動(dòng)態(tài)心電圖對(duì)114例重度頻發(fā)室性心律失?；颊弑O(jiān)測(cè)的臨床分析

張澤峰,王金榮,曹秋芳

(揚(yáng)州大學(xué)附屬泰興市人民醫(yī)院動(dòng)態(tài)心電圖室,江蘇泰興,225400)

室性心律失常(VA)包括室性早搏(PVC)、室性心動(dòng)過速(VT)、心室撲動(dòng)與顫動(dòng)(VF),是臨床最常見的心律失常[1]。VA可發(fā)生于冠心病、非缺血性心肌病、致心律失常性右室心肌病(ARVC)與心力衰竭等器質(zhì)性心臟病患者,也可發(fā)生于無器質(zhì)性心臟病患者,如原發(fā)性VA[2]。幾乎每個(gè)人一生中均出現(xiàn)過或?qū)?huì)出現(xiàn)VA,絕大多數(shù)人并無癥狀,有些僅在體檢時(shí)被發(fā)現(xiàn),即便有癥狀,個(gè)體差異亦頗大,且癥狀的有無或輕重與預(yù)后并不呈平行關(guān)系[3]。筆者對(duì)本院2010年1月～2011年6月,動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)24 h超過一萬次以上的室性心律失?；颊?14例,進(jìn)行了臨床分析與總結(jié)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

選取2010年1月～2011年6月,本院動(dòng)態(tài)心電圖室統(tǒng)計(jì)的動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)24 h超過一萬次以上的室性早搏患者114例,其中男69例,女45例,年齡1～92歲,平均 63.6歲。分為A、B 2組:A組50例,為單源性重度頻發(fā)室性早搏;B組64例,為多源性重度頻發(fā)室性早搏。經(jīng)詢問既往病史、臨床檢查、常規(guī)靜息心電圖、超聲心動(dòng)圖和胸部X線等檢查,部分患者行64排冠狀動(dòng)脈CT檢查或冠狀動(dòng)脈造影術(shù)等檢查,判斷有無器質(zhì)性心臟病。

采用惠普公司產(chǎn)的Zymed 3100A-24與飛利浦公司產(chǎn)的Philips 3100A-24兩種動(dòng)態(tài)心電圖記錄儀,應(yīng)用EASI導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)(推導(dǎo)12導(dǎo)聯(lián)體系),對(duì)所有研究對(duì)象行24 h心電信號(hào)連續(xù)監(jiān)測(cè),應(yīng)用Philips Zymed Holter 1810 Serires分析診斷系統(tǒng),經(jīng)人機(jī)對(duì)話識(shí)別,去除偽差和干擾,作出完整的報(bào)告結(jié)果。比較A、B 2組的年齡、性別構(gòu)成、基礎(chǔ)心臟病、相關(guān)性心臟病、早搏數(shù)量及伴隨心電圖改變。

2 結(jié) 果

多源性室早主要見于基礎(chǔ)心臟病患者,且在冠心病、心肌病、心肌炎所占比例為高,而單源室早主要見于高血壓、糖尿病及健康人群中。B組年齡較A組高;2組男性患者均高于女性患者。除重度頻發(fā)室性早搏心電圖表現(xiàn)外,伴隨其他心電圖改變也占較大比例(65.8%)主要表現(xiàn)為ST-T缺血性改變、心動(dòng)過速、成對(duì)室早、短陣室速及房顫。其中成對(duì)室早、室速多見于B組,多數(shù)合并有器質(zhì)性心臟病。發(fā)生室顫、室撲及R on T現(xiàn)象的5例患者均為B組,且均合并有器質(zhì)性心臟病。

A、B 2組室性早搏在數(shù)量上均大于一萬次以上,多數(shù)見于器質(zhì)性心臟病(占63.2%),主要與冠心病、心肌病、心肌炎等有關(guān),其次見于相關(guān)性基礎(chǔ)疾病(占24.6%),2類疾病總占87.7%,健康人群僅占12.3%。器質(zhì)性心臟病中B組占多數(shù),健康人群中A組占多數(shù),其他無器質(zhì)性心臟病相關(guān)性疾病中,A組也占多數(shù)。

3 討 論

室性早搏在器質(zhì)性心臟病和正常人中均可見到,從胎兒直至高齡老人均可發(fā)生[4]。根據(jù)心律失常及年齡,武斷地把老年人的室性早搏歸于冠心病,而把年輕人的室性早搏歸于心肌炎或心肌炎后遺癥,這是缺乏科學(xué)依據(jù)的,也是導(dǎo)致患者出現(xiàn)醫(yī)源性癥狀的主要原因之一[5]。健康人群發(fā)生室性早搏不論如何頻繁,均相對(duì)無嚴(yán)重后果,而在急性心肌梗死、陳舊性心肌梗死、冠心病、心肌病、心肌炎、風(fēng)濕性心臟病、高血壓性心臟病及各種原因造成的心衰等導(dǎo)致的室性期前收縮,均有臨床意義,并引起嚴(yán)重后果。因此對(duì)室性早搏,首先要查清病史,結(jié)合臨床癥狀、體征及輔助檢查,判定有無器質(zhì)性心臟病,以及藥物或電解質(zhì)失調(diào)等因素的影響,進(jìn)行危險(xiǎn)程度的分級(jí),判定室性早搏的指數(shù)等,予以綜合判定[6]。

表1 2組患者基線特征比較[n(%)]

雖然本組統(tǒng)計(jì)的116例室性早搏數(shù)均大于一萬次以上,均屬于重度頻發(fā)室性早搏,但單純以室性早搏數(shù)量不能作為評(píng)價(jià)患者預(yù)后的指標(biāo),而伴有室速、室顫、室撲、R on T現(xiàn)象及ST-T改變異常具有臨床意義[7]。本組資料室性早搏按Lown分級(jí),均屬于LownⅢ級(jí)以上,而臨床上將 Lown分級(jí)中Ⅲ級(jí)以上的室性早搏視為警告性室性早搏,屬于有惡性傾向的心律失常,多為病理性室性早搏。其中R on T室性早搏危險(xiǎn)性最大。許多臨床研究表明[8-9],心肌梗死后患者頻發(fā)極復(fù)雜的室性早搏,使心源性猝死的危險(xiǎn)性明顯增加。本文統(tǒng)計(jì)的3例重度頻發(fā)室性早搏合并有 R on T現(xiàn)象,3例均發(fā)生了多次室性心動(dòng)過速,其中有1例發(fā)生了尖端扭轉(zhuǎn)性室速及心室顫動(dòng),經(jīng)電除顫后轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律。

對(duì)于健康人群,即無器質(zhì)性心臟病的健康人群,室性早搏多為單源性,極少數(shù)正常人在睡眠時(shí)偶見短陣室性心動(dòng)過速。單純性室性早搏并不引起猝死,也不增加死亡率,但頻發(fā)或復(fù)雜性早搏則使死亡率增加。在兒童,即使是成對(duì)室性早搏也不影響預(yù)后。年輕人多為單源性室性早搏,可有癥狀,多為自發(fā)性或運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn),并不意味著猝死的危險(xiǎn)性增加,預(yù)后較好。老年人室性早搏的發(fā)生率、頻率和復(fù)雜程度均增加,可見多源性室性早搏。老年人中的頻發(fā)室性早搏和/或多形性室性早搏,以及運(yùn)動(dòng)時(shí)加重,均預(yù)示著發(fā)生未來心臟事件的危險(xiǎn)性增加。故對(duì)于此類重度頻發(fā)室性早搏患者,老年人均應(yīng)引起重視,應(yīng)該系統(tǒng)治療。本研究統(tǒng)計(jì)的14例健康人群,多數(shù)為單純重度頻發(fā)室性早搏,均不伴其他心電圖改變。其中3例為重度單源頻發(fā)室性早搏,2例為重度多源頻發(fā)室性早搏,均無器質(zhì)性心臟病,行導(dǎo)管消融術(shù)治療,結(jié)果3例重度單源頻發(fā)室性早搏消融術(shù)后均取得成功;而2例重度多源頻發(fā)室性早搏消融術(shù)后,1例消融術(shù)后3個(gè)月復(fù)查動(dòng)態(tài)心電圖早搏數(shù)減少72%,而另1例患者消融術(shù)后3個(gè)月復(fù)查動(dòng)態(tài)心電圖早搏數(shù)減少19%,無明顯改變。

[1]張鳳祥,曹克將.第一屆全國室性心律失常專題會(huì)議簡(jiǎn)介[J].中華心血管病雜志,2009,37(2):173.

[2]曹克將.室性心律失常的治療進(jìn)展[J].中華心律失常學(xué)雜志,2011,15(3):165.

[3]Sean Hennessy,Charles E.Leonard,Cristin P.Freeman,et al.Validation of diagnostic codes for outpatient-originating sudden cardiac death and ventricular arrhythmia in Medicaid and Medicare claims data[J].Pharmacoepidemiol Drug Sa,2010,19(6):555.

[4]郭繼鴻,張 萍.動(dòng)態(tài)心電圖學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:264.

[5]張開滋,胡大一,王紅宇,等.臨床動(dòng)態(tài)心電圖學(xué)[M].北京:中國醫(yī)藥科技出版社,2005:336.

[6]曹福娟.心律失常診斷與治療思路[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用,2010,4(4):229.

[7]Daniel R.Gold,John N.Catanzaro,John N.Makaryus,et al.Electrophysiologic Study:Its Predictive Value for Ventricular Arrhythmias[J].Tex Heart Inst J,2010,37(3):291.

[8]汪海洲.胺碘酮和利多卡因治療心肌梗死后室性心律失常的療效比較[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志,2010,14(15):67.

[9]張 輝.30例老年無癥狀頻發(fā)室性心律失常分析[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志,2009,7(11):1361.