重癥急性胰腺炎59例治療體會(huì)

鄒天雷，趙永茂，楊建飛

（大理學(xué)院附屬醫(yī)院，云南大理 671000）

重癥急性胰腺炎59例治療體會(huì)

鄒天雷，趙永茂，楊建飛

（大理學(xué)院附屬醫(yī)院，云南大理 671000）

目的：探討血液凈化、腹腔灌洗引流術(shù)加早期呼吸機(jī)支持治療重癥急性胰腺炎合并多器官功能衰竭的效果。方法：對(duì)59例重癥急性胰腺炎合并多器官功能衰竭，尤其合并腹腔間隔室綜合征患者在常規(guī)治療基礎(chǔ)上行床旁血液凈化、腹腔灌洗引流術(shù)加早期呼吸機(jī)支持治療等，監(jiān)測(cè)治療前后生命體征及血生化指標(biāo)。結(jié)果：59例患者中45例存活，存活率76.27%；45例患者在治療過程中血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)穩(wěn)定，平均動(dòng)脈壓、心率和氧合指數(shù)均有所改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療前后血淀粉酶、脂肪酶、血乳酸、C-反應(yīng)蛋白、血尿素氮（BUN）、血肌酐（Scr）和急性生理及慢性健康狀況評(píng)分Ⅱ（APACHEⅡ）較治療前明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：血液凈化、腹腔灌洗引流術(shù)加早期呼吸機(jī)支持，對(duì)維護(hù)重癥急性胰腺炎合并多器官功能衰竭具有重要意義。

重癥胰腺炎；血液凈化；腹腔灌洗引流術(shù)；呼吸機(jī)支持

重癥急性胰腺炎（serious acute pancreatitis，SAP）可以引發(fā)非感染性的全身炎癥反應(yīng)綜合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS），炎癥遞質(zhì)在SAP的發(fā)展中具有重要作用，炎癥細(xì)胞被過度激活并釋放大量細(xì)胞因子，激活補(bǔ)體系統(tǒng)，產(chǎn)生細(xì)胞因子級(jí)聯(lián)反應(yīng)，致毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞通透性增加，繼而導(dǎo)致多器官功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）〔1〕。腹腔間隔室綜合征（abdominal compartment syndrome，ACS）是指腹內(nèi)壓升高且難以控制而引起的多臟器功能衰竭綜合征〔2〕，ACS時(shí)持續(xù)的腹內(nèi)壓超過20 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。我院采用床旁血液凈化、腹腔灌洗引流術(shù)加早期呼吸機(jī)支持治療重癥急性胰腺炎合并MODS、尤其ACS患者，獲得較好的臨床效果。

1 資料

1.1 一般資料 2007年6月至2010年6月在我院治療的59例重癥急性胰腺炎患者，其中男性35例、女性24例，年齡（39.7±16.4）歲。所有患者均符合SAP診斷標(biāo)準(zhǔn)〔3〕，胰腺CT等級(jí)評(píng)分，具備SAP的臨床表現(xiàn)和生物化學(xué)改變，APACHEⅡ評(píng)分＞8分〔4〕，均伴有不同程度的腹腔高壓（IAH），腹部膨隆，呼吸衰竭，腎衰竭，胃腸道出血＞500mL/24 h，低血壓休克等ACS臨床特征。

1.2 研究方法

1.2.1 常規(guī)治療 禁食、胃腸減壓、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、抑制胰酶分泌，靜滴烏司他汀，腸外營(yíng)養(yǎng)或盡早腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，控制感染、控制血糖，抗氧自由基，糾正水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂及對(duì)癥支持治療。

1.2.2 持續(xù)血液凈化、早期機(jī)械通氣治療 采用百特AQUARIUS型CRRT機(jī)，珠海建帆生物科技有限公司HA330型灌流器，費(fèi)森尤斯醫(yī)藥用品（上海）有限公司AV600S型濾器。采用血液灌流（HP）聯(lián)合血液透析（HD）/血液透析濾過（HDF）治療。根據(jù)血?dú)夥治黾把瘷z查結(jié)果，調(diào)整置換液中電解質(zhì)和碳酸氫鈉用量，高鉀者用無鉀透析，血流量160~200 mL/min，超濾量1 500~4 000 mL/d，24 h內(nèi)持續(xù)12 h治療，連續(xù)治療5~14 d。伴有急性低氧、難于糾正的低氧血癥或呼吸困難者及時(shí)氣管插管或氣管切開，早期給予機(jī)械通氣呼吸機(jī)支持，模式為（A/C）+呼氣末正壓（PEEP）或同步間歇指令通氣（SIMV）+壓力支持通氣（PSV）+PEEP，潮氣量（VT）5~8 mL/kg，PEEP為5~15 cmH2O，平臺(tái)壓≤35 cmH2O。

1.2.3 SAP并發(fā)ACS的治療 動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)腹腔壓力（IAP），使用胃腸促動(dòng)力藥，生大黃水胃管內(nèi)注入及灌腸，給高滲晶體和膠體補(bǔ)液、利尿等治療，若腹脹及腹膜炎癥狀加重，B超及CT發(fā)現(xiàn)腹腔積液增多、并經(jīng)腹腔穿刺證實(shí)有血性或渾濁腹水者，測(cè)定腹水淀粉酶證實(shí)為胰性腹水，且持續(xù)腹內(nèi)壓超過20mmHg甚至達(dá)35mmHg，即可盡快行腹腔鏡下置管和行腹腔灌洗引流術(shù)。

1.2.4 監(jiān)測(cè)項(xiàng)目 監(jiān)測(cè)患者動(dòng)脈血?dú)庥绕涫茄鹾现笖?shù)（PaO2/FiO2）、腹腔壓力，治療前后血壓、體溫、心率、血淀粉酶、脂肪酶、BUN、Scr、血乳酸和C-反應(yīng)蛋白變化，同時(shí)予以APACHEⅡ評(píng)分。

2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差比較，治療前后比較用配對(duì)t檢，率的比較采用χ2檢驗(yàn)；取a=0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。統(tǒng)計(jì)分析由SPSS13.0軟件完成。

2 結(jié)果

59例患者中45例存活，存活率76.27%，45例患者在治療過程中血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)穩(wěn)定，平均動(dòng)脈壓、心率和氧合指數(shù)均有所改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療前后血淀粉酶、脂肪酶、血乳酸、C-反應(yīng)蛋白、BUN、Scr和APACHEⅡ評(píng)分較治療前明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1、2。全部存活患者治療后5～17 d脫離呼吸機(jī)。死亡患者14例，其中3例死于急性呼吸窘迫綜合征，4例患者死于DIC、消化道大出血，7例患者死于MODS。

表1 治療前后生命體征及APACHEⅡ評(píng)分指標(biāo)變化（±s）

表1 治療前后生命體征及APACHEⅡ評(píng)分指標(biāo)變化（±s）

注：治療前后各項(xiàng)相比，P＜0.05。

時(shí)間心率/（次/min）APACHEⅡ評(píng)分治療前治療后平均動(dòng)脈壓/mmHg 46.72±7.95 69.16±12.57 128.56±13.17 89.62±16.34氧合指數(shù)/（PaO2/FiO2）89.26±23.47 263.18±28.49 19.57±5.27 8.59±3.48

表2 治療前后血生物化學(xué)指標(biāo)變化（±s）

表2 治療前后血生物化學(xué)指標(biāo)變化（±s）

注：治療前后各項(xiàng)相比，P＜0.05。

時(shí)間治療前治療后血淀粉酶/（U/L）683.26±78.25 89.16±26.58血脂肪酶/（U/L）758.24±89.18 198.27±65.48血乳酸/（mmol/L）7.86±3.48 1.89±0.95 C-反應(yīng)蛋白/（mg/L）152.37±36.59 41.28±12.47 BUN/（mmol/L）15.89±3.15 6.58±1.24 Scr/（umol/L）235.73±53.24 86.21±18.57

3 討論

SAP發(fā)病急、病情兇險(xiǎn)、病理過程復(fù)雜，胰腺組織細(xì)胞壞死后釋放出多種酶及生物活性物質(zhì)，產(chǎn)生大量的炎癥介質(zhì)，引起全身毛細(xì)血管通透性增加，致腹腔臟器水腫，加之全身炎癥反應(yīng)綜合征、腸麻痹等多種因素，導(dǎo)致腹腔高壓（IAH）并發(fā)ACS，有報(bào)道SAP并發(fā)ACS發(fā)病率為31.4%~65%〔5〕。

SAP并發(fā)ACS可影響肺順應(yīng)性，減少心排量，增加外周循環(huán)阻力，降低腎及腦的血流灌注，可引起急性呼吸窘迫綜合征、急性腎功能不全、休克等并發(fā)癥，迅速出現(xiàn)MODS。在SAP并發(fā)ACS治療的早期，迅速降低腹腔內(nèi)壓力、減輕臟器功能損害，阻斷炎性介質(zhì)引起全身反應(yīng)的病理過程尤為重要。腹腔灌洗引流能將炎性介質(zhì)、多種酶及生物活性物質(zhì)連同滲液一起排出體外，減輕胰腺及全身的炎癥反應(yīng)，并能迅速降低腹腔內(nèi)壓力，解除腹腔高壓狀態(tài)，從而降低多器官功能衰竭的發(fā)生率〔6〕。

血液凈化（continuous blood purification，CBP）作為一種與呼吸機(jī)等同地位的器官支持手段，已成為各種危重癥患者及MODS患者的重要支持療法。HP能有效吸附清除中分子物質(zhì)以及LPS、ILs等，降低由此造成的多器官損害〔7〕。HP能清除多種血液中游離的炎癥介質(zhì)，HDF通過對(duì)流和彌散作用達(dá)到清除目的，同時(shí)超濾過多水分，調(diào)節(jié)酸堿平衡，糾正電解質(zhì)紊亂，兩者聯(lián)合可優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)〔8〕，改善心肺功能、維持腦灌注、促進(jìn)腎功能恢復(fù)。在本研究中，通過以上治療，患者平均動(dòng)脈壓、心率和氧合指數(shù)均有所改善，治療前后血淀粉酶、脂肪酶、血乳酸、C-反應(yīng)蛋白、BUN、Scr和APACHEⅡ評(píng)分較治療前明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)穩(wěn)定，能更好地減輕全身炎癥反應(yīng)，對(duì)維護(hù)重癥急性胰腺炎合并MODS具有重要意義。

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〔4〕鐘清，甘華，杜曉剛，等.連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過在重癥胰腺炎治療中的價(jià)值〔J〕.中華內(nèi)科雜志，2003（7）：483-485.

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（責(zé)任編輯 張 煥）

Therapeutic Experience in 59 Patients of Severe Acute Pancreatitis

ZOU Tianlei,ZHAO Yongmao,YANG Jianfei
（Affiliated Hospital of DaliUniversity,Dali,Yunnan 671000,China）

Objective:To investigate the treatmentof severe acute pancreatitis （SAP）withmultiple organ failure （MOF）by using blood purification,peritoneal lavage and drainage and ventilator support.Methods:Fifty-nine cases of SAP with MOF,especially patients with abdominal compartment syndrome,were treated with continuous blood purification,peritoneal lavage and drainage,and ventilator support.And their vital signs and blood biochemistry before and after treatment were detected.Results:Forty-five cases survived after treatment,survival rate was 76.27%.Data have shown there weremore stable hemodynamics,improved mean arterial pressure,heart rate and oxygenation index in 45 survival cases group （P<0.05）.Hemodiastase,lipidase and lactic acid in blood,C-reactive protein,blood urea nitrogen,serum creatinine and APACHEⅡ index were obviously reduced after treatment（P<0.05）.Conclusion:Blood purification,peritoneal lavage and drainage,and ventilator supportwerewith great clinical significance in treating SAPwith MOF.

severe acute pancreatitis;blood purification;peritoneal lavage and drainage;ventilator support

R576

B

1672-2345（2011）02-0035-03

2010-12-27

鄒天雷，副主任醫(yī)師，主要從事重癥監(jiān)護(hù)研究.