甲狀腺癌多排螺旋CT診斷及鑒別診斷

韓本誼 HAN Benyi

顧立軍 GU Lijun

趙亞娥 ZHAO Ya'e

傅筱敏 FU Xiaomin

上海市楊浦區(qū)市東醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科 上海200438

甲狀腺癌好發(fā)于女性，近年來其發(fā)病率不斷上升，雖然診斷方法較多，但由于其良、惡性的影像學(xué)表現(xiàn)有一定的重疊，定性診斷較為困難?，F(xiàn)收集47例甲狀腺癌，分析其多排螺旋CT表現(xiàn)，探討甲狀腺癌的影像特點，有助于其診斷及鑒別診斷。

1 材料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析上海市楊浦區(qū)市東醫(yī)院2004-06～2010-02經(jīng)手術(shù)病理證實的47例甲狀腺癌患者的多層螺旋CT表現(xiàn)，其中男性7例，女性40例；年齡13～84歲，平均51歲。臨床均以頸部腫塊就診，頸部觸及腫物，質(zhì)硬，表面凹凸不平，邊界不清。

1.2 儀器和方法 檢查采用SIEMENS-emotion 6多排螺旋CT機，橫軸位掃描，掃描范圍自下頜角至胸廓入口，層厚4mm。全部均行平掃，27例行增強掃描。對比劑使用碘海醇，注入量100ml，注射速率為3ml/s，使用高壓注射器經(jīng)肘靜脈注入。

2 結(jié)果

2.1 病灶部位及病理結(jié)果 47例甲狀腺癌中，病灶單發(fā)44例，多發(fā)3例，共50個病灶。單發(fā)病灶位于左葉16例，右葉25例，岬部1例，右葉并岬部1例，左葉并峽部1例；多發(fā)病灶中3例均為左、右葉各有一病灶，共6個病灶。病灶直徑最大7.5cm，最小0.6cm。病理結(jié)果：乳頭狀癌38例，占80.85%（38/47），濾泡狀癌 5例，占10.64%（5/47），髓樣癌2例，未分化癌2例。本組中有31例伴有良性病灶與之混合存在，其中12例伴有結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，9例伴有淋巴細胞性甲狀腺炎，6例伴有腺瘤，4例伴有結(jié)節(jié)性甲狀腺腫和腺瘤。

2.2 CT表現(xiàn) 本組47例甲狀腺癌50個病灶CT表現(xiàn)為：平掃病灶呈低密度46個，等密度4個。低密度病灶中混雜低密度30個（圖1），均勻低密度16個；病灶形態(tài)呈不規(guī)則形31個，類圓形19個；病灶邊界不清晰32個，清晰18個。病灶內(nèi)囊變8個；病灶內(nèi)有鈣化14例，其中細顆粒狀鈣化9例，為非邊緣性鈣化，均發(fā)生在病灶內(nèi)部（圖2），多發(fā)不規(guī)則或弧形鈣化5例。病灶突破包膜侵犯周圍結(jié)構(gòu)13例（圖3），其中5例侵犯氣管，5例僅突破甲狀腺體包膜，3例侵犯頸動脈鞘；頸部淋巴結(jié)腫大16例，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移常累及數(shù)個區(qū)，3例雙側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；其中Ⅳ區(qū)發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)腫大13例（81.25%），Ⅱ、Ⅲ區(qū)9例（56.25%），Ⅵ區(qū)7例（43.75%）。增強掃描27例中共有29個病灶，均顯示為不均勻強化；其中環(huán)狀強化7個，半島狀強化5個（圖4）；囊變8個病灶中，4例行增強掃描，2個出現(xiàn)強化壁結(jié)節(jié)。增強病灶中邊界不清19個，出現(xiàn)“強化殘圈”征4個（圖5）。病灶外甲狀腺腺體情況：腺體腫大21例，患側(cè)腫大12例，雙側(cè)彌漫性腫大9例；病灶周圍腺體密度31例顯示不均勻，其中19例呈不均勻低密度，密度接近鄰近軟組織密度。

2.3 術(shù)前CT定性診斷結(jié)果 術(shù)前CT定性診斷為甲狀腺癌30個病灶，多發(fā)病灶的3例中僅1例診斷出1個病灶，診斷正確率為60%（30/50）。其中平掃加增強掃描定性診斷正確21例，占77.78%（21/27）；平掃定性診斷正確9例，占45%（9/20），其中4例為病灶中心顆粒狀鈣化提示甲狀腺癌，5例病灶較大突破包膜，并伴有頸部淋巴結(jié)增大而確診。診斷為腺瘤6例，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫3例，未定性診斷8例。

3 討論

甲狀腺癌是常見的內(nèi)分泌腺惡性腫瘤，近年來其發(fā)病率呈上升趨勢，組織學(xué)上分為乳頭狀癌、濾泡狀癌、未分化癌和髓樣癌。其中甲狀腺乳頭狀癌發(fā)病率最高，占60%～80%[1]，甲狀腺濾泡狀癌發(fā)病率居第2位，約占23%。本組乳頭狀癌38例（80.85%），濾泡狀癌5例（10.64%），未分化癌、髓樣癌較少見，發(fā)現(xiàn)各2例。病理上乳頭狀癌無包膜，與正常甲狀腺組織分界不清，腫瘤質(zhì)硬，易囊變，切面呈灰白結(jié)節(jié)狀或呈暗褐色，并見膠狀物，腫瘤內(nèi)常見纖維化、鈣化。濾泡狀癌多呈圓形或分葉結(jié)節(jié)狀，有完整包膜。

3.1 CT診斷存在的問題 甲狀腺的CT密度較高，其內(nèi)病變易于顯示，但是部分甲狀腺良、惡性病變之間缺少特異性，定性診斷困難，本組術(shù)前診斷正確率僅為60%。分析本組術(shù)前定性診斷率低的原因，首先是增強掃描率低，本組47例中僅有27例行CT增強掃描。一些信息在平掃中不能顯示，例如病灶內(nèi)壁結(jié)節(jié)和瘤周的“強化殘圈”征等，只有增強掃描才能顯示，部分腫大的淋巴結(jié)也會漏掉。本組增強掃描的CT診斷正確率為77.78%，單純平掃診斷正確率僅為45%。平掃術(shù)前定性為甲狀腺癌的9例中，有5例侵犯周圍結(jié)構(gòu)并出現(xiàn)明顯淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，4例因病灶中心細顆粒鈣化而確診。本組CT定性診斷率低的原因還有，對甲狀腺癌的CT表現(xiàn)認識不足，細微結(jié)構(gòu)觀察不夠，尤其發(fā)生在年齡較小的患者身上診斷過于小心。此外，一些病變表現(xiàn)缺少特征性，良、惡性表現(xiàn)重疊，以及良、惡性病灶混合存在。

3.2 鈣化對甲狀腺癌定性診斷的意義 文獻報道鈣化對診斷甲狀腺癌的敏感性為35.3%～78.8%，特異性為61.3%～94.4%[2]。雖然甲狀腺良、惡性病變均可出現(xiàn)鈣化，斑片狀及結(jié)節(jié)狀粗大鈣化在良、惡性病變中均可以出現(xiàn)，對于鑒別良、惡性病變無意義。而顆粒狀鈣化多見于甲狀腺癌，是診斷甲狀腺癌的一個指標[3]，本組14例出現(xiàn)鈣化，其中9例甲狀腺癌均為細顆粒狀鈣化。除鈣化形態(tài)以外，鈣化部位在定性診斷中有一定的價值，CT顯示為病灶內(nèi)非邊緣鈣化對甲狀腺癌的診斷有意義。本組9例細顆粒鈣化均為非邊緣性鈣化，對定性確診起到關(guān)鍵作用。

3.3 甲狀腺癌與囊變的關(guān)系 甲狀腺癌囊變發(fā)生率較低，本組8個病灶。甲狀腺囊變的機制主要與結(jié)節(jié)的血供有關(guān)，多見于良性病變，是甲狀腺結(jié)節(jié)退行性變的一種表現(xiàn)。在6%～15%的甲狀腺癌中，當(dāng)腫瘤較大時可以發(fā)生壞死、囊變，囊變好發(fā)于乳頭狀癌，囊內(nèi)鈣化性壁結(jié)節(jié)是甲狀腺乳頭狀癌的特征性表現(xiàn)[4]。甲狀腺病變內(nèi)出現(xiàn)囊變伴有明顯強化的乳頭狀結(jié)節(jié)首先考慮為甲狀腺癌，本組甲狀腺癌有8個病灶出現(xiàn)囊變，其中2個病灶內(nèi)可見強化結(jié)節(jié)。

3.4 甲狀腺癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 甲狀腺癌好發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，發(fā)現(xiàn)頸部淋巴結(jié)腫大是幫助定性診斷的佐證之一。文獻報道甲狀腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高達50%～75%[5]，Eida等[6]應(yīng)用CT結(jié)合超聲檢查診斷頸部轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)，診斷率明顯提高，敏感性為87%，特異性為100%。本組頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移16例，其中雙側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移僅3例，明顯低于文獻報道，可能與我們對單存Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與癌腫直接侵犯在統(tǒng)計方法上不同有關(guān)。利用螺旋CT掃描觀察有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移以及明確轉(zhuǎn)移部位，并正確分區(qū)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，對臨床制訂手術(shù)方案至關(guān)重要。根據(jù)1991年美國耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)會頸部淋巴結(jié)的分區(qū)[7]，本組常見的轉(zhuǎn)移部位為Ⅳ區(qū)，下頸部深組頸靜脈鏈周圍淋巴結(jié)（包括鎖骨上窩）13例（81.25%），頸上、中深組Ⅱ、Ⅲ區(qū)9例（56.25%），氣管食管溝、甲狀腺周圍Ⅵ區(qū)7例（43.75%）。甲狀腺癌轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)CT表現(xiàn)密度均勻，也可以出現(xiàn)囊變或鈣化，增強掃描強化明顯。

3.5 伴良性病灶時的診斷 由于甲狀腺癌常常伴有結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、慢性淋巴細胞性甲狀腺炎（橋本?。⒓谞钕傧倭龅绕渌夹圆∽?，本組中31例與上述良性病灶混合存在。甲狀腺良、惡性病變之間的CT表現(xiàn)存在重疊，給CT定性診斷帶來困難。對于甲狀腺病變的多層螺旋CT診斷一定要依據(jù)其病理特點進行分析。首先是甲狀腺癌具有惡性腫瘤的生物學(xué)行為，無包膜，癌灶與正常甲狀腺的邊界大多模糊不清，生長的瘤細胞侵入纖維包膜或穿破纖維包膜向周圍腺體組織呈深淺不一的浸潤破壞，腫瘤血管內(nèi)的瘤栓造成瘤內(nèi)不規(guī)則壞死與尚存血供的瘤組織交錯存在。由于本組病例少，不同病理類型的甲狀腺癌CT表現(xiàn)特點有待于進一步探討。乳頭狀癌、未分化癌和髓樣癌的多層螺旋CT表現(xiàn)為腫塊形態(tài)不規(guī)則，密度不均，邊緣模糊不清，也可以出現(xiàn)假包膜。增強掃描腫瘤出現(xiàn)中度以上強化，瘤周出現(xiàn)“強化殘圈”征，瘤內(nèi)表現(xiàn)為不均勻或殘缺網(wǎng)格狀強化。乳頭狀癌還容易出現(xiàn) “半島狀”強化，以及周圍的瘤周結(jié)節(jié)。濾泡狀癌多呈不規(guī)則低密度。

3.6 鑒別診斷 甲狀腺癌主要與結(jié)節(jié)性甲狀腺腫和甲狀腺腺瘤鑒別。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫多發(fā)生于雙側(cè)，雙側(cè)甲狀腺腫大，腺體內(nèi)可見多發(fā)結(jié)節(jié)，邊界一般光整，病灶內(nèi)易發(fā)生囊變，周圍甲狀腺密度可以降低。腺瘤多為單發(fā)，病灶多相對較小，呈圓形，因腺瘤有完整包膜，邊界光滑，密度均勻，增強掃描病灶明顯強化或環(huán)形強化，部分病灶內(nèi)也可見強化結(jié)節(jié)。甲狀腺癌病灶沒有包膜，病灶輪廓模糊，增強掃描出現(xiàn)“強化殘圈”征。在CT診斷中看到甲狀腺腫瘤內(nèi)細沙礫樣鈣化，周圍組織結(jié)構(gòu)受侵破壞，頸部淋巴結(jié)腫大是甲狀腺癌的另一個輔助征象。

[1]朱虔兮, 邊建超, 沈強, 等. 乳頭狀甲狀腺癌的配對病例對照研究. 中華流行病學(xué)雜志, 2006, 27(5): 416-419.

[2]Khoo ML, Asa SL, Witterick IJ, et a1. Thyroid calcifi cation and its association with thyroid carcinoma. Head Neck,2002, 24(7): 651-655.

[3]劉偉, 楊軍, 張毅, 等. 鈣化征在CT鑒別甲狀腺良惡性病變中的價值. 中華放射學(xué)雜志, 2010, 44(2)； 147-151.

[4]Iannuccilli JD, Cronan JJ, Monchik JM. Risk for malignancy of thyroid nodules as assessed by sonogramphic criteria: the need for biopsy. J Ultrasound Med, 2004, 23(11): 395-397.

[5]羅德紅, 石木蘭, 李復(fù). 甲狀腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的CT表現(xiàn).中華放射學(xué)雜志, 2002, 36(1): 36-39.

[6]Eida S, Sumi M, Yonetsu K, etal. Combination of helical CT and Doppler sonograph in the follow-up of pat with clinical N0 stage neck disease and oral cancer. Am J Neuroradiol, 2003, 24(3): 312-318.

[7]朱永學(xué), 王弘士, 吳毅, 等. 甲狀腺乳頭狀癌Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)的歸屬. 中華外科雜志, 2004, 42(1): 867-869.