右肺上葉、中縱隔并發(fā)成熟性畸胎瘤1例

藍(lán)水洪 王新華 陳君峰

縱隔畸胎瘤是縱隔腫瘤中較常見(jiàn)的腫瘤之一，發(fā)生率約占原發(fā)性縱隔腫瘤的21.5%[1]，而發(fā)生在肺部的成熟性畸胎瘤（intrapulmonary matureteratoma, IPT）較為罕見(jiàn)，1839年由Mohr首次報(bào)道[2]。迄今國(guó)內(nèi)外也僅有散在個(gè)例報(bào)道[3,4]，而在肺內(nèi)、縱隔并發(fā)的畸胎瘤更鮮有報(bào)道，現(xiàn)將浙江省桐廬縣第三人民醫(yī)院已確診的1例肺內(nèi)、縱隔并發(fā)的成熟性畸胎瘤報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者，女性，37歲，因“發(fā)熱、咳嗽伴右側(cè)胸痛一月余”入院。于1個(gè)月前在無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)畏寒、高熱，體溫最高時(shí)達(dá)39.5oC，咳嗽陣作，咳痰色黃，量不多，無(wú)腥臭味。自服感冒藥及抗炎藥，癥狀未緩解，高熱持續(xù)，出現(xiàn)右側(cè)持續(xù)性胸痛。十余天后至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院治療。查血常規(guī)：WBC：12.3×109/L，NE%：83.6%。2月11日胸部CT示（圖1A、圖1B）右上肺可見(jiàn)兩個(gè)相連的、大小約5.0 cm×5.0 cm的腫塊，右下肺巨大腫塊，大小約10.0 cm×10.0 cm，腫塊密度低，邊有包囊，診斷為右肺膿腫。先后予左氧氟沙星及替硝唑、注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉抗感染，鹽酸氨溴索化痰及營(yíng)養(yǎng)支持等對(duì)癥治療。半月前行“右下肺膿腫”穿刺引流，共抽出黃色豆腐渣樣渾濁液體約350 mL，抽出物送檢顯示CEA：545.78 ng/L，CA199＞1,000 u/L。后患者高熱漸退，體溫降至正常，咳嗽、咳痰明顯減少，胸痛緩解，體重有所減輕。復(fù)查胸部CT示右下肺腫塊明顯減小，右上肺尖后段腫塊仍存在，為進(jìn)一步治療于3月3日入住我院。體檢：右肺語(yǔ)顫減弱，上、下部叩診音濁，右肺呼吸音偏低，左肺呼吸音清，兩肺未及明顯干濕啰音

入院予注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉抗感染以及營(yíng)養(yǎng)支持等對(duì)癥治療及完善相關(guān)輔助檢查：血常規(guī)：WBC：5.3×109/L，NE%：59.10%，CRP：6 mg/L；血腫瘤類(lèi)：CEA：3.4 ng/mL。3月17日B超定位后再次行右下肺腫塊穿刺抽液引流術(shù)，抽出少量褐色豆腐渣樣渾濁液體并送檢示：胸水常規(guī)細(xì)胞破壞明顯；ADA：134.0 u/L，LDH：8,910.0 IU/L，CEA：2,900.0 ng/mL，CA19-9：385,773.0 u/L。此時(shí)患者一般情況較可，沒(méi)有發(fā)熱、咳嗽、咳痰等任何不適癥狀。3月5日和3月24日胸部CT復(fù)查發(fā)現(xiàn)右下肺腫塊內(nèi)始終存在一類(lèi)圓形低密度影，CT值：-61.2 Hu（圖1C、圖1D）。液體抽取后，出現(xiàn)氣體和固態(tài)物質(zhì)夾雜的CT征象（圖1E）。而B(niǎo)超亦提示一類(lèi)圓形高回聲團(tuán)，邊界清楚（圖1F）。遂于3月19日在B超引導(dǎo)下行經(jīng)皮穿刺活檢，穿刺物送檢病理提示為少量纖維、脂肪組織和皮脂腺汗腺等組織。3月24日邀胸外科會(huì)診后轉(zhuǎn)胸外科治療，完善各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備，于4月1日在全麻下行右胸腫塊切除術(shù)，術(shù)后患者恢復(fù)良好。

2 病理檢查

圖1 胸部CT及B超所見(jiàn)。A：（2月11日）右上葉腫塊與縱膈成銳角，中間有肺組織分膈，腫塊中間有高密度影（箭頭所指）；B：（2月11日）右下腫塊縱膈緊密相連，沒(méi)有含氣組織及脂肪間膈，且與縱膈呈鈍角，腫塊中間有低密度影（箭頭所指）； C （3月5日）、D（3月24日）：右下肺腫塊內(nèi)始終存在一類(lèi)圓形低密度影（箭頭所指），CT值：- 61.2 Hu；E：液體抽取后，出現(xiàn)氣體和固態(tài)物質(zhì)夾雜的征象；F：B超檢查示囊性病灶中可見(jiàn)一類(lèi)園形高回聲影，邊界清楚（箭頭所指）。Fig 1 The appearance of chest CT and B ultrasound. A: (11th, February) there is a tumor which high density image inside and devided by lung tissue in right upper lobes (arrow) ; B: (11th, February) a tumor which low density image inside and without gas and fat tissue (arrow); C (5th, March), D(24th, March): a tumor which spherical low density image inside in right lower lobes (arrow), CT value: -61.2 Hu; E: After draw fluid, there appear gas and solid matter inclusion image; F: B ultrasound show there is a hyperechogenicity image in a cystica tumor (arrow).

2.1 巨檢結(jié)果 術(shù)中見(jiàn)右側(cè)全胸廣泛粘連，部分致密，葉間裂疏松粘連，探查右上葉，臟層胸膜下有一腫塊直徑約6 cm×6 cm×4 cm（圖2A），腫瘤周?chē)梢?jiàn)受壓迫肺組織，沿包膜完整切除腫塊，腫塊質(zhì)韌，呈囊性，囊壁厚0.4 cm-0.8 cm，囊內(nèi)壁灰褐色，較光滑，內(nèi)為皮脂樣物（圖2B），病理報(bào)告為囊性成熟性畸胎瘤。右中縱隔腫塊，直徑約10 cm×10 cm×8 cm，腫塊與上下葉無(wú)粘連侵犯，于中葉粘連致密，腫塊性質(zhì)同前。

2.2 鏡檢結(jié)果 腫瘤包含三個(gè)胚層來(lái)源的組織和器官樣結(jié)構(gòu)，主要由外胚層和內(nèi)胚層成分構(gòu)成，各組織分化成熟。右肺上葉囊壁由復(fù)層扁平上皮和假?gòu)?fù)層纖毛柱狀上皮交替襯附，其內(nèi)可見(jiàn)皮脂腺（圖2C）、汗腺、毛囊、軟骨（圖2D）及漿粘液樣腺體，伴有成片淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤(rùn)，腫瘤周?chē)鸀楹癖〔痪睦w維包繞并過(guò)渡為受擠壓的肺組織（圖2E），右中縱隔腫瘤內(nèi)可見(jiàn)脂肪及胰腺組織（圖2F）。

2.3 病理診斷 右中縱隔并右肺內(nèi)囊性良性畸胎瘤。

3 討論

3.1 文獻(xiàn)復(fù)習(xí) 畸胎瘤是一種生殖細(xì)胞來(lái)源的腫瘤，含有3個(gè)胚層演化的多種組織成分，好發(fā)于性腺及身體的中軸、中軸旁部位，最常發(fā)生于卵巢、睪丸，亦可發(fā)生于縱隔、腹膜后、腸系膜、骶尾部、頸、松果體等，發(fā)生于肺部者較罕見(jiàn)[5]，而在肺內(nèi)、縱隔并發(fā)的畸胎瘤更為罕見(jiàn)。

圖2 大體標(biāo)本及鏡下所見(jiàn)。A：右肺上葉腫塊，直徑約6 cm×6 cm×4 cm；B：腫塊呈囊性，囊內(nèi)為皮脂樣物；C、D、E：右肺上葉腫塊病理顯示混合腺、軟骨及角化物（HE, ×200）；F：右中縱膈腫塊病理顯示皮脂腺和胰腺組織（HE, ×200）。Fig 2 The appearance of roughly speciem and under microscope. A: a tumor in right upper lobes, diameter 6 cm×6 cm×4 cm; B: cystica tumor,sebum cutaneum inside; C, D, E: tumor pathology show mixed gland, cartilage and keratosis(HE, ×200); F: tumor pathology show sebaceous glands and pancreatic gland tissue (HE, ×200).

縱隔畸胎瘤的發(fā)生，一般認(rèn)為是由于胚胎時(shí)期第3、4對(duì)鰓弓發(fā)育異常而致，主要為部分多潛能組織，并隨心血管的發(fā)育進(jìn)入縱隔所致[6]。縱隔畸胎類(lèi)腫瘤多見(jiàn)于前、中縱隔，腫瘤邊緣多較光滑，少有分葉，密度多較均勻，邊緣偶有鈣化，囊實(shí)性或?qū)嵭曰チ龆酁榛祀s密度，如有脂肪液平面時(shí)，對(duì)診斷良性畸胎瘤有特異性。腫瘤內(nèi)如有牙齒或骨骼亦為畸胎瘤的特征表現(xiàn)。而肺內(nèi)畸胎瘤的發(fā)生與胸腺的始基第3對(duì)咽囊有關(guān)[7]。肺內(nèi)畸胎瘤被證明是各胚層未分化的迷走胚胎性組織沿支氣管下行，為肺胚基包繞形成的腫瘤。肺內(nèi)畸胎瘤和縱隔畸胎瘤都有典型的畸胎瘤樣改變，多為良性，實(shí)質(zhì)性腫瘤小部分為惡性。腫瘤由外胚層衍化而來(lái)例如皮膚、毛發(fā)和皮膚附屬器，囊腫部分由鱗狀上皮衍化而來(lái)，襯里含有濃縮皮脂物質(zhì)。任何三胚層起源的組織在肺內(nèi)畸胎瘤內(nèi)均可出現(xiàn)。顯微鏡下囊壁可覆有典型皮膚、皮脂腺、支氣管壁等結(jié)構(gòu)，個(gè)別報(bào)道有胸腺組織。肺內(nèi)畸胎瘤的病變部位曾認(rèn)為好發(fā)于左上葉前段[8]，但綜合病例統(tǒng)計(jì)顯示，兩肺上葉前段（包括左舌上段）均好發(fā)，較少發(fā)生在右中葉和兩肺下葉，可跨葉生長(zhǎng)[8]。

肺內(nèi)畸胎瘤與縱隔畸胎瘤在臨床上一般較難鑒別，患者一般癥狀較輕或僅有輕度胸悶等癥狀，部分患者在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)，常在21歲-40歲年齡段診斷，多因并發(fā)癥如感染、支氣管擴(kuò)張等就醫(yī)。最常見(jiàn)癥狀依次為胸痛、發(fā)熱、咳嗽、咳痰和咳血[8]?？瘸雒l(fā)和皮脂樣物提示腫瘤與氣道相通。若合并感染常以肺膿腫、肺炎、肺不張為主要特征。X線(xiàn)上見(jiàn)胸前部腫塊，如證實(shí)病變內(nèi)含鈣化（特別是齒形或弧線(xiàn)形鈣化）、脂肪和軟組織等多種成分提示畸胎瘤診斷，但須確定腫塊位于肺內(nèi)還是縱隔。CT上一般有以下幾點(diǎn)可鑒別：①腫塊與縱隔相交角度：銳角多為肺內(nèi)，鈍角多位肺外；②胸部CT縱隔脂肪間隙存在：提示肺內(nèi)腫塊，不是縱隔腫塊向肺內(nèi)延伸；③畸胎瘤腫塊周邊部含氣透光（類(lèi)似“空氣新月”征）：表示腫瘤原發(fā)于肺或支氣管腔內(nèi)，亦有可能是畸胎瘤破裂與氣道交通[9]。該病例右肺上葉腫塊與縱隔呈銳角，腫塊與之間有含氣肺組織，提示腫塊位于肺內(nèi)，即右肺上葉腫塊為肺內(nèi)畸胎瘤。而右下腫塊縱隔緊密相連，沒(méi)有含氣組織及脂肪間歇，且與縱隔呈鈍角，提示腫塊位于縱隔，即右下腫塊為中縱隔畸胎瘤。

對(duì)于肺內(nèi)、縱隔畸胎瘤的治療目前主要采取手術(shù)切除病變部位的方法，術(shù)后患者預(yù)后好。有研究[10]報(bào)道1例惡性畸胎瘤者手術(shù)切除后17年仍存活良好。若不及時(shí)手術(shù)切除腫瘤，患者可因嚴(yán)重感染、大咯血或腫瘤惡變（僅占1%）致死[11]。

3.2 經(jīng)驗(yàn)分析 本例右肺上葉并中縱隔畸胎瘤，最初誤診為右肺膿腫，最后經(jīng)B超定位下經(jīng)皮肺穿、剖胸探查切除、病理檢查，得以確診為肺內(nèi)、縱隔畸胎瘤繼發(fā)膿腫樣病變。作者認(rèn)為其原因如下：①臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、氣促明顯，有白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞升高等感染征象；②肺部體征如叩診右肺呈濁音，右肺呼吸音減弱等；③初次胸片、CT、B超檢查胸部均提示右上肺和右下肺巨大膿腫；④抗生素治療后臨床癥狀一度明顯改善，沒(méi)有發(fā)熱、咳嗽、咳痰等任何不適癥狀，從而導(dǎo)致作出肺膿腫之錯(cuò)誤診斷。 但是仔細(xì)分析臨床病例資料，作者發(fā)現(xiàn)：①先后兩次經(jīng)胸導(dǎo)管抽取近450 mL黃油狀液體，外觀混濁，夾雜有黃色豆腐渣樣壞死組織，這與常見(jiàn)的肺部膿腫引流液性質(zhì)不同；②送抽取液常規(guī)細(xì)胞破壞明顯，以致無(wú)法做常規(guī)檢查，且多次送培養(yǎng)均無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)；③液體抽取后，出現(xiàn)氣體和固態(tài)物質(zhì)夾雜的CT征象（圖1E），且液體生長(zhǎng)速度快，很快就將囊腔填滿(mǎn)；④胸部CT示右上肺腫塊內(nèi)有高密度影，而右下肺囊性病灶里有極低脂肪密度影，B超檢查于囊性病灶中可見(jiàn)一類(lèi)圓形高回聲影，邊界清楚。以上諸點(diǎn)均提示不能單純考慮肺部膿腫，特別是最后一點(diǎn)，作者在B超醫(yī)生作囊腔穿刺定位時(shí)提出類(lèi)圓形高回聲影為何物的疑問(wèn)，在B超引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺此高回聲影，獲得病理結(jié)果為畸胎瘤，最后剖胸切除，提示臨床醫(yī)生需時(shí)刻關(guān)注患者出現(xiàn)的每個(gè)細(xì)節(jié)，這往往是疾病診斷的關(guān)鍵。

特別要指出的是，該病例曾一度考慮是否為惡性腫瘤，因其抽出物液多次送檢腫瘤指標(biāo)物CEA持續(xù)增高，最高時(shí)CEA達(dá)2,900.0 ng/mL，但最后確診為肺內(nèi)及縱隔良性畸胎瘤，其增高原因可能為繼發(fā)膿腫。有文獻(xiàn)[12]報(bào)道膿液中CEA明顯升高，這也給我們一個(gè)有益的啟迪，即：臨床工作不能僅靠單個(gè)指標(biāo)來(lái)考慮問(wèn)題，有疑問(wèn)時(shí)還需查閱相關(guān)文獻(xiàn)資料，不斷積累臨床經(jīng)驗(yàn)。此外，該病例抽出物液中ADA、CA19-9亦明顯增高，是否與膿性感染有關(guān)值得我們進(jìn)一步研究。