李曉明,朱 密
(1.長(zhǎng)沙市公安局刑偵支隊(duì),湖南長(zhǎng)沙410004;2.湖南警察學(xué)院,湖南長(zhǎng)沙410138)
急性鉈中毒法醫(yī)學(xué)損傷程度鑒定一例
李曉明1,朱 密2
(1.長(zhǎng)沙市公安局刑偵支隊(duì),湖南長(zhǎng)沙410004;2.湖南警察學(xué)院,湖南長(zhǎng)沙410138)
鉈 中毒 損傷程度
簡(jiǎn)要案情 2010年01月20日,某市公安分局刑偵支隊(duì)接到受害人王某報(bào)案稱:2009年12月20日與其前女友張某一起喝茶后出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等癥狀,遂至當(dāng)?shù)厝嗣襻t(yī)院對(duì)癥治療,消化道癥狀減輕;2010年01月19日,感覺(jué)四肢乏力、疼痛,并出現(xiàn)脫發(fā)等癥狀,再次到當(dāng)?shù)厝嗣襻t(yī)院就診,經(jīng)醫(yī)院確診為急性鉈中毒;同年02月19日,好轉(zhuǎn)出院,繼續(xù)口服藥物治療及功能鍛煉。要求對(duì)其損傷程度進(jìn)行鑒定。
醫(yī)院資料某市人民醫(yī)院病歷資料摘錄:2010.01.19-2010.02.19,2010.05.30
主訴:1月前與人飲茶后,出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉。至本院對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)。1天前感覺(jué)四肢乏力伴疼痛,并出現(xiàn)脫發(fā)現(xiàn)象,來(lái)院就診。
查尿鉈為1483.1μg/L,以“急性鉈中毒”收入院。
既往史:體健。
查 體 :T36.5℃ P80 次/分 R20 次/分 BP120/80mmHg。
發(fā)育正常,營(yíng)養(yǎng)良好,查體合作。皮膚粘膜蒼白,全身淋巴結(jié)無(wú)腫大。頭顱無(wú)畸形,球、瞼結(jié)膜無(wú)水腫、充血。雙瞳孔等大等圓,對(duì)光反射存在??诖綗o(wú)紫紺,口腔粘膜無(wú)潰瘍。甲狀腺無(wú)腫大。胸廓對(duì)稱,雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱,雙側(cè)語(yǔ)顫對(duì)稱,雙側(cè)呼吸音清,未聞及干濕口羅音。心前區(qū)無(wú)隆起,心界正常,心率80次/分,心律齊,心音有力,未聞及心包摩擦音及心臟雜音。腹部平坦,壓痛(±),無(wú)反跳痛,肝脾未觸及,移動(dòng)性濁音(±),腸鳴音亢進(jìn)。脊柱生理彎曲存在,無(wú)紅腫、壓痛。雙下肢無(wú)水腫。脊柱四肢各關(guān)節(jié)活動(dòng)正常。肛門生殖器正常。
??茩z查:神志清楚,語(yǔ)言表達(dá)流暢。頭部毛發(fā)稀疏。步態(tài)不穩(wěn),肌力IV-V級(jí),肌張力減弱,無(wú)肌肉震顫,肱二頭肌反射正常,膝腱反射正常,跟腱反射正常,病理反射未引出。
心電圖檢查正常。
治療經(jīng)過(guò):
入院后給予血液灌流4次,以降低體內(nèi)鉈濃度,并給予維生素B族、腺苷谷胺及補(bǔ)鉀治療。檢測(cè)灌流前后血鉈濃度變化(見(jiàn)表2)。2010年02月18日進(jìn)行血生化及尿常規(guī)復(fù)查(見(jiàn)表1),查腦電圖:正常范圍。肌電圖:雙側(cè)脛神經(jīng)潛伏期延長(zhǎng),波幅略降低。2010年02月19日出院,繼續(xù)口服藥物治療及功能鍛煉。
出院時(shí)情況:患者偶感頭暈,雙膝關(guān)節(jié)脹痛。查體:神志清楚,頭部有新生毛發(fā)生出。雙肺呼吸音清,未聞及干濕口羅音。心率:86次/分,律齊。腹軟,無(wú)壓痛、反跳痛,肝脾肋下未及,移動(dòng)性濁音(-)。雙下肢肌力IV+級(jí),肌張力正常,腱反射減弱,病理征未引出。
出院診斷:急性鉈中毒。
表1 王某住某市人民醫(yī)院實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果列表
表2 王某住某市人民醫(yī)院4次血液灌流前后血鉈濃度數(shù)值
法醫(yī)學(xué)查體 被鑒定人王某自行緩慢步行入室,神志清楚,查體合作,自訴手足麻木,雙下肢有時(shí)感覺(jué)乏力。對(duì)其進(jìn)行法醫(yī)學(xué)查體時(shí)發(fā)現(xiàn):其頭發(fā)無(wú)缺損,肌力V-級(jí),肌張力正常,腱反射略減弱,病理征未引出。
鉈中毒案例比較少見(jiàn),有急性中毒和慢性中毒之分,急性鉈中毒一般都是經(jīng)口直接攝入,目前仍沒(méi)有固定特效藥物治療,中毒嚴(yán)重的,必須進(jìn)行血液灌流,以降低體內(nèi)的鉈濃度,如果不能及時(shí)確診,鉈中毒患者的預(yù)后非常不樂(lè)觀,絕大部分患者會(huì)最終導(dǎo)致死亡。因此,對(duì)于急性鉈中毒患者,迅速確診尤為重要。而在對(duì)急性鉈中毒患者進(jìn)行法醫(yī)學(xué)損傷程度鑒定時(shí),首先也是要明確被鑒定人急性鉈中毒能否確診。
本案中,王某2010年01月19日入院時(shí)存在頭部毛發(fā)稀疏(出院時(shí)頭部有新生毛發(fā)生出)、步態(tài)不穩(wěn)、肌力IV-V級(jí)、肌張力減弱等癥狀,遂查王某尿鉈濃度,為1483.1μg/L(正常成人尿鉈濃度小于5μg/L),即診斷被鑒定人為急性鉈中毒,后檢驗(yàn)其血鉈濃度為181.9μg/L,進(jìn)一步確診。經(jīng)對(duì)王某法醫(yī)學(xué)查體,被鑒定人存在頭部毛發(fā)稀疏、步態(tài)不穩(wěn)、肌力IV-V級(jí)、肌張力減弱等癥狀,結(jié)合其就診醫(yī)院相關(guān)病歷資料,王某住院時(shí)癥狀符合急性鉈中毒癥狀特征,其目前癥狀符合急性鉈中毒治療轉(zhuǎn)歸后遺留癥狀,所以被鑒定人王某急性鉈中毒診斷能夠確立。
金屬鉈在人體內(nèi)有很強(qiáng)的蓄積性毒性,有潛伏期,會(huì)持續(xù)不斷的釋放毒素而損害人體器官和系統(tǒng),其癥狀主要是消化道癥狀、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、脫發(fā)、指甲出現(xiàn)米氏線等,其消化道癥狀一般在急性中毒后一天內(nèi)出現(xiàn),神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、脫發(fā)、米氏線出現(xiàn)的較晚,但一般也會(huì)在中毒后3周內(nèi)出現(xiàn)[1]。在進(jìn)行法醫(yī)學(xué)損傷程度鑒定時(shí),必須考慮被鑒定人主訴的案情經(jīng)過(guò)是否符合急性鉈中毒的中毒過(guò)程及治療轉(zhuǎn)歸過(guò)程。
本案中,王某2009年12月20日與他人一起喝茶后出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等癥狀,至醫(yī)院對(duì)癥治療,消化道癥狀減輕,2010年01月19日因出現(xiàn)四肢乏力并疼痛、脫發(fā)等癥狀又入醫(yī)院住院治療并于同年02月19日好轉(zhuǎn)出院,這些基本事實(shí)都是確立的。王某2009年12月20日與他人一起喝茶后出現(xiàn)消化道癥狀,2010年01月19日出現(xiàn)周圍神經(jīng)癥狀及脫發(fā)等,期間間隔一個(gè)月左右,因此,王某2009年12月20日同他人飲茶與其2010年01月19日急性鉈中毒發(fā)作之間有必然因果關(guān)系的可能性不能排除。
基于以上中毒特征和機(jī)理,金屬鉈對(duì)急性鉈中毒患者機(jī)體造成的損害亦分三個(gè)階段,第一階段是中毒后幾日內(nèi)對(duì)其消化系統(tǒng)造成的損害,第二階段是中毒后幾周內(nèi)對(duì)其神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)造成的損害,第三階段是治療轉(zhuǎn)歸后患者體內(nèi)蓄積的鉈元素長(zhǎng)時(shí)間對(duì)機(jī)體造成的持續(xù)性損害。因此,其損傷程度的鑒定也須結(jié)合上述三方面的損傷后果綜合評(píng)定為宜。
本案中,王某中毒后至就診時(shí)出現(xiàn)肝功能受損、脫發(fā)、周圍神經(jīng)損傷等癥狀,但從其血生化檢查結(jié)果和神經(jīng)肌電檢查結(jié)果來(lái)看,其肝功能受損和周圍神經(jīng)損傷都比較輕,且經(jīng)過(guò)一個(gè)月的住院治療和幾個(gè)月的康復(fù)治療,王某肝功能基本恢復(fù),頭發(fā)重新生出,僅遺留輕度周圍神經(jīng)損傷癥狀,其體內(nèi)蓄積的鉈元素濃度也在逐步降低,所以綜合考慮,被鑒定人此次急性鉈中毒無(wú)論是受傷當(dāng)時(shí)還是治療后,后果都不是很嚴(yán)重,結(jié)合重傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)的鑒定精神,其損傷程度不在重傷范圍。
王某既往體健,入院時(shí)實(shí)驗(yàn)室血生化檢查結(jié)果顯示,其血鉈、尿鉈濃度明顯增高,白球倒置,膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、白蛋白濃度均略低于正常最低值,谷丙轉(zhuǎn)氨酶略高于正常最高值,結(jié)合其住院期間神經(jīng)肌電檢查結(jié)果,可以確定其符合此次急性鉈中毒致輕度肝功能受損及周圍神經(jīng)輕度損傷表現(xiàn);王某經(jīng)醫(yī)院四次血液灌流,血鉈濃度逐步降低,出院時(shí)血鉈濃度降至53.8,出院后繼續(xù)康復(fù)治療,同年05月30日復(fù)查血鉈濃度為41.2,肝功能各項(xiàng)指標(biāo)均恢復(fù)至正常范圍,可以確定其傷情發(fā)展過(guò)程符合急性鉈中毒治療轉(zhuǎn)歸過(guò)程。王某傷情目前基本穩(wěn)定,預(yù)后較好,肝功能基本恢復(fù)正常,但王某目前仍存在手足麻木、雙下肢有時(shí)感覺(jué)無(wú)力等主訴癥狀,肌張力正常但肌力V-級(jí),腱反射略減弱,故仍需遵醫(yī)囑繼續(xù)康復(fù)治療。
綜上,筆者認(rèn)為,被鑒定人王某急性鉈中毒致肝功能輕度受損、周圍神經(jīng)輕度受損損傷程度依照兩部?jī)稍骸度梭w重傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)》第二條、第八十五條之精神及《人體輕傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)(試行)》第三條、第五十二條、第三十五條之規(guī)定,評(píng)定為輕傷為宜。
[1]黃光照.法醫(yī)毒理學(xué).第3版[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2004.72-73.
Key words:thallium;poisoning;injury degree
(責(zé)任編輯:葉劍波)
A Case of Forensic Medical Identification of Injury Degree in Acute Thallium Poisoning
LI Xiao-min,ZHU Mi
(1.Changsha Public Security Bureau,Changsha,410004,Hunan;2.Hunan Police Academy,Changsha,410138,Hunan)
D919
A
2095-1140(2011)01-0102-03
2011-01-18
李曉明(1979- ),男,山東濰坊人,長(zhǎng)沙市公安局刑偵支隊(duì)法醫(yī)師,從事法醫(yī)病理、法醫(yī)臨床檢驗(yàn)鑒定工作;朱密(1982- ),女,湖南警察學(xué)院刑事科學(xué)技術(shù)系教師,主要從事法醫(yī)學(xué)研究。