妊娠糖尿病酮癥酸中毒12例臨床分析

駱祚蘭 吳曉莉 周娟

妊娠糖尿病伴酮癥酸中毒，是一種可危及孕婦、胎兒生命的產(chǎn)科嚴(yán)重合并癥，如不及時(shí)搶救或處理不當(dāng)，則孕產(chǎn)婦及圍產(chǎn)兒死亡率高，現(xiàn)將我院近11年來(lái)收治的妊娠糖尿病酮癥酸中毒12例，回顧性總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 1999年1月至2010年6月我院收治妊娠糖尿病酮癥酸中毒12例。本文從孕期相關(guān)資料、就診原因、發(fā)病誘因、發(fā)病時(shí)血糖水平及糖尿病其他相關(guān)因素列表總結(jié)如下：

孕前確診糖尿病的2例中，1例孕前及孕期胰島素治療，孕期產(chǎn)檢2次，未監(jiān)測(cè)血糖及調(diào)整胰島素用量。1例孕前口服降糖藥，孕期停服，未使用胰島素治療，孕期產(chǎn)檢3次。誤診2例，2例均從未產(chǎn)檢，1例孕32周心悸氣促不能平臥2 d，在某職工醫(yī)院以圍產(chǎn)期心肌病心衰轉(zhuǎn)我院;1例智障，產(chǎn)檢1次，孕27周嘔吐上腹痛1 d以妊娠急腹癥由縣級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)我院。死胎2例均合并子癇前期重度，其中1例42歲，從未行產(chǎn)檢。

表1 孕婦孕期相關(guān)資料

表2 就診原因

表3 發(fā)病誘因

表4 發(fā)病時(shí)血糖值

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) DKA的主要診斷指標(biāo)包括：①血、尿酮體陽(yáng)性伴血糖升高。②血pH值＜7.35。③血HCO3-降低。④陰離子間隙增加，陰離子間隙計(jì)算方法為[Na+]-[CL-+HCO3-]，正常值為 8-6[1]。

1.3 治療 告病重，計(jì)24 h出入水量，請(qǐng)內(nèi)分泌科會(huì)診。靜脈滴注胰島素控制血糖，生理鹽水加正規(guī)胰島素或諾和靈R，以0.1 U/(kg·h)的速度靜脈滴注，期間1 h測(cè)1次血糖和尿酮體，當(dāng)血糖降至13.8 mmol/L以下時(shí)，將生理鹽水改為5%葡萄糖加胰島素(按2～3 g葡萄糖中加入1 U胰島素)，持續(xù)點(diǎn)滴至酮體消失，改三餐前皮下注射胰島素諾和靈R，如空腹血糖高則加用睡前諾和靈N。②補(bǔ)充血容量;快速補(bǔ)充林格氏液和平衡液，糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂。③補(bǔ)鉀。以防大量輸液血容量的增加及靜脈滴注胰島素后鉀細(xì)胞內(nèi)移導(dǎo)致的嚴(yán)重低鉀。④胎兒監(jiān)測(cè)：胎心監(jiān)護(hù)，B超生物評(píng)分，如酮癥酸中毒糾正后胎兒窘迫未能改善者及時(shí)終止妊娠?！?7周者分娩前經(jīng)羊膜腔注射地塞米松促胎肺成熟后剖宮產(chǎn)。血糖控制好則出院，高危門診隨診。

2 結(jié)果

12例均在入院后24～48 h內(nèi)血酮體轉(zhuǎn)陰，血?dú)夥治稣?，改皮下注射胰島素諾和靈R，無(wú)1例孕產(chǎn)婦死亡。入院時(shí)死胎2例，行利凡諾引產(chǎn)。另2例也行利凡諾引產(chǎn)，1例孕27周孕婦智障，1例孕29周B超示胎兒腸管擴(kuò)張家屬要求放棄胎兒。早產(chǎn)2例，1例孕34周尿酮體轉(zhuǎn)陰后仍胎兒窘迫，曾有過(guò)胎死宮內(nèi)病史，故行剖宮產(chǎn)，早產(chǎn)兒輕度窒息入兒科治療。1例孕35周羊水過(guò)多早產(chǎn)臨產(chǎn)陰道分娩。其余6例均妊娠至足月，剖宮產(chǎn)5例，陰道分娩1例。8例新生兒均正常出院。12例中4例引產(chǎn)后停用胰島素，改口服二甲雙胍，其余8例胰島素用量減至產(chǎn)前的1/2～2/3。12例出院后均轉(zhuǎn)內(nèi)分泌門診治療。

3 討論

3.1 糖尿病酮癥酸中毒是一種由糖代謝與脂肪代謝嚴(yán)重紊亂而引起的急性并發(fā)癥，因血糖顯著升高以及血中酮酸物質(zhì)增多，超過(guò)了機(jī)體自身調(diào)節(jié)能力，以致大量消耗體內(nèi)的儲(chǔ)備堿發(fā)生代謝性酸中毒，即酮癥酸中毒[2]。妊娠糖尿病因孕期拮抗胰島素激素增加，糖利用障礙脂解增加更易發(fā)生酮癥酸中毒，故孕婦血糖輕度升高(8.33～13.9 mmol/L)即可發(fā)生酮癥酸中毒，也有部分患者血糖正?；蚱蚚3]，本文12例中有8例血糖值＜15.3 mmol/L，占67%，＞16 mmol/L的4例中有2例是孕前即有糖尿病。

3.2 妊娠糖尿病酮癥酸中毒有時(shí)癥狀不典型，本文以典型多飲多尿乏力為主訴就診的只有6例，另6例癥狀不典型，分別以腹痛、心悸胸悶、發(fā)熱及死胎就診，易誤診。故對(duì)于產(chǎn)檢不規(guī)范及有糖尿病病史的孕婦就診時(shí)首先應(yīng)完善血糖檢查，及早發(fā)現(xiàn)酮癥酸中毒。

3.3 妊娠糖尿病酮癥酸中毒的誘因，大多是因?yàn)檠强刂撇焕硐耄孕袦p少降糖藥用量或停用降糖藥，或進(jìn)食不當(dāng)，或感染，本文12中除3例原因不明外，其余9例均與上述誘因有關(guān)。

3.4 本文顯示妊娠糖尿病酮癥酸中毒的發(fā)生與產(chǎn)檢不規(guī)范及未及時(shí)使用胰島素有關(guān)，本文12中9例產(chǎn)檢≤3次，其中3例產(chǎn)檢0次，這3例中有2例首次產(chǎn)檢以心悸乏力及嘔吐上腹痛就診，分別被基層醫(yī)院誤診為圍產(chǎn)期心肌病心衰和急腹癥。本文孕期使用胰島素的僅4例，其中包括1例孕前已使用胰島素。孕期及時(shí)使用胰島素是控制血糖減少并發(fā)癥的有效手段。

3.5 妊娠糖尿病酮癥酸中毒是嚴(yán)重并發(fā)癥，危及母兒生命，應(yīng)在內(nèi)分泌和產(chǎn)科醫(yī)師共同配合下?lián)尵戎委?，本?2例入院后均請(qǐng)內(nèi)分泌科醫(yī)師會(huì)診，靜脈使用短效胰島素控制血糖，以0.1 U/(kg·h)的速度靜脈滴注，此濃度足以飽和胰島素受體[4]，可迅速降低血糖，同時(shí)及時(shí)足量補(bǔ)充血容量及補(bǔ)鉀，糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡，但不必常規(guī)補(bǔ)堿，因?yàn)楦哐呛偷脱萘拷?jīng)治療后，酮體可重新轉(zhuǎn)化為碳酸氫鹽，酸中毒得以糾正[5]。同時(shí)消除誘因如抗感染治療。

[1]張志誠(chéng)，周素民，周福綱.臨床產(chǎn)科學(xué).天津：天津科學(xué)出版社，1994：358-369.

[2]宋殿寬，宋相志，高風(fēng)彤.婦產(chǎn)科危重癥的搶救.長(zhǎng)春：吉林科學(xué)技術(shù)出版社，1996：257.

[3]楊慧霞.妊娠合并糖尿病.人民衛(wèi)生出版社，2008：93-94.

[4]黃硯虎，錢榮丘.糖尿病及其并發(fā)癥當(dāng)代治療.濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，1994：65-77.

[5]楊慧霞.妊娠合并糖尿病伴酮癥酸中毒的輸液治療.中國(guó)臨床醫(yī)師，2000，28，1(31).