霧化吸入、口服與靜脈滴注糖皮質(zhì)激素治療AECOPD的臨床觀察

張海清 孫建新 郭漢強(qiáng) 陳亞寬 李世聞

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一種以不完全可逆氣流受限為特征的疾病，這種氣流受限通常呈進(jìn)展性，其嚴(yán)重程度與肺部對有害氣體和有害顆粒的異常炎癥反應(yīng)密切相關(guān)［1]，反復(fù)的急性加重可促使COPD進(jìn)展惡化。迄今為止，對COPD總體治療效果不佳。目前主要是控制其急性加重，對急性加重期如何合理使用GCS治療仍有較多爭議。研究GCS的有效規(guī)范用藥及其不良反應(yīng)具有重要意義，特別是對中重度COPD。GCS是一種具有多種機(jī)制的抗炎藥物，可減輕AECOPD患者的癥狀，加快肺功能恢復(fù)，縮短住院時間并降低治療失敗率等，但是全身應(yīng)用GCS的不良反應(yīng)比較常見。近幾年，吸入糖皮質(zhì)激素(ICS)在AECOPD中的應(yīng)用引起人們的注意。本文旨在觀察比較霧化吸入、口服與靜脈滴注GCS對中重度AECOPD的臨床療效及安全性?，F(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇我院呼吸內(nèi)科2008年8月至2011年8月中重度COPD急性加重期住院患者98例，COPD診斷及分級依據(jù)我國《慢性阻塞性肺疾病診治指南-2007年修訂版》，急性加重期為患者出現(xiàn)超越日常狀況的持續(xù)惡化，短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣短和喘息加重，痰量增多，呈膿性或粘膿性，可伴有發(fā)熱，需改變基礎(chǔ)COPD常規(guī)用藥者［1]。入組標(biāo)準(zhǔn)包括：近3個月內(nèi)未應(yīng)用全身激素，入院前2周內(nèi)未有感染，無其他的慢性心肺功能疾病，無需機(jī)械通氣，無GCS使用禁忌證的患者，順從性好且能配合完成相關(guān)檢查。其中男69例，女29例，年齡56～87歲，平均65.3歲。按隨機(jī)數(shù)字表法分為3組：其中霧化吸入布地奈德組33例，男23例，女10例，平均年齡66.2歲;口服潑尼松組34例，男24例，女10例，平均年齡64.6歲;靜脈滴注甲潑尼龍組31例，男22例，女9例，平均年齡65.2歲。3組病例年齡、一般情況和治療前的肺功能、動脈血氣檢查結(jié)果等均無顯著差異。

1.2方法 3組均給予支氣管舒張劑、抗生素、祛痰、氧療及糾正酸堿失衡等常規(guī)治療;霧化吸入布地奈德組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用布地奈德混懸液2 mg微量氣泵霧化吸入，3次/d，連續(xù)7 d;口服潑尼松組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用潑尼松片30 mg口服，1次/d，連續(xù)7 d;靜脈滴注甲潑尼龍組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用甲潑尼龍琥珀酸鈉80 mg靜脈滴注給藥，1次/d，連續(xù) 7 d。

1.3主要觀察指標(biāo) 所有患者嚴(yán)格按照上述藥物進(jìn)行治療，治療時間≥7 d。并分別在治療前及治療后72 h和第7 d進(jìn)行肺功能測定、動脈血氣分析、6 min步行試驗及生活質(zhì)量評分，其中生活質(zhì)量評分為(參照Guyatt的方法修訂［2])：氣促對患者的日常生活影響(無影響記0分，影響輕記1分，明顯影響記2分，嚴(yán)重影響記3分);患者的疲勞程度(不疲勞記0分，稍微疲勞記1分，明顯疲勞記2分，嚴(yán)重疲勞、嗜睡記3分);患者的情緒狀況(情緒好，不受疾病影響記0分，情緒因疾病受到輕微的影響記1分，明顯受影響、心情不好記2分，完全失去信心記3分)。肺功能指標(biāo)主要指FEV1和FEV1/FVC變化;動脈血氣分析指標(biāo)包括PaO2、PaCO2。此外3組患者均在治療前后進(jìn)行全血細(xì)胞分析、血糖、肝功能、腎功能檢測。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用SPSS 11.0計軟件分析。同一樣本治療的前后的比較采用配對t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義;兩樣本之間治療后的變化比較采用F檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1治療前后3組患者肺功能比較(表1)可見：治療后72 h和第7 d，霧化吸入布地奈德組、靜脈滴注甲潑尼龍組與口服潑尼松組相比較FEV1、FEV1/FVC差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05);在觀察的各時間點，霧化吸入布地奈德組與靜脈滴注甲潑尼龍組相比較無明顯統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0.05)。

2.2治療前后3組患者動脈血氣分析比較(表2)可見 治療72 h，霧化吸入布地奈德組和靜脈滴注甲潑尼龍組PaCO2和PaO2的變化與口服潑尼松組相比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05);治療后第7天血氣改善情況3組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

表1 各組患者治療期間肺功能改善的比較(±s)

表1 各組患者治療期間肺功能改善的比較(±s)

注：①與口服潑尼松組比較：P＜0.05;②與靜脈滴注甲潑尼龍組比較：P＞0.05

霧化吸入布地奈德組 口服潑尼松組 靜脈滴注甲潑尼龍組治療前 治療72 h 治療7 d 治療前 治療72 h 治療7 d 治療前 治療72 h 治療觀察項目7 d FEV1%預(yù)計值 58.2±2.1 63.3±1.8①② 68.3±1.8①② 57.9±2.2 60.2±1.7 64.4±2.0 57.8±2.4 62.8±2.0① 68.1±1.9①FEV1/FVC 44.3±2.2 46.3±1.9①② 49.2±2.1①② 45.1±2.0 45.8±1.8 47.6±2.3 44.8±2.1 46.9±1.8① 50.3±2.0①

表2 各組患者治療期間動脈血氣分析改善的比較(均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差)

2.3治療前后3組患者6 min步行試驗及生活質(zhì)量評分的比較(表3)可見：3組患者治療72 h和第7 d后，6 min步行試驗步行距離增加及生活質(zhì)量評分下降均明顯;在觀察的2個時間點，霧化吸入布地奈德組、靜脈滴注甲潑尼龍組較口服潑尼松組改善差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，而口服潑尼松組相關(guān)指標(biāo)則需第7天才能明顯改善(P＜0.05)。在觀察的2個時間點，霧化吸入布地奈德組與靜脈滴注甲潑尼龍組相比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

2.4安全性評價 治療過程中所有患者肝、腎功能及電解質(zhì)均在正常范圍，各組患者均未見真菌感染及骨折?？诜娔崴山M及靜脈滴注甲潑尼龍組不良反應(yīng)多于霧化吸入布地奈德組(見表3)。霧化吸入布地奈德組較常見的副作用為口干，有輕度咽部刺激癥狀，正確指導(dǎo)吸入方法及漱口后，不適癥狀減輕甚至消失。

表3 各組患者治療期間6 min步行試驗及生活質(zhì)量評分改善的比較(±s)

表3 各組患者治療期間6 min步行試驗及生活質(zhì)量評分改善的比較(±s)

注：①與口服潑尼松組比較：P＜0.05，②與治療前比較：P＞0.05，③與治療前比較：P＜0.05，④與靜脈滴注甲潑尼龍組比較：P＞0.05

7 d 6 min步行試驗(m)觀察項目 霧化吸入布地奈德組 口服潑尼松組 靜脈滴注甲潑尼龍組治療前 治療72 h 治療7 d 治療前 治療72 h 治療7 d 治療前 治療72 h 治療265.3±58.2 298.0±64.3①③335.3±60.5①④264.8±59.0 270.6±58.9②315.1±62.3③265.8±59.4 298.3±62.1①335.7±61.2①生活質(zhì)量評分6.58±0.72 5.41±0.68①③4.63±0.65①④6.60±0.56 6.05±0.59②5.01±0.64③6.56±0.63 5.40±0.64①4.61±0.52①

表4 各組患者治療期間不良反應(yīng)的比較(例，%)

3 討論

GCS治療呼吸系統(tǒng)疾病主要利用其抗炎和(或)免疫抑制作用，呼吸系統(tǒng)疾病炎癥和免疫反應(yīng)密切聯(lián)系，互為因果，有時難以嚴(yán)格分開。GCS主要通過分子機(jī)制增加抗炎因子的產(chǎn)生與釋放同時抑制促炎因子的合成與釋放，從而發(fā)揮消除氣道炎癥的作用。另外，ICS可能直接抑制參與炎癥的細(xì)胞功能，減少炎性介質(zhì)釋放，達(dá)到抗炎和免疫抑制的作用［3]。COPD的本質(zhì)特征也是氣道的慢性炎癥，臨床上部分COPD患者具有與哮喘相類似的慢性氣道炎癥和氣道高反應(yīng)性，為GCS治療COPD提供了理論依據(jù)［4]。COPD是以中性粒細(xì)胞為主要效應(yīng)細(xì)胞的慢性氣道炎癥性疾病，當(dāng)AECOPD時也可發(fā)現(xiàn)嗜酸性粒細(xì)胞增加［1]，GCS可以通過抑制嗜酸粒細(xì)胞的趨化和活化，控制氣道炎癥反應(yīng)，減輕炎癥反應(yīng)所致的氣道黏膜水腫和分泌亢進(jìn)，降低氣道高反應(yīng)性，減少氣流受限［5]，GCS還可上調(diào)β2受體表達(dá)，增強(qiáng)β2受體激動劑功能［6]。在AECOPD患者中短期應(yīng)用GCS的療效已得到廣泛認(rèn)可，全球慢性阻塞性肺疾病防治創(chuàng)議(GOLD)中建議，給予AECOPD患者口服和靜脈滴注GCS治療，可改善其呼吸困難，提高FEV1，加速病情好轉(zhuǎn)，明顯縮短住院期并延緩下次AECOPD的發(fā)生等。但COPD患者多為老年人，常合并其他系統(tǒng)疾病、抵抗力弱，全身使用GCS可能造成其他多方面副作用及相關(guān)并發(fā)癥，因此在AECOPD患者，特別是高齡患者住院期間應(yīng)給予高度重視。氣道上皮存在GCS受體，是GCS發(fā)揮作用的靶點。布地奈德混懸液是常用的ICS，有較高的糖皮質(zhì)醇受體結(jié)合力，其局部抗炎作用大，可有效抑制氣道內(nèi)炎性細(xì)胞數(shù)量及其活性，霧化后可直接進(jìn)入肺部和支氣管迅速發(fā)揮作用，并可增加氣道β2受體數(shù)目，進(jìn)一步增強(qiáng)舒張支氣管。

本項研究顯示，各治療組治療后第7天肺功能、動脈血氣分析、6 min步行試驗、生活質(zhì)量評分等指標(biāo)改善值均明顯高于治療前;其中治療后72 h，霧化吸入布地奈德組和靜脈滴注甲潑尼龍組動脈血氣分析改善情況、6 min步行試驗步行距離增加及生活質(zhì)量評分下降的程度與口服潑尼松組相比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，而口服潑尼松組相關(guān)指標(biāo)則需第7天才能明顯改善(P＜0.05)。在觀察的2個時間點，霧化吸入布地奈德組與靜脈滴注甲潑尼龍組相比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。但霧化吸入布地奈德組的血糖血壓波動、胃部不適、興奮失眠等不良反應(yīng)明顯少于口服潑尼松組和靜脈滴注甲潑尼龍組。綜上所述，霧化吸入、口服與靜脈滴注GCS治療AECOPD的近期療效是肯定，尤以霧化吸入布地奈德組和靜脈滴注甲潑尼龍組療效顯著;治療后72 h霧化吸入布地奈德組和靜脈滴注甲潑尼龍組各方面指標(biāo)已有明顯改善，超近期療效比口服潑尼松組更為明顯;而霧化吸入布地奈德組由于藥物用量少，不需要經(jīng)血液循環(huán)而直接在氣道局部發(fā)揮作用，因此療效好而不良反應(yīng)少，安全性高，患者依從性好。

現(xiàn)有任何一種治療方案都不能改變COPD患者肺功能長期下降的趨勢，目前臨床醫(yī)師所能作的是依靠藥物來減輕患者癥狀，提高生活質(zhì)量，延緩肺功能下降的進(jìn)程。在AECOPD的治療中，敏感的抗生素固然重要，但無法中止炎性細(xì)胞啟動的一系列連鎖急性損傷反應(yīng)，考慮到全身應(yīng)用GCS帶來的不良反應(yīng)，ICS是一種較為理想的治療AECOPD的選擇，尤其適合中重度及高齡患者。

［1]中華醫(yī)學(xué)會呼吸分會慢性阻塞性疾病組.慢性阻塞性肺疾病診治指南(2007年修訂版)．中華結(jié)核和呼吸雜志，2007，30(1)：8-17．

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［4]崔德健.加強(qiáng)對支氣管哮喘和慢性阻塞性肺疾病本質(zhì)及異同點的認(rèn)識．提高治療效果．中華結(jié)核和呼吸雜志，2006，29(6)：361-362．

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