醫(yī)療機(jī)構(gòu)與商業(yè)保險(xiǎn)公司的合作探討

閔潔 王未 李長(zhǎng)庭

醫(yī)療機(jī)構(gòu)與商保公司合作前景分析

目前，醫(yī)療費(fèi)用的快速增長(zhǎng)已經(jīng)給社會(huì)、單位和個(gè)人帶來(lái)沉重的壓力。一項(xiàng)針對(duì)我國(guó)城市居民對(duì)各類商業(yè)保險(xiǎn)需求的調(diào)查報(bào)告則顯示，我國(guó)有28.3％的城市居民把商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)作為首選，其比例已經(jīng)超過(guò)了養(yǎng)老保險(xiǎn)、人身意外保險(xiǎn)和人壽保險(xiǎn)。隨著我國(guó)醫(yī)療體制的改革，廣大居民正在通過(guò)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)來(lái)化解潛在的醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)。

目前我國(guó)的社會(huì)醫(yī)療保障體系由社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)三部分組成。前兩種是由政府推行的，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)是由市場(chǎng)主導(dǎo)。而我國(guó)目前推行的社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療僅能提供“基本”的醫(yī)療保障，保障程度有限，不能滿足人們的需求，但商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)則能適應(yīng)高層次、特殊的醫(yī)療需求。另外，社會(huì)上還存在大量的缺乏醫(yī)療保障的人群，如私營(yíng)企業(yè)員工、自由職業(yè)者、學(xué)生等，這些群體尤其渴望購(gòu)買(mǎi)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。因此，對(duì)醫(yī)院和商保公司來(lái)說(shuō)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)蘊(yùn)涵著巨大的商機(jī)。

我國(guó)有資格經(jīng)營(yíng)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的保險(xiǎn)公司超過(guò)60家，共開(kāi)發(fā)出300多個(gè)險(xiǎn)種。但是在將商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)強(qiáng)大的潛在需求轉(zhuǎn)換為市場(chǎng)行動(dòng)的過(guò)程中，各家保險(xiǎn)公司顯得比較遲緩。美國(guó)、加拿大，瑞士等西方發(fā)達(dá)國(guó)家健康保險(xiǎn)年保費(fèi)收入多年平均占到保險(xiǎn)費(fèi)總收入的25-30%，與中國(guó)同處亞洲的新加坡該比例也達(dá)到了23%。顯然，健康保險(xiǎn)已經(jīng)成為發(fā)達(dá)國(guó)家保險(xiǎn)產(chǎn)品體系中的生力軍。反觀國(guó)內(nèi)，保監(jiān)會(huì)公布的保險(xiǎn)業(yè)經(jīng)營(yíng)數(shù)據(jù)顯示，2009年我國(guó)健康保險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)保費(fèi)收入約574億元，僅占當(dāng)年保險(xiǎn)保費(fèi)收入11137.3億元的5.15%，與西方發(fā)達(dá)國(guó)家的差距竟達(dá)6倍。如果達(dá)到國(guó)際同等水平，意味著健康保險(xiǎn)在中國(guó)存在著年總值高達(dá)3000億的巨大市場(chǎng)規(guī)模，其潛力和前景不可估量。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)與商保公司在合作中存在的不足及對(duì)策

目前醫(yī)療機(jī)構(gòu)與商保公司雙方在合作中存在的主要不足有以下幾點(diǎn)：一是對(duì)商保病人的身份識(shí)別不夠及時(shí)、準(zhǔn)確。包括商保病人入院后的身份登記，對(duì)入院病人身份的核查，對(duì)住院掛床的稽查等。二是缺乏對(duì)商保病人治療過(guò)程中的高額項(xiàng)目，如特殊藥品、特殊材料等費(fèi)用的審核程序，缺乏對(duì)臨床醫(yī)療過(guò)程完結(jié)后有關(guān)出院帶藥和相關(guān)治療及醫(yī)囑的相關(guān)規(guī)定。三是醫(yī)療機(jī)構(gòu)部分病歷歸檔不及時(shí)、有些檢查報(bào)告未附入病歷、治療項(xiàng)目未記入醫(yī)囑和護(hù)理記錄，這對(duì)核保造成影響。四是各家保險(xiǎn)公司各自為政、有關(guān)規(guī)定不統(tǒng)一，造成醫(yī)護(hù)人員對(duì)各類病人管理規(guī)定的混淆。五是部分保險(xiǎn)公司核保人員操作不規(guī)范、工作人員業(yè)務(wù)不熟。

在目前現(xiàn)狀下，筆者認(rèn)為可從以下幾方面強(qiáng)化雙方合作：一是充分發(fā)揮醫(yī)管會(huì)的作用，擴(kuò)大其職能。醫(yī)管會(huì)即保險(xiǎn)業(yè)醫(yī)務(wù)管理委員會(huì)，是由各家商保公司聯(lián)合成立的行業(yè)性組織，其一項(xiàng)主要的職能就是研究和協(xié)調(diào)會(huì)員單位與醫(yī)療合作機(jī)構(gòu)協(xié)作事宜，研究和探索商業(yè)保險(xiǎn)公司與醫(yī)療衛(wèi)生部門(mén)的合作模式。醫(yī)管會(huì)可以擴(kuò)大成為一個(gè)跨行業(yè)組織，不光有各保險(xiǎn)公司，還應(yīng)有各家要求定點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)加入，按雙方要求共同起草定點(diǎn)協(xié)議和核保工作規(guī)范等。同時(shí)還可以邀請(qǐng)社保局及部分參保人員作為代表，有限度地參與醫(yī)管會(huì)的各種活動(dòng)，以增強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和保險(xiǎn)公司的社會(huì)信任度。二是在醫(yī)療機(jī)構(gòu)和商保公司以往的合作中，簽訂定點(diǎn)協(xié)議和其它各項(xiàng)業(yè)務(wù)都是以點(diǎn)對(duì)點(diǎn)的形式進(jìn)行的，沒(méi)有統(tǒng)一的規(guī)范。而現(xiàn)在可以由各公司對(duì)醫(yī)管會(huì)充分授權(quán)，由醫(yī)管會(huì)制定統(tǒng)一的《商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院協(xié)議》，然后由商保公司代表和各醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂。三是由于各公司理賠人員中缺乏醫(yī)學(xué)臨床專業(yè)特別是有臨床工作經(jīng)驗(yàn)的人才，在審核理賠案件時(shí)，有時(shí)無(wú)法對(duì)整個(gè)醫(yī)療診治過(guò)程是否符合醫(yī)療服務(wù)管理規(guī)定進(jìn)行管控，這就需要保險(xiǎn)公司從業(yè)務(wù)需求出發(fā)，建立一支有醫(yī)學(xué)臨床經(jīng)驗(yàn)、熟悉醫(yī)療政策法規(guī)，專業(yè)化的理賠人員隊(duì)伍。四是加強(qiáng)雙方溝通，由醫(yī)管會(huì)定期邀請(qǐng)商保專家到醫(yī)療機(jī)構(gòu)向醫(yī)護(hù)人員講解有關(guān)商保規(guī)定，還可以組織臨床科室負(fù)責(zé)人與商保專家進(jìn)行座談，交流實(shí)際操作中遇到的問(wèn)題，共同研究解決辦法。五是由醫(yī)管會(huì)每年按協(xié)議內(nèi)容和各項(xiàng)考核辦法對(duì)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和各商保公司進(jìn)行評(píng)比，將各單位考核結(jié)果和出現(xiàn)的重大違規(guī)行為向社會(huì)公布，正確引導(dǎo)大眾的健康消費(fèi)、規(guī)范醫(yī)院醫(yī)療行為，達(dá)到相互監(jiān)督制約的目的。六是要推動(dòng)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展，重點(diǎn)還是應(yīng)讓合作雙方之間建立起有效的利益機(jī)制，如住院費(fèi)用進(jìn)行直接結(jié)算、與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行利益共享、風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)等。七是鼓勵(lì)保險(xiǎn)公司和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的股權(quán)合作，讓保險(xiǎn)公司可以參與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理，與醫(yī)療服務(wù)提供者之間真正實(shí)現(xiàn)“風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)、利益共享”的統(tǒng)一體。

當(dāng)然，雙方合作的關(guān)鍵在于積極認(rèn)真的態(tài)度，讓商保公司和醫(yī)療機(jī)構(gòu)間、公司之間、醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間建立良好的合作關(guān)系，讓病人獲得優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，讓商保公司和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)得到良好的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益，共同推動(dòng)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的完善和發(fā)展。

（作者單位：荊州市中心醫(yī)院）