16例乳腺葉狀腫瘤的病理與超聲診斷

晏 紅 朱 薇 張 虹

（蘭州大學(xué)第二醫(yī)院病理科，甘肅 蘭州 730030）

乳腺葉狀腫瘤（PT）由乳腺間質(zhì)及其上皮成分構(gòu)成纖維上皮型腫瘤，是一組類似乳腺纖維腺瘤的局限性雙相分化腫瘤，其發(fā)病率低，占乳腺腫瘤不到1%，約占乳腺纖維上皮腫瘤的2.15%[1]。準(zhǔn)確診斷鑒別PT可以指導(dǎo)治療方案的正確選擇，正確評估病情必須結(jié)合臨床表現(xiàn)、組織活檢、影像學(xué)檢查等方面的信息。本調(diào)查旨在探討PT的病理及超聲特點(diǎn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

①觀察組：2002年2月至2010年6月蘭州大學(xué)第二醫(yī)院診治及會診的16例乳腺葉狀腫瘤患者；年齡28～65歲，平均44.5歲；臨床表現(xiàn)均為乳房腫塊，其中10例表現(xiàn)為無痛性腫塊、6例偶發(fā)乳房脹痛，無皮膚粘連、乳頭溢液；腫塊大小1.5cm×1.5cm×2.0cm～8.0cm×14.0cm×20.0cm，3例巨大腫塊者有淺表靜脈擴(kuò)張表現(xiàn)。②對照組：2002年2月至2010年6月收治的16例乳腺纖維腺瘤患者。

1.2 診斷方法

所有患者均同時(shí)采用超聲診斷、組織病理診斷，超聲檢查在病理檢查之前進(jìn)行。①超聲檢查：GE Vivid 7彩色多普勒超聲診斷儀（探頭12L、頻率5～11.5MHz），仔細(xì)觀察腫塊大小、形態(tài)、邊界、病灶區(qū)密度和回聲、周圍結(jié)構(gòu)是否異常改變、腋窩淋巴結(jié)是否腫大；彩色多普勒血流顯像（CDFI）參照Adler[2]的半定量方法分為0級、Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級，測量動脈血流參數(shù)Vmax（收縮期峰值血流速度）、RI（阻力指數(shù)）。②病理檢查與診斷：取所有腫塊標(biāo)本，經(jīng)10%中性甲醇固定，并常規(guī)石蠟包埋；蠟塊行4Lm連續(xù)切片，HE染色后光鏡檢查，觀察HE切片的組織學(xué)特征，重點(diǎn)觀察是否有分葉狀結(jié)構(gòu)、間質(zhì)成分的過度生長情況、間質(zhì)細(xì)胞豐富程度、細(xì)胞核分裂象數(shù)、細(xì)胞異型、是否存在異源性成分、腫瘤的邊緣等；取切片進(jìn)行免疫組織化學(xué)SP法，免疫組織化學(xué)一抗：CD117（1DC3）、EMA（GP114）、CD99（HO36/111）、CD34（QBEnd/1）、S-100蛋白（SH2B1）、SMA（1A4）、bcl-2（100/D5）、PR（1A6）、ER（SP1）、CD10（56C6）、p53（BP53112）、Ki-67（MBI11）；免疫組織化學(xué)染色設(shè)陽性及陰性對照，以細(xì)胞膜和（或）細(xì)胞質(zhì)、細(xì)胞核出現(xiàn)棕黃色反應(yīng)為陽性，表現(xiàn)強(qiáng)度根據(jù)顯色程度/陽性細(xì)胞所占比例分為陰性（無色，0），弱陽性（黃色，＜1/3），中度表現(xiàn)（黃色，＞1/3；或者棕黃色，＞1/3），強(qiáng)度陽性表現(xiàn)（棕黃色，＞2/3；棕色，＞1/3）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 超聲結(jié)果

①腫塊二維聲像特征：見表1。②CDFI血流信號：觀察組10例可見腫塊內(nèi)靜脈曲張，而對照組不見腫塊內(nèi)靜脈血流信號；兩組組血流信號分級、平均Vmax、平均RI差異無顯著性（P＞0.05）。

表1 乳腺葉狀腫瘤與乳腺纖維腺瘤的二維聲像特征（例）

2.2 手術(shù)病理

手術(shù)切除腫塊1.5cm×1.5cm×2.0cm～8.0cm×14.0cm×20.0cm，其中6例實(shí)質(zhì)性、10例有囊性變化；全包膜或部分包膜12例；腫塊切面有灰白結(jié)節(jié)。

2.3 組織病理學(xué)表現(xiàn)

①對照組：低倍鏡下可見雙層結(jié)構(gòu)，腺上皮和肌上皮以及增生的纖維性間質(zhì)，出現(xiàn)個(gè)別腺上皮大汗腺化生；間質(zhì)可見豐富灶性細(xì)胞、無分帶、無明顯異型、無核分裂象或少核分裂象（＜2/10HPF）；少部分區(qū)域出現(xiàn)黏液樣變性、玻璃樣變性。②觀察組：鏡下分葉狀結(jié)構(gòu)16例（100%）；腺上皮和肌上皮雙層結(jié)構(gòu)，出現(xiàn)個(gè)別腺上皮大汗腺化生；間質(zhì)可見更為豐富的灶性細(xì)胞、呈區(qū)帶狀分布、稀疏區(qū)域有明顯黏液變性或呈網(wǎng)狀區(qū)、間質(zhì)細(xì)胞異型明顯、核分裂象易見（2/10HPF～37/10HPF）。見表2

表2 乳腺葉狀腫瘤的組織學(xué)分級

2.4 免疫組織化學(xué)

①對照組：3例間質(zhì)成分CD117弱表達(dá)、7例CD34強(qiáng)度表達(dá)、2例SMA中度表達(dá)、3例CD10中度表達(dá)，其余陰性表達(dá)；②觀察組：間質(zhì)細(xì)胞免疫組織化學(xué)表達(dá)分別為4例CD117弱表達(dá)、10例CD34強(qiáng)表達(dá)、11例CD99弱～中度表達(dá)、5例CD10中度表達(dá)、8例bcl-2中度～強(qiáng)度表達(dá)及分帶現(xiàn)象、9例SMA中度～強(qiáng)度表達(dá)。

3 討 論

乳腺葉狀腫瘤（PT）曾用名包塊假性肉瘤樣腺瘤、乳腺混合瘤、假性肉瘤、葉狀囊肉瘤等，根據(jù)組織病理學(xué)特征，2003年WHO推薦命名為葉狀腫瘤，并分為良性、交界性、惡性共3個(gè)亞型[3]。PT的二維聲像圖具有一定特點(diǎn)，但由于無明顯特異性而對提高術(shù)前診斷率無重大意義，需綜合腫塊內(nèi)部囊性變、彩超表現(xiàn)等，可提示惡變[4]。

PT的確診主要依靠病理檢查，其組織病理學(xué)表現(xiàn)具有明顯特征，間質(zhì)部豐富細(xì)胞、稀疏區(qū)域明顯黏液變性、間質(zhì)細(xì)胞異型明顯、核分裂象易見等均可用于診斷PT，同時(shí)對排除乳腺纖維腺瘤具有重要作用。PT的生長迅速、體積較大，而纖維腺瘤一般生長緩慢、體積較小，乳腺葉狀腫瘤與纖維腺瘤相鑒別，當(dāng)纖維腺瘤體積較大時(shí)可引起診斷困難。腫瘤大小不能單獨(dú)作為鑒別的指征，間質(zhì)過度增生進(jìn)而形成分葉狀結(jié)構(gòu)，是乳腺葉狀腫瘤區(qū)別于纖維腺瘤的主要依據(jù)。PT超聲檢查可見清晰邊界、包膜樣回聲，纖維腺瘤有明顯的包膜回聲、部分邊界不清，PT和纖維腺瘤的超聲邊界回聲通常不能用于鑒別。Buchanan[5]報(bào)道乳腺葉狀腫瘤越小，病理表現(xiàn)與乳腺纖維瘤相似；腫瘤越大，則病理表現(xiàn)與肉瘤相似。乳腺葉狀腫瘤與乳腺纖維腺瘤的病理主要鑒別點(diǎn)在于基質(zhì)細(xì)胞中有否超過30%的長紡錘形細(xì)胞核[6]。PT的亞型根據(jù)間質(zhì)細(xì)胞的豐富度、異型性、腫瘤核分裂象數(shù)（10HPF）、邊緣情況等，可進(jìn)行分級。免疫組織化學(xué)對纖維腺瘤和PT的鑒別有一定作用，但對PT的特異性不是十分明確，故可在進(jìn)行組織形態(tài)學(xué)觀察的前提下，免疫組織化學(xué)手段作為輔助手段，提高PT的診斷率。

乳腺葉狀腫瘤臨床上不常見，其病理形態(tài)表現(xiàn)差異較大，臨床檢查、影像學(xué)檢查、組織病理學(xué)檢查的敏感度不高，臨床確診必須綜合各種檢查手段，提供確切的臨床信息，有利于提高臨床診治水平。

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