滇東產(chǎn)（燃）煤區(qū)農(nóng)民肺癌流行病學(xué)調(diào)查

李繼華 張?jiān)粕?李云 殷國青 李玥冰 寧伯福 國家敏

滇東黔西晚二疊紀(jì)聚煤區(qū)是我國南方煤炭資源最為豐富的地區(qū)之一，不僅儲量豐富、采掘歷史悠久，而且煤炭品種齊全，分布著肥煤區(qū)、氣煤區(qū)、焦煤區(qū)、瘦煤貧煤區(qū)、無煙煤區(qū)和褐煤區(qū)。20世紀(jì)70年代全國死因回顧調(diào)查[1]發(fā)現(xiàn)滇東宣威市肺癌疾患嚴(yán)重，農(nóng)民肺癌死亡率居全國首位，女性肺癌死亡率是全國女性平均死亡率的8倍，男性是全國平均值的4倍。大量研究[2]表明宣威肺癌高發(fā)與室內(nèi)煙煤燃燒產(chǎn)生的多環(huán)芳烴等污染物有關(guān)。近年來，宣威周邊產(chǎn)煤地區(qū)（包括滇東、黔西）環(huán)境污染和肺癌高發(fā)問題日益突出[3-5]，近鄰富源縣2002年-2004年肺癌世界人口標(biāo)化發(fā)病率達(dá)76.45/10萬[6]，再次成為全國農(nóng)村發(fā)病率最高地區(qū)之一。滇東產(chǎn)（燃）煤地區(qū)地理位置、自然環(huán)境、居民生活習(xí)俗和燃煤種類、方式與肺癌高發(fā)區(qū)宣威市基本一致，居民肺癌流行強(qiáng)度如何、致病因素是否與宣威有共同點(diǎn)等方面的問題一直是國內(nèi)外關(guān)注的焦點(diǎn)。

為了全面了解產(chǎn)（燃）煤地區(qū)居民肺癌流行水平和發(fā)病原因，為預(yù)防控制肺癌提供科學(xué)依據(jù)，2007年由云南省政府專項(xiàng)基金資助，對滇東產(chǎn)（燃）煤區(qū)農(nóng)民肺癌流行狀況和發(fā)病因素進(jìn)行抽樣調(diào)查。

1 材料與方法

1.1 調(diào)查對象 根據(jù)滇東煤炭資源分布和肺癌歷史發(fā)病、死亡資料采用多階段、分層、整群抽樣方法隨機(jī)抽取樣本，以樣本地區(qū)30歲-79歲常住居民（不包括非農(nóng)業(yè)、流動人口和既往惡性腫瘤病史者）為研究目標(biāo)人群。

1.1.1 樣本量估計(jì) 由于腫瘤發(fā)生屬于低概率事件，腫瘤的分布呈Poisson分布，樣本量估計(jì)依據(jù)Poisson分布期望值可信限表[7]和滇東（產(chǎn)）燃煤區(qū)肺癌發(fā)病率的估計(jì)值（50/10萬）推算[2,6]。以往調(diào)查表明不同煤種、不同地區(qū)肺癌流行水平差別較大，按下式對每層樣本量進(jìn)行估計(jì)，總樣本量約50,000人。

（n：層樣本量；4：出現(xiàn)有效陽性病例的最低期望值；P：總體率估計(jì)。）

1.1.2 抽樣 鄉(xiāng)級樣本：根據(jù)肺癌歷史發(fā)病、死亡資料和滇東煤炭資源分布把曲靖市轄區(qū)內(nèi)產(chǎn)（燃）煤鄉(xiāng)鎮(zhèn)分為4層：發(fā)病率或死亡率≥80/10萬為高發(fā)區(qū)，次高發(fā)區(qū)50/10萬-79/10萬，中發(fā)區(qū)20/10萬-49/10萬，低發(fā)區(qū)＜20/10萬。無發(fā)病率或死亡率資料的鄉(xiāng)鎮(zhèn)以2003年-2006年當(dāng)?shù)乜h、市級主要醫(yī)院新診斷的肺癌病例數(shù)為依據(jù)劃分：高發(fā)區(qū)≥90例、次高發(fā)區(qū)60例-89例、中等發(fā)病區(qū)30例-59例和低發(fā)區(qū)＜30例）。按比例（2:1）隨機(jī)抽取23個(gè)鄉(xiāng)級樣本（其中高發(fā)區(qū)6個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)、次高發(fā)區(qū)8個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)，中發(fā)病區(qū)4個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)，低發(fā)區(qū)5個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)）。

村級樣本：從每個(gè)鄉(xiāng)級樣本隨機(jī)抽取2個(gè)-3個(gè)行政村，共抽取53個(gè)行政村。其中城鄉(xiāng)結(jié)合區(qū)6個(gè)行政村，鎮(zhèn)鄉(xiāng)結(jié)合區(qū)7個(gè)行政區(qū)，農(nóng)村村莊40個(gè)行政村。

調(diào)查小區(qū)（調(diào)查點(diǎn)）：每個(gè)村級樣本隨機(jī)抽取6個(gè)-8個(gè)居住人口比較集中的自然村作為整群抽樣小區(qū)（調(diào)查點(diǎn)），以滿足每個(gè)鄉(xiāng)級樣本量2,500-3,000人的要求。被抽取的調(diào)查點(diǎn)30歲以上常住人口調(diào)查（問卷、X線胸片篩查等健康體檢）覆蓋85%以上。

1.2 調(diào)查方法 采用描述性流行病學(xué)研究方法和X線胸片肺癌篩查、痰癌細(xì)胞檢測等方法對滇東產(chǎn)（燃）煤區(qū)肺癌流行狀況和相關(guān)因素進(jìn)行研究。

肺癌篩查：所有目標(biāo)人群拍攝正側(cè)位X線胸片，肺癌陽性胸片經(jīng)臨床診斷小組（3名以上縣級醫(yī)院放射醫(yī)師）核實(shí)后，轉(zhuǎn)診CT復(fù)查，CT復(fù)查等陽性病例組織到上級醫(yī)院進(jìn)行細(xì)胞學(xué)、組織學(xué)診斷，其中咳嗽咳痰者現(xiàn)場采集痰樣進(jìn)行痰癌細(xì)胞分析。

隨訪觀察：對CT復(fù)查診斷的陽性病例進(jìn)行隨訪，跟蹤觀察對其生存狀況進(jìn)行評價(jià)。

流行病學(xué)問卷調(diào)查：調(diào)查對象問卷調(diào)查，內(nèi)容包括人口學(xué)信息、吸煙、燃煤、爐灶使用、職業(yè)危險(xiǎn)因素暴露、家族肺癌、慢性阻塞性肺氣腫（chronic obstructive pulmonary disease, COPD）等疾病史等。

目標(biāo)人群生活環(huán)境調(diào)查：近60年自然村周圍5 km范圍內(nèi)煤炭、鋅、鐵冶煉、化工生產(chǎn)情況。

1.3 數(shù)據(jù)分析 所有數(shù)據(jù)錄入Acces數(shù)據(jù)庫，應(yīng)用Excel 2007、SPSS 17.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。

1.3.1 肺癌篩查陽性率（以下稱肺癌篩陽率） 由于部分X線胸片篩查陽性疑似肺癌病例未復(fù)查CT，用年齡別CT復(fù)查陽性率（Rct）校正X線胸片篩查陽性疑似肺癌陽性率（Rx）。

1.3.2 標(biāo)準(zhǔn)化調(diào)整篩查陽性率（age-standardized screen positive rate） 以世界標(biāo)準(zhǔn)人口年齡構(gòu)成標(biāo)化調(diào)整，簡稱世標(biāo)率（ASR）。

式中ai、wi分別為第i組年齡別肺癌篩查陽性率和標(biāo)準(zhǔn)人口的年齡組人口數(shù)；i為年齡組序號，i=1，2，3，……A。

1.3.3 置信區(qū)間（confidence interval, CI）[8]

式中Za/2——標(biāo)準(zhǔn)正態(tài)分位數(shù)，95%CI其取值1.96；ni——調(diào)查人群第i年齡組人口；Var（ASR）與s.e.（ASR）分別為ASR方差和標(biāo)準(zhǔn)差。

1.3.4 標(biāo)準(zhǔn)化調(diào)整率的顯著性檢驗(yàn) 根據(jù)世界腫瘤研究中心（International Agency for Research on Cancer, IARC）推薦的方法，以標(biāo)化率比（standardized rate ratio, SRR）的CI計(jì)算不同人群標(biāo)化率間的統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)。如果95%CI包含1，則接受零假設(shè)，兩者差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；如果95%CI不包含1，則拒絕零假設(shè)，兩者差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[8]。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查概況 共調(diào)查宣威、富源、師宗、麒麟、羅平5個(gè)產(chǎn)煤市、縣、區(qū)的23個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)、53個(gè)行政村、382個(gè)自然村（表1）。調(diào)查涉及鄉(xiāng)級樣本總體624,910人（全年齡人口1,507,038人）。X線胸片篩查和流行病學(xué)問卷調(diào)查30歲-79歲52,833人（全年齡人口134,545人），調(diào)查人數(shù)占鄉(xiāng)級樣本總體的8.36%，占鄉(xiāng)級樣本總體全年齡人口的3.47%。

2.2 調(diào)查對象的依從性 由于樣品量大、調(diào)查點(diǎn)多、農(nóng)民外出務(wù)工（男性約20%，女性約8%）等因素影響，X線胸片篩查和問卷調(diào)查應(yīng)答率70.69%（男性64.09%，女性77.53%），與設(shè)計(jì)要求應(yīng)答率85%以上有一定差距。參與X線胸片篩查和流行病學(xué)問卷調(diào)查的應(yīng)答人群（依從者）、樣本人群（包括依從者、非依從者）、調(diào)查涉及鄉(xiāng)鎮(zhèn)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)樣本2006年農(nóng)業(yè)普查人口）男、女年齡結(jié)構(gòu)分析，三組人群年齡結(jié)構(gòu)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（男性：χ2=7.478,0，P=0.962,9；女性：χ2=8.465,8，P=0.933,8）。應(yīng)答人群男女比值0.86，明顯小于樣本人群及其涉及鄉(xiāng)鎮(zhèn)性別比值（二者男女比值分別為1.03和1.04）。

表1 各縣參與調(diào)查的鄉(xiāng)、村、調(diào)查小區(qū)和調(diào)查人數(shù)Tab 1 Asmple units and populations in different county

表2 X線胸片篩查疑似病例CT復(fù)查情況Tab 2 Diagnostic evaluation of positive lung cancer screen by X-ray with or without CT scan

2.3 肺癌病例診斷 X線胸片篩查疑似肺癌陽性病例604例，其中541例（男277例，女264例）經(jīng)過定點(diǎn)醫(yī)院CT復(fù)查，CT檢查診斷為肺癌363例。男、女CT復(fù)查率（CT復(fù)查數(shù)占X線胸片篩查疑似肺癌陽性病例的比例）分別為89.35%和89.75%（χ2=0.156,8,P=0.692,1）。男、女CT復(fù)查年齡分布見表2，是否進(jìn)行CT復(fù)查與其年齡分布無統(tǒng)計(jì)學(xué)聯(lián)系，不同性別、年齡間CT復(fù)查率基本一致。

調(diào)查地區(qū)醫(yī)療條件較差，肺癌診斷主要依靠X線胸部、CT和痰癌細(xì)胞檢查，支氣管纖維鏡、淋巴結(jié)穿刺、經(jīng)皮肺穿刺、胸腔鏡、手術(shù)等細(xì)胞、組織學(xué)檢查確診病例較少。大部分年齡較低的CT診斷肺癌病例主動到省、市等上級醫(yī)院進(jìn)一步診治，年老體弱病例由于經(jīng)濟(jì)條件限制和習(xí)俗等方面原因很少進(jìn)一步診治。隨訪搜集經(jīng)省、市（曲靖）級醫(yī)院住院病例和本地有關(guān)科研項(xiàng)目肺癌病例組織學(xué)、細(xì)胞學(xué)診斷資料，其中109例CT復(fù)查診斷的肺癌病例經(jīng)過組織學(xué)、細(xì)胞學(xué)確診，確診率30.08%。男女性別、年齡組確診率見表3，低年齡組確診率明顯高于高年齡組，隨著年齡增加，確診率越來越低。

女性肺癌病例中97例被中美［美國國家癌癥研究所（National Cancer Institute, NCI）］合作項(xiàng)目（簡稱NCI項(xiàng)目）——宣威、富源以醫(yī)院為基礎(chǔ)的女性肺癌病例對照研究項(xiàng)目征集為研究對象。項(xiàng)目病例除診斷方面給予經(jīng)濟(jì)資助、鼓勵(lì)病例進(jìn)行支氣管纖維鏡、經(jīng)皮肺穿刺、手術(shù)等診治外，還在痰癌細(xì)胞采集檢測方法上加以改進(jìn)。采用液基薄層細(xì)胞學(xué)技術(shù)[9]，采集病例首診痰樣、隨后5日來晨痰和2月后晨痰，離心復(fù)集、用Thermo Shandon薄層細(xì)胞離心涂片機(jī)自動涂片16張以上，由痰檢專家閱片，檢查結(jié)果經(jīng)中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院專家復(fù)核，確診率高達(dá)42.27%。

確診病例中鱗癌占33.92%，腺癌占33.03%、細(xì)胞學(xué)檢查未分類占16.60%，其它占17.43% 。50歲前、后鱗癌、腺癌所占比例有明顯差別（表4）：50歲前腺癌占42.31%，鱗癌占25.00%；50歲后腺癌、鱗癌分別占24.56%和42.11% 。

2.4 病例轉(zhuǎn)歸 經(jīng)過2年（2008年-2009年）的隨訪觀察，CT檢查陽性肺癌病例129例因肺癌死亡，男、女病死率分別為33.00%和38.29%（χ2=0.589,78,P=0.442,5），病死率隨年齡增大而增加。女性確診肺癌病例與非確診病例病死率基本一致（χ2=1.253,7,P=0.262,8），但男性確診病例病死率明顯低于非確診病例（χ2=7.754,9,P=0.005,3）。男性確診病例中78.26%（36例）在省級醫(yī)院治療，45.66%（21例）經(jīng)過手術(shù)切除術(shù)治療；而女性確診方式主要依靠痰檢、纖支鏡等方法確診，只有部分家庭經(jīng)濟(jì)條件較好的病例或年輕病例到省級醫(yī)院診治，省級醫(yī)院治療占36.36%（23例），手術(shù)治療25.40%（16例），大部分調(diào)查對象或僅進(jìn)行化療、放療或基本未進(jìn)行治療（表5）。

表3 各年齡組肺癌病例組組織、細(xì)胞學(xué)確診率Tab 3 No. lung cancers with CT scan diagnosed by biopsy by age

表4 確診病例組織學(xué)分型Tab 4 Histologic type distributions of lung cancers

表5 CT診斷肺癌病例和組織學(xué)確診病例病死率Tab 5 Age- and sex -specific fatality rate of lung cancer cases diagnosed by CT scan or histology

NCI項(xiàng)目女性肺癌病死率42.27%，與全部女性肺癌病例病死率基本一致（χ2=2.142,3,P=0.143,3），其中確診病例病死率28.57%，非確診病例病死率44.64%，兩者之間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（χ2= 0.306,2,P=0.580,0）（表6）。

2.5 肺癌篩查

2.5.1 肺癌篩查陽性率 X線胸片篩查疑似肺癌陽性病例604例，其中541例進(jìn)行CT復(fù)查（占89.72%），CT復(fù)查診斷為肺癌363例，CT復(fù)查陽性率為66.91%，肺癌篩查陽性率為763.08/10萬（男性917.53/ 10萬，女性642.97/10萬），男女合計(jì)世標(biāo)率為426.28/10萬（95%CI: 381.51/10萬-471.05/10萬），男性482.78/10萬（95%CI: 415.08/10萬-550.49 /10萬）、女性387.98/10萬（95%CI: 326.71/10萬-449.24/10萬），男女世標(biāo)率比值為1.24。

表6 NCI項(xiàng)目*女性病例對照研究項(xiàng)目女性肺癌病例病死率Tab 6 Fatality rate of lung cancer cases enrolled by NCI project*

2.5.2 不同層群肺癌篩查陽性率 根據(jù)設(shè)計(jì)要求，以鄉(xiāng)級抽樣單位為基礎(chǔ)分為高發(fā)區(qū)I（宣威市范圍）、高發(fā)區(qū)II（富源縣、麒麟?yún)^(qū)范圍），次高發(fā)區(qū)I（宣威市范圍）和次高發(fā)區(qū)II（富源、師宗縣范圍）、中發(fā)區(qū)、低發(fā)區(qū)（表7），各層肺癌篩查陽性率均有一定差別，從高發(fā)區(qū)→次高發(fā)區(qū)→中發(fā)區(qū)→低發(fā)區(qū)篩查陽性率逐漸減少。宣威來賓、西寧（高發(fā)區(qū)I）肺癌篩查陽性率位居榜首，既明顯高于次高發(fā)區(qū)、中、低發(fā)區(qū)，也高于高發(fā)區(qū)II。通過SRR顯著性檢驗(yàn)，對無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的高發(fā)區(qū)、次高發(fā)區(qū)和中、低發(fā)區(qū)等設(shè)計(jì)分層進(jìn)行合并調(diào)整為A區(qū)、B區(qū)、C區(qū)、D區(qū)（表8）。

A區(qū)、B區(qū)、C區(qū)、D區(qū)肺癌篩查陽性率、世標(biāo)率差距較大，從A區(qū)→B區(qū)→C區(qū)→D區(qū)，肺癌篩查陽性率、世標(biāo)率逐漸減少，世標(biāo)率最高的A區(qū)是最低的D區(qū)的6.97倍,而男女比值卻逐漸增高，男女世標(biāo)率比值依次為1.08、1.19、1.44、1.47。2.5.3 年齡別肺癌篩查陽性率 樣本地區(qū)男、女性別肺癌年齡別篩查陽性率自30歲起隨年齡的增大而同步增加（圖1）。男性高于女性，二者差別不大。45歲后，增加速度加快，且男女差距加大，男性篩陽率大大高于女性。但在65歲以后，男女篩陽率發(fā)生明顯變化，女性反高于男性，至75歲高達(dá)3,225.81/10萬，比男性高20.51%。

圖2為調(diào)整分區(qū)肺癌年齡別篩查陽性率。A區(qū)、B區(qū)、C區(qū)、D區(qū)之間涇渭分明，A區(qū)、B區(qū)與C區(qū)、D區(qū)從30歲以后逐漸拉開距離， C區(qū)與D區(qū)之間也顯示同樣的趨勢。B區(qū)與A區(qū)雖然有一定差距，但二者幾乎平行上升。A區(qū)、B區(qū)男、女性別間年齡別篩陽率有所不同，60歲-前男性略高于女性，之后女性卻明顯增加，且高于男性。出現(xiàn)這種現(xiàn)象可能是偶合，也可能是其自身的規(guī)律。

2.6 肺癌相關(guān)因素

2.6.1 調(diào)查點(diǎn)煤炭生產(chǎn)、金屬冶煉情況 表9所示，62.62%調(diào)查點(diǎn)（自然村）周圍5 km范圍內(nèi)生產(chǎn)煙煤，3.74%生產(chǎn)無煙煤，36.45%曾經(jīng)有煉焦場（平均生產(chǎn)11.6年，最短生產(chǎn)2年，最長生產(chǎn)60年），30.22%曾經(jīng)進(jìn)行鐵、鋅等金屬冶煉（平均生產(chǎn)6.09年，最短生產(chǎn)1年，最長生產(chǎn)20年），僅有8.7%有化肥廠（或化工廠）。大規(guī)模土法煉焦（煤炭焦化）和鐵、鋅冶煉主要集中在上世紀(jì)80年代和90年代，2000年后土法煉焦和鐵、鋅冶煉逐漸被取締，除富源縣大河、營上、竹園、中安和麒麟?yún)^(qū)東山、師宗縣東山等少數(shù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)仍有規(guī)模化煉焦廠外，其它地區(qū)基本停止煉焦和鋅鐵冶煉。

表8 統(tǒng)計(jì)調(diào)整的調(diào)查區(qū)域肺癌篩查陽性率（1/10萬）Tab 8 Positive rate of lung cancer screening in adjusted investigating area (per 100,000)

表9 各行政區(qū)域調(diào)查點(diǎn)（自然村）周圍5公里近60年煤炭生產(chǎn)、金屬冶煉情況Tab 9 Coal-mine production and metal smelting conditions 5 km around sampling villages* by county in recent 60 years

圖1 滇東產(chǎn)（燃）煤區(qū)年齡別肺癌篩查陽性率Fig 1 Positive rate of lung cancer screening in coal-produing area in Eastern Yunnan by age and sex

圖2 調(diào)整流調(diào)分區(qū)年齡別肺癌篩查陽性率比較Fig 2 Positive rate of lung cancer screening in adjusted investigating area by age and sex

表10 調(diào)整分區(qū)自然村周圍5公里近60年煤炭生產(chǎn)、金屬冶煉情況Tab 10 Coal-mine production and metal smelting conditions 5 km around sampling villages in recent 60 years

表10為調(diào)整分區(qū)煤炭生產(chǎn)、金屬冶煉情況。其中A區(qū)西寧街道辦事處位于宣威市西北，無煤炭生產(chǎn)，但居民燃煤主要來源于近鄰來賓鎮(zhèn)。從A區(qū)（除其中西寧）到D區(qū)，生產(chǎn)煙煤自然村（調(diào)查點(diǎn)）所占的比例逐漸減少，而無煙煤生產(chǎn)僅限于D區(qū)；煤炭焦化也主要集中在A區(qū)、B區(qū)、C區(qū)，以主產(chǎn)焦煤和1/3焦煤的B區(qū)、C區(qū)為主；鐵、鋅冶煉分布沒有明顯趨勢，主要集中在A區(qū)、D區(qū)，可能與當(dāng)?shù)厣a(chǎn)的煤炭品種和質(zhì)量有一定關(guān)系（A區(qū)、D區(qū)生產(chǎn)煤炭主要用作動力燃料，而不適于煉焦）。

2.6.2 調(diào)查對象吸煙與職業(yè) 當(dāng)?shù)厥a(chǎn)優(yōu)質(zhì)煙草，居民吸煙率較高，而且一旦吸煙基本不間斷，改變的只是煙草種類。經(jīng)濟(jì)條件好的購買價(jià)格高的卷煙，條件差的居民購買廉價(jià)卷煙或自制卷煙或抽吸煙絲。表11所示，男性居民吸煙率85.05%，開始吸煙平均年齡20.53歲；其中92.74%主要抽吸卷煙，平均吸煙16.12支/天；7.26%主要用水煙筒和煙斗抽吸煙絲，平均抽吸223.72克/月。A區(qū)、B區(qū)、C區(qū)、D區(qū)各調(diào)整分區(qū)間吸煙率略有差異（χ2=14.642,1,P=0.002,15），但趨勢不明顯（線性趨勢χ2=1.822,3,P=0.177,034）。女性居民吸煙率1.37%，開始吸煙平均年齡20.86歲；其中96.05%主要抽吸卷煙，平均日均吸煙15.46支；3.95%主要抽吸煙絲，平均每月抽吸223.61克。

調(diào)查對象主要從事農(nóng)業(yè)生產(chǎn)，其中女性還承擔(dān)生火做飯、煮豬食喂養(yǎng)生豬等室內(nèi)家務(wù)工作，基本不從事采煤、煉焦、金屬冶煉。村民依據(jù)當(dāng)?shù)仄渌袠I(yè)的發(fā)展?fàn)顩r，男性短期從事有一定潛在健康危害的井下采煤、煉焦、金屬冶煉等工作。表12所示，49.24%的男性調(diào)查對象曾經(jīng)從事過井下采煤工作，平均累計(jì)工作9.53年（2年-50年）；各調(diào)查調(diào)整分區(qū)井下采煤比例有明顯差別（χ2=2,146.425,7,P＜0.001），除A區(qū)外，B區(qū)到D區(qū)逐漸減少（線性趨勢χ2=213.783,4，P＜0.001）。6.63%的調(diào)查對象從事過煉焦工作，平均累計(jì)工作8.85年（1年-45年），各調(diào)整分區(qū)煉焦比例有一定差別（χ2=755.223,4,P＜0.001），但趨勢不明顯（線性趨勢χ2=2.726,4，P=0.098,7），主產(chǎn)焦煤的C區(qū)、B區(qū)居民煉焦比例較高。2.25%的調(diào)查對象從事過金屬冶煉工作，平均累計(jì)工作不到1年。

表11 各調(diào)整分區(qū)吸煙狀況、吸煙數(shù)量Tab 11 Smoking status of participants in different adjusted region

表12 調(diào)查對象從事掘煤、煉焦、金屬冶煉等工作情況Tab 12 Work other than farming of the study subjects during lifetime

2.6.3 生活燃料 調(diào)查對象主要使用煙煤作為生活燃料（表13），20歲前、后（女性婚前、婚后）煙煤使用率分別為84.59%和83.78%，平均使用量分別為2.83噸/年和2.65噸/年；從D區(qū)→C區(qū)→B區(qū)→A區(qū)煙煤使用率和年均使用量（燃煤量）逐漸增加［20歲前（女性婚前）線性趨勢：χ2=1,914.43，P＜0.001；使用量方差分析F=799.60，P＜0.001。20歲后（女性婚后）使用率：χ2=2,109.36，P＜0.001；使用量方差分析F=278.54，P＜0.001］，A區(qū)煙煤使用率比D區(qū)高20%。無煙煤使用率較低，20歲前、后（女性婚前婚后）無煙煤使用率12.01%和11.32%，平均使用量分別為2.89噸/年和2.64噸/年。無煙煤作為生活燃料使用主要局限于無煙煤生產(chǎn)的C區(qū)、D區(qū)，其它調(diào)整分區(qū)較少使用無煙煤。

2.6.4 燃具爐灶 調(diào)查對象20歲前（女性婚前）日常生活使用的主要爐灶是火塘（在地上挖小坑、四周壘磚石而成，沒有下進(jìn)風(fēng)口和煙囪），使用率80.77%，主要設(shè)置在居民日常生活、休息的堂屋里，用于做飯、取暖、煮豬食、烘烤糧食等。地爐、高灶（設(shè)有下進(jìn)風(fēng)口和煙囪）使用率僅17.24%。各調(diào)整分區(qū)爐灶類型、放置位置、用途基本一致（表14）。20歲后（女性婚后）日常生活使用的主要爐灶發(fā)生了顯著變化，由原來單一的火塘發(fā)展為有煙囪灶、手提爐（室內(nèi)、外移動）、火塘并舉的多種形式，但不同肺癌篩查陽性率的地區(qū)未出現(xiàn)明顯的趨勢。

表13 居民20歲前后（女性結(jié)婚前后）生活燃料使用情況Table 13 Type of leading fuel used for cooking and heating at home in different times during lifetime

表14 居民使用的主要爐灶類型、放置位置和用途（%）Tab 14 The style, position and usage of stoves of villagers at home (%)

2.6.5 調(diào)查對象家族成員肺癌死亡率和COPD發(fā)病率 調(diào)查對象家族成員1980年后肺癌死亡與COPD、哮喘患病情況見表15。調(diào)查對象父母肺癌死亡率、COPD、哮喘患病率明顯大于其配偶、兄弟、姐妹；各調(diào)整分區(qū)家族成員肺癌死亡率從肺癌篩陽率較低的D區(qū)至篩陽率較高的C區(qū)、B區(qū)、A區(qū)逐漸增加（線性趨勢χ2檢驗(yàn)P＜0.000,5），A區(qū)各家族成員肺癌死亡率比D區(qū)高4倍以上。調(diào)查對象一級親屬（父母、兄弟、姐妹）肺癌死亡率（10.52‰）是配偶的1.67倍，肺癌篩查陽性率越高的地區(qū)二者的差距越大，且同輩男、女比值明顯小于配偶男、女比值。各調(diào)整分區(qū)一級親屬、男性配偶COPD、哮喘患病率有一定差距（P＜0.001），但僅有父、母、姐妹COPD、哮喘與肺癌篩查陽性率有關(guān)聯(lián)（線性趨勢χ2檢驗(yàn)：父χ2=7.758,7，P=0.005,3；母χ2=54.82，P＜0.001；姐妹χ2=12.40，P=0.000,4，兄弟、配偶COPD、哮喘患病率變化無明顯趨勢（P＞0.05）。

3 討論

3.1 樣本代表性與病例可靠性 本次調(diào)查采用多階段、分層、整群概率抽樣方法選取調(diào)查點(diǎn)，調(diào)查點(diǎn)分布基本與滇東煤炭資源分布一致，調(diào)查區(qū)域既覆蓋肥煤、氣煤、焦煤、無煙煤產(chǎn)區(qū)，又體現(xiàn)肺癌高、中、低發(fā)病區(qū)域的特點(diǎn)。由于樣品量大、抽樣點(diǎn)多、調(diào)查對象來源復(fù)雜、外出務(wù)工等對調(diào)查對象的依從性產(chǎn)生負(fù)面影響，應(yīng)答率僅70.06%，未達(dá)到設(shè)計(jì)要求。其次X線胸片篩查陽性病例CT復(fù)查率89.72%，仍有10.28%X線胸片篩查陽性病例由于繁忙、交通不便、恐懼心理等影響未按設(shè)計(jì)要求進(jìn)行CT復(fù)查。

無應(yīng)答從性質(zhì)上可分為有意無應(yīng)答和無意無應(yīng)答，前者常常與調(diào)查內(nèi)容和方法有關(guān)，后者通常與調(diào)查內(nèi)容本身無關(guān)，其出現(xiàn)是由其它原因造成的，如被調(diào)查者生病、外出、繁忙等原因不在現(xiàn)場，調(diào)查人員不熟悉地址無法或未找到被調(diào)查者。無意無應(yīng)答可以看成隨機(jī)的，雖然會造成估計(jì)量方差增大，但通常不會帶來估計(jì)偏差[10,11]。由于肺癌的發(fā)生主要與環(huán)境因素有關(guān)，其發(fā)病率、死亡率在人群、地域分布等方面差別較大，同一時(shí)段、同一地區(qū)則主要體現(xiàn)在性別、年齡差別方面。應(yīng)答人群、樣本人群與其代表的鄉(xiāng)鎮(zhèn)人群年齡結(jié)構(gòu)一致，CT復(fù)查者和未復(fù)查者的性別、年齡結(jié)構(gòu)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差別，調(diào)查對象應(yīng)答率和CT復(fù)查率對本次X線胸片篩查和問卷調(diào)查的影響不大。

細(xì)胞學(xué)、組織學(xué)診斷具有較高的可靠性，一直被作為肺癌確診的國際金標(biāo)準(zhǔn)。調(diào)查地區(qū)醫(yī)療資源匱乏，當(dāng)?shù)鼐用窠?jīng)濟(jì)條件較差，很少到外地進(jìn)一步檢查確診。本次調(diào)查CT檢查陽性病例中有109例被組織學(xué)、細(xì)胞學(xué)確診，確診率30.08%；其中97例女性肺癌病例被中美合作項(xiàng)目納入研究對象，確診率42.27%。低年齡組肺癌病例多選擇到省級醫(yī)院進(jìn)一步治療，其確診率高、病死率低；高年齡組多選擇就地治療或放棄治療，確診率低、病死率高。男性未確診病例病死率明顯高于手術(shù)治療比例較高的確診病例，女性未確診病例病死率與手術(shù)治療比例較低的確診病例病死率基本一致，從另一個(gè)側(cè)面說明肺癌病例診斷的可靠性。

3.2 滇東產(chǎn)（燃）煤區(qū)肺癌流行病學(xué)特征 Martin M. Oken[12]報(bào)道美國PLCO項(xiàng)目對年齡為55歲-74歲67,038名參與者進(jìn)行胸部X線肺癌基線篩查，肺癌檢出率1.9‰，其中現(xiàn)在吸煙者為6.3‰，過去吸煙者為4.9‰，從未吸煙者0.4‰。本次調(diào)查對產(chǎn)（燃）煤區(qū)居民52,833人進(jìn)行胸部X線片篩查，篩查對象年齡跨度（30歲-79歲）大于美國PLCO項(xiàng)目；CT復(fù)查校正肺癌篩查陽性率763.08/10萬，世界人口標(biāo)化率453.63/10萬，高于PLCO項(xiàng)目高危人群。其次還呈現(xiàn)出以下特征：

男、女差別小，男性世標(biāo)率482.78/10萬（95%CI:410.08-550.49），女性世標(biāo)率387.98/10萬（95%CI:326.71-449.24），男女比值1.24。男女比值與肺癌篩陽率成反比，篩陽率最高的A區(qū)男、女篩陽率基本一致，男女比值1.03，比篩陽率最低D區(qū)小36.89%。

不同地區(qū)差別較大，A區(qū)世標(biāo)率828.04/10萬，比B區(qū)、C區(qū)分別高39.81%、143.77%，是D區(qū)的6.97倍。多次研究[2,5]結(jié)果表明A區(qū)、B區(qū)一直是肺癌發(fā)病、死亡最嚴(yán)重的地區(qū)，其發(fā)病年齡比國內(nèi)外發(fā)病率較高的美國、上海提前15年-25年。本次調(diào)查進(jìn)一步表明產(chǎn)（燃）煤區(qū)發(fā)病年齡提前，A區(qū)、B區(qū)與C區(qū)、D區(qū)30歲-組后逐漸拉開差距，隨年齡增大年齡別篩陽率差距越來越大。以往調(diào)查顯示，宣威市、富源縣年齡別發(fā)病率或死亡率至60歲后開始下降，而本次調(diào)查60歲后肺癌篩陽率仍不斷上升，表明以往調(diào)查60歲以上老年人群由于經(jīng)濟(jì)、生活習(xí)慣等原因未能及時(shí)診治而出現(xiàn)漏診漏報(bào)，其肺癌發(fā)病率或死亡率可能被低估[6]。

3.3 產(chǎn)（燃）煤區(qū)肺癌相關(guān)因素 煤炭資源分布和使用（燃燒）與肺癌密切相關(guān)：滇東煤炭產(chǎn)量占全省的50%以上（煙煤占80%），與黔西煤田構(gòu)成長江以南最大的煤炭產(chǎn)區(qū)，區(qū)內(nèi)煤炭資源豐富、品種繁多。本次調(diào)查點(diǎn)涉及肥煤、氣煤、1/3焦煤、焦煤、貧煤、瘦煤、無煙煤產(chǎn)區(qū)和無煤區(qū)，調(diào)查人群既涵蓋產(chǎn)煤區(qū)也包括非產(chǎn)煤區(qū)。調(diào)查點(diǎn)（自然村）周圍煙煤生產(chǎn)比例較高的的A區(qū)、B區(qū)、C區(qū)肺癌篩陽率明顯大于煙煤生產(chǎn)較少而無煙煤生產(chǎn)較多的D區(qū)。煤炭生產(chǎn)的分布決定著當(dāng)?shù)剞r(nóng)村居民的使用，當(dāng)?shù)鼐用窬徒∶鹤鳛樯?、生產(chǎn)燃料。肺癌篩陽率與調(diào)查對象煙煤使用率和使用量成正比，而與無煙煤使用率和使用量沒有明顯關(guān)聯(lián)，再次說明煙煤燃燒與肺癌高發(fā)有密切的關(guān)系。

本次調(diào)查地區(qū)居民燃煤爐灶、使用方式基本一致，早期（20歲前）火塘使用率80%以上。擺放在堂屋的火塘上無煙囪，無法排出煤煙等廢氣；下無進(jìn)氣口，氧氣供給受限，煤燃燒不完全更進(jìn)一步加重中間產(chǎn)物等廢氣的彌漫，對居民生活起居的室內(nèi)造成嚴(yán)重污染，燃具爐灶使用和擺放位置對肺癌的發(fā)生起到重要作用[13]。

產(chǎn)（燃）煤區(qū)肺癌具有明顯的家族聚集性：家族成員肺癌死亡率與肺癌篩查陽性率的分布一致，肺癌篩陽率隨家族成員肺癌死亡率增加而增加。肺癌家族聚集性主要是家族成員長期生活在共同的環(huán)境中，與室內(nèi)、外環(huán)境污染有關(guān)。不同肺癌流行強(qiáng)度的區(qū)域調(diào)查對象一級親屬肺癌死亡率大于配偶，肺癌嚴(yán)重的A區(qū)、B區(qū)一級親屬女性肺癌死亡率高于女性配偶，尤其是母親肺癌死亡率比女性配偶高2.7倍以上。除環(huán)境、年齡因素外，家族成員易感性也起到重要作用[14,15]。文獻(xiàn)報(bào)道COPD與肺癌有關(guān)聯(lián)[16]，本次調(diào)查家族成員除兄弟、配偶外，其它一級親屬COPD顯示有一定關(guān)聯(lián)。

吸煙、職業(yè)危害和工業(yè)污染不是（產(chǎn)）燃煤區(qū)肺癌的主要因素：吸煙是一般人群肺癌的主要因素之一，80%-90%的肺癌死亡歸因?yàn)槲鼰焄17]。中國2002年吸煙調(diào)查顯示[18]，國民男性吸煙率66.0%，女性3.08%；男性吸煙率最高的云南、青海等地吸煙率68.82%-80.6%，而且農(nóng)村地區(qū)高于城市。調(diào)查對象男性吸煙率85.08%，女性基本不吸煙（1.37%），吸煙率與全國調(diào)查結(jié)果一致。從A區(qū)→B區(qū)→C區(qū)→D區(qū)肺癌篩查陽性率差別較大，而吸煙率、開始吸煙年齡和吸煙數(shù)量基本一致。調(diào)查點(diǎn)工業(yè)基礎(chǔ)薄弱，除煤炭生產(chǎn)外基本沒有其它工業(yè)生產(chǎn)。女性除從事農(nóng)業(yè)生產(chǎn)外，其它大部分時(shí)間在家里（室內(nèi)）承擔(dān)生火煮飯、煮豬食、喂養(yǎng)牲畜和照看老人、孩子等家務(wù)工作，暴露于室內(nèi)煤煙污染的時(shí)間遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于男性，女性肺癌篩陽率的高低與吸煙、職業(yè)危害、煤炭生產(chǎn)以外工業(yè)污染沒有明顯的關(guān)聯(lián)。男性接近50%的調(diào)查對象從事過井下采煤、搬運(yùn)等工作，其比例高低與肺癌篩陽率有一定關(guān)聯(lián)。男性普遍吸煙，平均吸煙量16.12支/天，而且男性從事的掘煤、煉焦職業(yè)危害強(qiáng)而且缺乏自我保護(hù)工作比例大大高于女性。這些可能是男性肺癌發(fā)病、死亡比女性嚴(yán)重的影響因素。

何興舟等[2]報(bào)道宣威肺癌高發(fā)區(qū)室內(nèi)環(huán)境中BaP濃度與人群肺癌死亡率存在高度的相關(guān)性。Nakanishi等[3]報(bào)道云南富源縣北部地區(qū)（煙煤產(chǎn)區(qū)）居民室內(nèi)煤煙垢和煙煤燃燒產(chǎn)物有較高的致突變性，以煙煤為生活燃料的非吸煙男女性肺癌切除標(biāo)本BaP濃度高達(dá)（608.7±477.1）pg/g，而日本非吸煙和重度吸煙肺癌切除標(biāo)本僅為（180.1±104.5）pg/g和（207.5±98.8） pg/g。Lan[19]報(bào)道宣威地區(qū)發(fā)生肺癌危險(xiǎn)性與生活用煤來源有關(guān)，其中肺癌最嚴(yán)重的來賓煙煤OR=24.8（95%CI: 12.4-49.6），而羊場煙煤OR=3.9（95%CI:1.8-8.3）。Tian等[20]研究發(fā)現(xiàn)宣威、富源肺癌高發(fā)還與脕二疊紀(jì)C1煤層的分布及高濃度納米石英有關(guān)。這些研究說明宣威、富源等滇東產(chǎn)（燃）煤區(qū)不僅肺癌疾患嚴(yán)重，而且內(nèi)部差異較大，致病因素復(fù)雜。本次研究樣品量大、抽樣點(diǎn)多、調(diào)查對象依從性、X線篩查靈敏度低等偏倚不可避免地影響研究結(jié)果。滇東乃至整個(gè)黔西產(chǎn)（燃）煤區(qū)肺癌流行水平、發(fā)病原因和發(fā)病機(jī)制尚待醫(yī)學(xué)、地球物理化學(xué)、煤炭地質(zhì)等多學(xué)科進(jìn)一步研究。

（致謝中國環(huán)境監(jiān)測總站、中國疾病預(yù)防控制中心魏福盛、何興舟、吳國平等教授為本研究設(shè)計(jì)、經(jīng)費(fèi)爭取提供的幫助，同時(shí)致謝參加本次調(diào)查的100多名曲靖市、縣、鄉(xiāng)衛(wèi)生技術(shù)人員。）