老年患者呼吸及相關(guān)性肺炎的高危因素及病原菌的耐藥性分析研究

孟鴻瓊 王 茹 張耀云 楊賀英

呼吸及相關(guān)性肺炎(Ventilator associated pneumonia;VAP)是機械通氣(MV)過程中常見的并發(fā)癥之一，是醫(yī)院獲得性肺炎最嚴重的類型之一，發(fā)病率為9% ～60%，病死率為15% ～76%［1，2］，是導致老年病科、重癥監(jiān)護病房患者高耐藥菌感染，高病死率的主要因素之一［3，4］。為降低其發(fā)病率和病死率，現(xiàn)對本院收治的105例MV老年患者相關(guān)危險因素及耐藥特點進行分析，以期為臨床防治工作提供指導。

1.材料與方法

1.1 材料 2008年1月至2011年2月本院行人工氣道進行MV治療大于或等于48小時的老年患者105例，確診VAP 54例(51.42%)，男性43例，女性11例，年齡(65～93)歲，平均年齡77.28歲，基礎(chǔ)疾病為COPD 30例，腦血管疾病11例，惡性腫瘤7例，腦外傷2例，其他4例。平均通氣時間8.5天，插管方式為經(jīng)口插管或氣管切開，均受過侵入性操作(留置尿管、胃管及深靜脈置管)，使用激素30例。

1.2 VAP診斷標準 參照中華醫(yī)學會呼吸病學分會制定的醫(yī)院獲得性肺炎診斷及治療指南。

1.3 標本采集 采用1次性無菌吸痰管(帶標本收集瓶)經(jīng)氣管導管吸取氣道分泌物送檢，先直接涂片篩選合格標本，再行細菌定量培養(yǎng)鑒定，用法國生物梅里埃VITEK全自動微生物分析儀進行鑒定和藥敏分析。ESBIS用K-B紙片擴散法，操作及結(jié)果參照2007年CLSI/NCCIS執(zhí)行。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行處理，計量資料以表示，采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗，P＜0.05差異有統(tǒng)計學意義。

2.結(jié)果

2.1 病原菌分布 共檢出病原菌115株，其中G-菌59株(51.32%)以大腸埃希氏菌常見，G+菌37株(32.1%)以金黃色葡萄球菌(SA)多見，真菌19株(16.52%)以白色念珠菌常見。同時或先后檢出兩種細菌合并感染25例(40.29%)，合并真菌感染10例(18.51%)，MV前兩周使用過抗菌藥者混合感染發(fā)生率(47.37%，18/38)高于未使用者(11.94%，9/67)，差異有顯著性(P＜0.05)，菌株具體見表1。

表1 VAP病原菌的分布構(gòu)成比

續(xù)表1

2.2 細菌耐藥性 59株G-菌對所監(jiān)測的11種常用抗菌藥絕大多數(shù)均呈多重耐藥性，大腸埃希氏菌對碳青霉烯類、頭孢哌酮/舒巴坦、環(huán)丙沙星、阿米卡星、哌拉西林/他唑巴坦敏感，耐藥性相對低，但有增加趨勢，嗜麥芽簡單胞菌對亞胺培南100%耐藥，銅綠假單胞菌對亞胺培南，哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、阿米卡星耐藥率相對低，鮑曼不動桿菌對亞胺培南較敏感，耐藥4.9%。37株G+菌以金黃色葡萄球菌(SA)和表皮葡萄球菌(SE)為主，基本為耐甲氧西林的葡萄球菌，屎腸球菌也呈多重耐藥，SA、SE對萬古霉素100%敏感，未發(fā)現(xiàn)對萬古霉素耐藥菌株，真菌以白色念珠菌多見，對氟康挫敏感。具體見表2、表3。

表2 VAP患者主要G－菌耐藥率(%)

表3 VAP患者主要G+菌的耐藥率(%)

2.3 VAP對病情的影響 發(fā)生VAP患者總得MV時間、住ICU時間、病死率均明顯高于無VAP組，混合感染者的MV時間，明顯高于單一細菌或真菌感染者，而病死率無統(tǒng)計學差異(P＞0.05)，54例 VAP患者好轉(zhuǎn)或治愈 28例(51.85%)，死亡21例(38.89%)，5例因經(jīng)濟負擔、病情危重或住院時間長而放棄治療。

3.討論

呼吸機作為呼吸衰竭的一種重要搶救措施，在臨床上廣泛運用，VAP也成為老年患者運用MV最主要的并發(fā)癥及死因，本組資料顯示，VAP發(fā)病率為 51.42%，死亡率為38.89%，與文獻報道基本一致，在VAP的發(fā)生、發(fā)展過程中，有多種危險因素參與其中［5～7］，且隨著時間的延長，患者往往由單一細菌感染發(fā)展為多種細菌感染，給臨床治療帶來困難。

3.1 老年患者VAP產(chǎn)生的相關(guān)因素分析 內(nèi)源性因素:①高齡:其臟器功能減退，性腺退化萎縮，T-B淋巴細胞功能受損，免疫功能下降［8］，且支氣管及肺泡組織彈力降低，纖毛運動功能減弱，氣道分泌物淤積，細菌滋生引發(fā)感染。②伴多種嚴重基礎(chǔ)疾病，尤其是各種感染性疾病，而COPD被認為是最主要的，本資料COPD 30例(55.6%)，此患者呼吸功能差，多有耐藥菌定植，脫機難，需行多種侵入性治療手段，上機時間長，而VAP的發(fā)生率與呼吸機使用時間長短呈正相關(guān)［9］。國外文獻報道，MV每增加1天，發(fā)生VAP的危險增加1% ～5%［10］。③大量使用光譜抗生素，D.Amico等［11］指出，在MV前8天運用抗菌藥物可降低早發(fā)性VAP的發(fā)生率，但周畔等研究發(fā)現(xiàn)，VAP的病死率增加與MV前使用抗菌藥密切相關(guān)，本資料38例MV前兩周內(nèi)使用抗菌藥物者的VAP發(fā)生率為68.4%，明顯高于未使用者(37.93%)，且混合感染也增加，原因可能是抗菌藥的長期使用致多重耐藥菌株產(chǎn)生和二重感染發(fā)生。

外源性因素:①氣管插管或氣管切開是VAP最重要的易患因素之一，人工氣道的建立使呼吸道防御功能降低，病原菌易于侵入，有研究表明，氣管插管患者聲門下導管氣囊上積液，形成“黏液湖”，為細菌儲存庫，數(shù)量高達 108cfu/ml［12］，當氣囊放氣時細菌可進入下呼吸道致肺部感染。②胃肺逆行感染是VAP的另一個感染途徑，胃腸道是G-菌的主要定植場所，MV患者吞咽活動受限制，且大多留置胃管，減弱食管下段括約肌功能，為返流及誤吸提供條件。③胃腸營養(yǎng)雖防止細菌移位促進康復，但同時也增加返流誤吸，還使pH值升高致細菌大量定植，本資料顯示留置胃管行鼻飼者VAP發(fā)生率明顯高于未行鼻飼者，有文獻報道，應用小孔胃管和幽門下進食可減少胃食道返流，從而降低VAP發(fā)生率，臨床上可采用。④老年患者普遍存在營養(yǎng)不良，而營養(yǎng)不良是VAP發(fā)生的獨立危險因素。⑤侵入性操作亦使VAP發(fā)病率增高。⑥人為因素，尤其是藥物治療相關(guān)因素:類固醇激素、制酸劑及抗生素不合理運用，使菌群失調(diào)，多重耐藥及二重感染上升，研究表明當pH＞4時胃內(nèi)細菌大量繁殖，采用硫糖鋁可減少VAP發(fā)生，另外醫(yī)護人員口手是VAP病原菌交叉定植的主要傳播途徑。

3.2 致病菌株分布及耐藥性分析 本組資料顯示:老年VAP患者的細菌感染具有G-菌感染、混合感染和耐藥菌感染為多見的特點，致病菌以G-菌為主(51.31%)，依次為大腸埃希氏菌(18.26%)、銅綠假單胞菌(PA:9.56%)、嗜麥芽窄食單胞菌(7.82%，以往少見現(xiàn)成為不容忽視的主要致病菌)、鮑曼不動桿菌(5.21%)、肺炎克雷伯菌(4.34%)，其次為G+菌(32.1%)，以 SA、SE為主，且大部分為 MDSA和MRCNS和真菌(16.52%)。G-菌普遍對第一、二代頭孢耐藥，奎若酮類耐藥逐漸升高，頭孢噻肟呈持續(xù)高耐藥狀，由于廣譜抗生素大量運用，真菌感染及耐藥性尤其是多重和高耐藥菌株呈逐年上升趨勢。

肺炎克雷伯菌和大腸埃希氏菌為產(chǎn)ESBLs的主要細菌，ESBLs多由使用超廣譜β-內(nèi)酰胺類抗菌素，因由質(zhì)粒介導，可在菌株間傳播和轉(zhuǎn)移，易致感染流行，故嚴格掌握和限制使用第三代頭孢菌素具有重要的臨床意義。對亞胺培南、頭孢哌酮/舒巴坦敏感，氟喹諾酮類不應作為PA感染的經(jīng)驗性用藥和首選，碳青霉烯類可對抗多重耐藥性PA，可列為首選，嗜麥芽假單胞菌有逐漸上升趨勢，對多種藥耐藥，對碳青霉烯類天然耐藥，對喹諾酮耐藥低，鮑曼不動桿菌95%產(chǎn)頭孢菌素酶，對頭孢菌素廣泛耐藥，對亞胺培南敏感。G+菌多為MRSA及MRCNS感染，對青霉素類、喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)脂類耐藥性極高，而對萬古霉素敏感，尚未發(fā)現(xiàn)耐萬古霉素菌株，一旦發(fā)現(xiàn)需隔離，在經(jīng)驗性治療時更需兼顧該細菌，早期經(jīng)驗性及足夠抗菌藥物治療可改善預后，在獲得培養(yǎng)后，則應根據(jù)藥敏針對性縮小抗菌譜，但必要時仍需聯(lián)合運用不同作用機制的抗菌治療。

總之，老年患者MV發(fā)生VAP的危險因素較多，最大限度地降低相關(guān)危險因素，初期經(jīng)驗性治療時選用與近期使用不同并能覆蓋所有可能病原菌的抗菌藥，控制抑酸劑及糖皮質(zhì)激素的運用，增強營養(yǎng)，采取綜合防治對策，可有效減低VAP的發(fā)生率，還可根據(jù)當?shù)亓餍胁≡瓕W治療、經(jīng)濟狀況、處方限制等因素采取輪換或限制使用抗菌藥物策略，來減少整體耐藥率和特殊耐藥菌的流行。

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