥味要緊，分量更要緊”。劑量是決定藥物安全性和有效性的重要指標?！吨袊幍洹罚?005年版）明確規(guī)定，細辛劑量為“1～3g”。所謂大劑量，系指超過《中國藥典》上限(3g)的劑量。

《中國藥典》是國家藥品標準的法典，是藥品生產(chǎn)、供應、檢驗和使用的依據(jù)。從臨床實際應用來看，《中國藥典》法定的細辛用藥劑量并不為臨床所遵循，大劑量、超法典使用者比比皆是。如張氏等[259]調查了《方劑學》、《中國藥典》的成方，并隨機抽取了某大型中醫(yī)院2002年9月8947張門診中藥湯劑處方。結果顯示：古、近代多數(shù)處方中細辛的用量是現(xiàn)行《中國藥典》上限用量的6倍～14倍，臨床湯劑處方中細辛用量超過《中國藥典》規(guī)定劑量的占52.5%。趙氏等[7]對新疆醫(yī)科大學附屬中醫(yī)醫(yī)院8個內(nèi)科科室中藥內(nèi)服湯劑10134張?zhí)幏竭M行分析，結果：細辛的超量處方占40%以上，劑量集中在3～12g，最大量為30g。中國中醫(yī)科學院中藥研究所[8～11]對2004年1月至2005年6月全國18個省市21家醫(yī)院臨床處方進行了調查分析。結果：細辛在內(nèi)科和外科中的用量與《中國藥典》法定劑量相比，不符合率＞50%；在婦科和兒科中的用量不符合率也＞10%。本組資料中，除16篇記載“適量”外，其余文獻均有明確的用量記載。細辛用量≤3g者85篇，占35.12%；＞3g者157篇，占64.88%。其中，＞3g～≤10g者134篇，占55.37%；10g以上者23篇，占9.50%。大劑量是細辛現(xiàn)代臨床應用的主要趨勢，3～10g是細辛現(xiàn)代臨床應用的常用劑量。

3.4 湯劑是細辛現(xiàn)代臨床應用的主要劑型

湯者，蕩也。日?丹波元堅云：“湯之為物，煮取精液，藥之性味，混然融出，氣勢完壯，其力最峻，表里上下，無所不達，卒病痼疾，無所不適，是故補、瀉、溫、涼，有毒、無毒，皆以湯為便，所以用湯最多也”（《藥治通義》）。唐?孫思邈云：“凡古方治疾，全用湯法，百十之中未有一用散者。……卒病賊邪，須湯以蕩滌”（《千金要方》）。明?李時珍云：“凡服湯藥，雖品物專精，修治如法，而煎藥者魯莽造次，水火不良，火候失度，則藥亦無功”（《本草綱目》）。湯劑具有吸收快，奏效速，隨證增損的優(yōu)勢，是臨床應用最早、最廣泛的一種劑型。

周氏[12]報道，細辛在《傷寒雜病論》中凡見16方，主要涉及湯劑、丸劑和散劑三種劑型。其中，湯劑13方，丸劑2方，散劑1方。湯劑使用頻率最高，占81.25%；丸劑和散劑用之較少，僅占18.75%。本組資料共258方，涉及9種劑型，其中湯劑220方，占85.27%；其余八種劑型共38方，占14.73%。以上數(shù)據(jù)顯示，無論古今湯劑均是細辛臨床最常用的劑型，使用頻率均在80%以上，居群劑之冠。

3.5 配伍是細辛現(xiàn)代臨床應用的主要形式

配伍，即按照一定的原則將兩種或兩種以上的藥物配合在一起使用。《醫(yī)學源流論》云：“一藥有一藥之性情功效，某藥能治某病，古方中用之以治某病，此顯而易見者。然一藥不止一方用之，他方用之亦效，何也？蓋藥之功用，非止一端，在此方則取其此長，在彼方則取其彼長。真知曲中病情，而得其力”，說明配伍對中藥的功效和臨床運用具有直接的調控作用。本組資料中，細辛單味運用者僅3篇文獻，占1.16%；配伍應用者255篇文獻，占98.84%?？梢?，配伍是細辛現(xiàn)代臨床應用的主要形式。其中，細辛與甘草配伍使用達116頻次，居群藥隊之首。二者同用是細辛減毒最常用的配伍藥對之一。細辛與麻黃配伍使用102頻次，細辛與附子配伍使用82頻次。細辛與麻黃、附子組合，是助陽解表，治陽虛外感的常用藥對。細辛與川芎配伍使用88頻次。細辛與川芎組合，是治療外感風邪頭痛的常用藥對。細辛與當歸配伍使用80頻次。細辛與桂枝配伍使用67頻次。細辛與當歸、桂枝組合，是治血虛寒凝經(jīng)脈諸證的常用藥對。細辛與羌活配伍使用27頻次。細辛與防風配伍使用44頻次。細辛與羌活、防風組合，是治風寒夾濕感冒的常用藥對。

本課題從文獻的角度對細辛的現(xiàn)代臨床應用進行了回顧性研究，初步揭示了細辛現(xiàn)代臨床運用的一般規(guī)律，可為臨床醫(yī)者正確使用細辛提供參考和借鑒，為新版《中國藥典》的修訂提供依據(jù)。

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