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    肺小結(jié)節(jié)術(shù)前CT引導(dǎo)下Hook-wire定位的臨床應(yīng)用

    2011-09-11 07:56:56閭夏軼楊運(yùn)海胡堅(jiān)倪一鳴
    中國肺癌雜志 2011年5期
    關(guān)鍵詞:楔形鋼絲胸膜

    閭夏軼 楊運(yùn)海 胡堅(jiān) 倪一鳴

    由于近些年在健康體檢和腫瘤患者隨訪中CT的廣泛應(yīng)用,肺部小結(jié)節(jié)越來越多的被發(fā)現(xiàn)。在臨床工作中,由于近50%的肺小結(jié)節(jié)為惡性,有必要采取有創(chuàng)的手段獲取病理學(xué)依據(jù)。CT引導(dǎo)下肺小結(jié)節(jié)活檢和胸腔鏡下肺楔形切除術(shù)是獲取肺小結(jié)節(jié)組織學(xué)依據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)手段。但對于直徑<1.5 cm的肺小結(jié)節(jié),穿刺活檢的準(zhǔn)確率明顯下降。因此對于直徑<1 cm的肺小結(jié)節(jié),胸腔鏡便成了獲取組織學(xué)依據(jù)的唯一選擇[1]。而對于胸腔鏡手術(shù),直徑<1 cm或胸膜下深度超過0.5 cm的小結(jié)節(jié)術(shù)中手指定位難度較大,而部分腫塊本身質(zhì)地較軟,更增加了手術(shù)難度。一些胸腔鏡手術(shù)因此不得不中轉(zhuǎn)開胸。為此數(shù)年前即有學(xué)者開始嘗試使用各種方法進(jìn)行術(shù)前的肺小結(jié)節(jié)定位[2]。術(shù)前CT引導(dǎo)下的Hook-wire定位并不是新技術(shù),但在國內(nèi)開展尚不普遍,本文對近期浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院胸心外科開展此項(xiàng)技術(shù)的20例患者做一回顧性分析。

    1 材料與方法

    1.1 設(shè)備與材料 ①Hook-wire:德國寶雅醫(yī)療(Pajunk GmbH Mediziintechnologie)生產(chǎn)的乳腺穿刺定位針,產(chǎn)品規(guī)格20 G×100 mm,產(chǎn)品編號275S090120,導(dǎo)絲帶加強(qiáng)。②CT:西門子大口徑CT機(jī),型號:Somaris/5 syngo CT 2006A。③激光定位:LAP LASER MODEL:Dorado-CT-4-1-Wall。

    1.2 臨床資料 回顧性分析自2010年1月-2010年4月接受術(shù)前CT引導(dǎo)下定位的20例患者。其中男8例,女12例,平均年齡50.5歲(范圍18歲-71歲)。所有患者在術(shù)前評估存在胸腔鏡下楔形切除可能者納入研究(腫瘤距肺臟層胸膜距離<3.5 cm)。4例患者術(shù)前有惡性腫瘤病史,包括3例肝癌,1例軟組織肉瘤。所有患者均只有1個(gè)肺小結(jié)節(jié)。全組病例的術(shù)前CT引導(dǎo)下穿刺均由同一醫(yī)生完成。記錄肺小結(jié)節(jié)的直徑,距胸膜的距離,穿刺操作的時(shí)間(從局麻開始至平皮膚剪斷Hook-wire)。記錄患者最終病理結(jié)果,定位成功率,轉(zhuǎn)開胸比率,胸腔鏡手術(shù)時(shí)間,術(shù)后并發(fā)癥,術(shù)中意外發(fā)生情況。

    1.3 定位及手術(shù)方法 手術(shù)當(dāng)日,患者于術(shù)前2 h送至CT室,患者及其家屬簽署知情同意?;颊唧w位依穿刺所需最短路徑而定,利用CT掃描儀特有的穿刺活檢掃描序列,結(jié)合立體三維重建,利用激光定位線和體表標(biāo)記明確穿刺點(diǎn)和進(jìn)針通道。局部消毒局麻后,在CT引導(dǎo)下盡可能將穿刺針穿過小結(jié)節(jié),若結(jié)節(jié)過小存在困難則將穿刺針穿過與結(jié)節(jié)盡可能相近的肺組織。套針位置滿意后則釋放Hook-wire,撤出套針,隨即復(fù)查CT,確認(rèn)Hookwire位置。若位置滿意則平皮膚剪斷金屬線,患者送手術(shù)室手術(shù)。手術(shù)使用一次性切割閉合器楔形切除腫塊,標(biāo)本送冰凍。若病理為原發(fā)肺非小細(xì)胞肺癌則繼續(xù)在全腔鏡下行肺葉切除+淋巴結(jié)清掃術(shù)。

    將患者小結(jié)節(jié)病理結(jié)果、定位成功率、胸腔鏡中轉(zhuǎn)開胸率、楔形切除手術(shù)時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥進(jìn)行分析。

    2 結(jié)果

    2.1 一般資料 CT引導(dǎo)下穿刺耗時(shí)平均為14.5 min(9 min-21 min),有8例患者定位針穿過結(jié)節(jié),12例患者因肺部結(jié)節(jié)過小定位針穿過結(jié)節(jié)旁。2例患者患側(cè)呼吸音降低,CT提示少量氣胸,無需處理。2例患者穿刺后訴穿刺部位疼痛,疼痛評分4分,并于肺楔形切除術(shù)后緩解。全組無出血、無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。穿刺結(jié)束至手術(shù)開始時(shí)間間隔平均為1.5 h(0.5 h-2.2 h)。

    圖1 鋼絲被切割閉合器刀頭推開變形Fig 1 Hook-wire was pushed out by the stapler

    2.2 定位失敗 所有患者中,有2例定位失敗,定位成功率90%。1例患者肺結(jié)節(jié)直徑0.5 cm,位于斜裂邊緣,穿刺針置于斜裂中,未穿過肺組織。該病例楔形切除通過手指觸診導(dǎo)引下切除。1例患者穿刺后體表鋼絲未剪斷,小結(jié)節(jié)位于肺臟層胸膜下,位置表淺,肺塌陷后胸腔鏡探查發(fā)現(xiàn)鋼絲已滑脫至胸腔內(nèi)。該病例通過觀察肺表面發(fā)現(xiàn)有穿刺創(chuàng)面輕微出血及氣體逸出,得以定位腫塊具體位置,亦在全腔鏡下完成肺楔形切除術(shù)。

    2.3 術(shù)中意外 術(shù)中意外2例。2例患者因結(jié)節(jié)位置較深,造成定位鋼絲位置過深,其中1例在切除時(shí)定位鋼絲被切割閉合器切斷,殘留在健肺中,隨即在腔鏡下行切開取出。另1例鋼絲被切割閉合器刀頭推開變形(圖1)。

    2.4 手術(shù)時(shí)間 肺楔形切除平均時(shí)間為45 min(20 min-95 min)。其中最長時(shí)間是由于鋼絲被切割閉合器切斷,殘留在健肺中,在腔鏡下行切開取出所致。病理結(jié)果提示肺原發(fā)癌10例,轉(zhuǎn)移癌4例,良性病變6例。

    3 討論

    近些年來隨著微創(chuàng)胸外科的發(fā)展,胸腔鏡手術(shù)日益為廣大患者和醫(yī)護(hù)人員接受,但對于1 cm以下、距臟層胸膜較深及腫塊本身質(zhì)地軟的小結(jié)節(jié),胸腔鏡難以準(zhǔn)確定位,從而導(dǎo)致一定比率的中轉(zhuǎn)開胸和漏診。為解決這一問題,臨床上應(yīng)用了很多方法予以術(shù)前或術(shù)中定位,如亞甲藍(lán)注射、三維成像導(dǎo)航、術(shù)中超聲定位、核素粒子注射定位等。每種方法都有其先進(jìn)性和缺點(diǎn)。例如亞甲藍(lán)注射可能會導(dǎo)致胸腔內(nèi)及胸膜染料著色,從而使術(shù)者很難辨認(rèn)具體的病灶位置。超聲定位對超聲操作者的依賴度高,而且部分肺氣腫患者較難做到肺的完全塌陷。核素粒子則存在輻射危害等[3]。

    CT引導(dǎo)下Hook-wire定位有其獨(dú)特的優(yōu)勢:①CT引導(dǎo)下的定位過程簡單快捷,平均耗時(shí)40 min;②有效減少VATS探查時(shí)間,縮短總手術(shù)時(shí)長;③Hook-wire可用于術(shù)中提拉肺組織,便于結(jié)節(jié)的切除[4]。

    對于直徑<1 cm,距臟層胸膜深度>0.5 cm的小結(jié)節(jié),術(shù)中較難觸及,適于術(shù)前定位。此外,肺部CT顯示結(jié)節(jié)為毛玻璃樣改變或提示密度不高者,以及位于術(shù)中手指難以觸及的某些部位的肺小結(jié)節(jié),即便直徑>1 cm,術(shù)者對于腫塊的具體位置、邊界也很難明確,這種情況下CT引導(dǎo)下Hook-wire定位有很高的價(jià)值。

    CT引導(dǎo)下Hook-wire定位的并發(fā)癥發(fā)生率很低,本研究中2例患者出現(xiàn)無癥狀的輕微氣胸,2例患者穿刺后訴穿刺部位疼痛,疼痛評分4分,應(yīng)為Hook-wire留置刺激所致,肺楔形切除術(shù)后Hook-wire移除,疼痛自然緩解。

    本組研究中有2例定位失敗。1例患者肺結(jié)節(jié)直徑0.5 cm,位于斜裂邊緣,穿刺針置于斜裂中,未穿過肺組織。故對于葉裂邊緣的微小肺結(jié)節(jié),由于直接穿過結(jié)節(jié)存在困難,應(yīng)避開葉裂,穿過旁邊結(jié)節(jié)所在的肺葉組織。1例患者穿刺后體表鋼絲未剪斷,小結(jié)節(jié)位于肺臟層胸膜下,位置表淺,肺塌陷后胸腔鏡探查發(fā)現(xiàn)鋼絲已滑脫至胸腔內(nèi)。故對于位置很表淺的微小肺結(jié)節(jié),穿刺深度應(yīng)達(dá)到2 cm,使得Hook-wire的整個(gè)倒鉤結(jié)構(gòu)埋于肺組織中,此外鋼絲還應(yīng)平皮膚剪斷,可減少脫鉤的發(fā)生。

    本組研究中還有2例鋼絲定位過深引起的切割閉合器誤切鋼絲發(fā)生,這兩例患者肺結(jié)節(jié)深度均超過2 cm。鋼絲定位深度則超過結(jié)節(jié),最深達(dá)到3 cm。進(jìn)行胸腔鏡下肺楔形切除時(shí),對于某些特定位置的肺結(jié)節(jié),由于操作孔位置選擇的關(guān)系,有時(shí)無法做到傳統(tǒng)意義上的“楔”形切除,更多時(shí)候是梯形或鈍三角形切除。另外,肺的一些鈍邊部位,很難進(jìn)行較深的楔形切除,因此,對于深度超過2 cm,位于肺鈍邊(如下葉背段),直徑>1 cm的肺部結(jié)節(jié)即便進(jìn)行了Hook-wire定位,胸腔鏡術(shù)中行楔形切除還是會面臨很多風(fēng)險(xiǎn),如:切緣陽性,過多肺組織被切除,切緣距離結(jié)節(jié)的合理距離難以保障,切斷鋼絲造成異物存留等[5]所以我們認(rèn)為,對于位置很深的肺結(jié)節(jié)選擇楔形切除要慎重,要有肺段或肺葉切除的準(zhǔn)備。

    由于存在不全切除可能以及脫鉤風(fēng)險(xiǎn),所有小結(jié)節(jié)尤其是毛玻璃樣改變,質(zhì)地柔軟無法觸及的小結(jié)節(jié)術(shù)前均應(yīng)要求放射科行高分辨率薄層CT掃描明確小結(jié)節(jié)所在肺段,以備定位失敗或異物存留時(shí)行肺段切除,消除醫(yī)療隱患。

    綜上所述,胸腔鏡術(shù)前CT引導(dǎo)下Hook-wire定位操作快捷,穿刺定位準(zhǔn)確有效,利于切除那些直徑小或質(zhì)地柔軟的肺小結(jié)節(jié)。但對于位置過于表淺的微小肺結(jié)節(jié)以及較深位置的肺結(jié)節(jié)的定位,這種技術(shù)還存在一些不完善的方面。本組病例數(shù)較少,在今后的研究中會擴(kuò)大樣本數(shù),改用隨機(jī)對照研究的方法以獲得更為可信的結(jié)果。

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