電視硬質(zhì)氣管鏡在大氣道狹窄治療中的應(yīng)用

王洪武 周云芝 李冬妹 張楠 鄒珩 李晶 梁素娟

大氣道狹窄是指發(fā)生于聲門(mén)、主氣管及主支氣管的狹窄,往往引起患者明顯的呼吸困難,隨時(shí)有窒息的可能,特別是氣道嚴(yán)重狹窄的病例,一般難以耐受局麻下支氣管鏡檢查,但又需做緊急處理.近年來(lái)作者采取全麻下電視硬質(zhì)氣管鏡(簡(jiǎn)稱(chēng)硬質(zhì)鏡)結(jié)合電子支氣管鏡,應(yīng)用電圈套器、二氧化碳(CO2)冷凍、氬等離子體凝固(argon plasma coagulation, APC)等綜合治療措施治療大氣道狹窄,取得非常好的療效,值得臨床借鑒.

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2007年8月27日-2010年9月30日我院收治的194例大氣道狹窄病例,年齡5歲-90歲,平均年齡(57.5±1.3)歲.惡性腫瘤145例,包括男性118例(平均年齡(61.0±1.5)歲),女性27例(平均年齡(62.4±3.1)歲);原發(fā)腫瘤76例(肺癌72例,喉癌3例,下咽癌1例),轉(zhuǎn)移性腫瘤69例(其中肺癌40例,食管癌15例,甲狀腺癌5例,結(jié)腸癌3例,腎癌3例,肝癌、乳腺癌、膽管癌各1例);有TNM分期的腫瘤病例Ib期3例,IIIa期10例,IIIb期42例,IV期80例.49例良性氣道狹窄的病例,其中男性31例,女性18例,年齡6歲-78歲,平均(43.4±3.0)歲,包括瘢痕狹窄21例,原發(fā)性肉芽腫增生9例,良性腫瘤10例,異物 5例,氣管軟化3例,復(fù)發(fā)性多發(fā)性軟骨炎1例.

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備及麻醉 硬質(zhì)鏡操作均行全身麻醉,術(shù)前完善各項(xiàng)檢查,如血常規(guī)、心電圖、血氧飽和度、血?dú)夥治?、肺功能、胸部X線(xiàn)和CT等,由麻醉師和臨床醫(yī)師進(jìn)行術(shù)前評(píng)估和麻醉評(píng)估.麻醉前面罩吸氧,預(yù)氧合5 min-10 min.術(shù)前10 min靜脈滴注阿托品0.5 mg或東莨菪堿0.3 mg,以抑制氣道內(nèi)過(guò)多的分泌物.術(shù)中需監(jiān)測(cè)血氧飽和度、心電圖、血壓及呼吸運(yùn)動(dòng)等.麻醉誘導(dǎo)前5 min應(yīng)用咪噠唑侖2 mg靜注,隨后靜注芬太尼1 μg/kg-2 μg/kg,1%異丙酚1 mg/kg-2 mg/kg,然后給予肌松劑阿曲庫(kù)銨0.5 mg/kg,待肌顫消失、下頜肌肉松弛后即可插入硬質(zhì)鏡.維持藥物濃度為1%異丙酚1 mg/(kg.h)-2 mg/(kg.h)和瑞芬太尼0.1 μg/(kg.min)-0.2 μg/(kg.min).

1.2.2 硬質(zhì)鏡置入方法和機(jī)械通氣 所用硬質(zhì)鏡為德國(guó)Karl Storz(Tutlingen).患者平臥手術(shù)床上,在間接喉鏡引導(dǎo)下或直視下插入硬質(zhì)鏡,接麻醉呼吸機(jī),維持患者血氧飽和度在100%.聲門(mén)部或聲門(mén)下腫瘤,硬質(zhì)鏡前端斜面跨過(guò)聲門(mén)即可,由助手固定硬質(zhì)鏡進(jìn)行操作.

介入操作前換用高頻噴射通氣(頻率40次/min-80次/min),連接三通管,在不停止呼吸機(jī)的情況下進(jìn)行各種檢查和治療.若操作一段時(shí)間后,高頻噴射通氣不能維持足夠的氧飽和度,可改用麻醉機(jī),必要時(shí)用手動(dòng)式球囊按壓,使血氧飽和度維持在100%以上時(shí),再繼續(xù)進(jìn)行操作.

1.2.3 介入操作方法 通過(guò)硬質(zhì)鏡后端的操作孔進(jìn)行各種操作,通常是結(jié)合電子支氣管鏡(所用設(shè)備為日本PENTAX-EPM 3500)進(jìn)行APC、CO2冷凍等操作.

1.2.3.1 APC 所用設(shè)備為德國(guó)產(chǎn)CESEL 3000型.將APC探針通過(guò)電子支氣管鏡活檢孔伸出氣管鏡插入端(能見(jiàn)到探針標(biāo)志為準(zhǔn)),在距病灶0.5 cm以?xún)?nèi)時(shí)開(kāi)始燒灼.APC輸出功率為30 W-50 W,氬氣流量為0.8 L/min-1.6 L/min.燒灼過(guò)程中不需停止吸氧,但以間斷燒灼為宜(每次5s-10s左右),時(shí)間不能太長(zhǎng),并不斷用活檢鉗取出碳化凝固的組織(碳化的組織易燃).

1.2.3.2 CO2冷凍 冷凍機(jī)采用北京庫(kù)蘭醫(yī)療設(shè)備有限公司生產(chǎn)的冷凍治療儀K300型.軟式可彎曲冷凍探頭直徑1.9 mm-2.3 mm,探針末端長(zhǎng)度5 mm.冷源為液態(tài)CO2.將冰凍探頭的金屬頭部放在腫瘤表面或推進(jìn)到腫瘤內(nèi),冷凍5s-10s,使其周?chē)a(chǎn)生最大體積的冰球,在冷凍狀態(tài)下將探頭及其粘附的腫瘤組織取出,必要時(shí)再插入探頭,直至將腔內(nèi)的腫瘤全部取出.凍取后如有出血,則結(jié)合APC止血.若將冰凍探頭的金屬頭部放在病灶表面持續(xù)冷凍1 min-3 min,稱(chēng)為凍融.

1.2.3.3 硬質(zhì)鏡下腫瘤鏟除 對(duì)堵塞管腔50%以上的主氣管內(nèi)腫瘤,如果基底較寬,可在硬質(zhì)鏡下將腫瘤鏟除,然后用光學(xué)活檢鉗或冷凍將鏟下的腫瘤取出.如有出血,則用APC止血.

1.2.3.4 電圈套器 電圈套器型號(hào)為南京微創(chuàng)公司生產(chǎn).將電圈套器連接在高頻電刀上.通過(guò)電子支氣管鏡的活檢通道將電圈套器套扎在腫瘤上,然后啟動(dòng)高頻電凝,將腫瘤切下,再使用光學(xué)活檢鉗或冷凍將切下的腫瘤取出.

1.3 統(tǒng)計(jì)分析方法 采用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)軟件包,數(shù)據(jù)采用t檢驗(yàn)分析,P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異.

2 結(jié)果

2.1 惡性腫瘤的治療情況

2.1.1 治療效果 145例患者共進(jìn)行硬質(zhì)鏡操作249例次,均一次性插入成功(4例次在間接喉鏡引導(dǎo)下插入,245例次直接插入),每例平均進(jìn)行(1.6±0.1)次.145例患者共接受了856次氣管鏡檢查,每例平均檢查5.9次,硬質(zhì)鏡的操作次數(shù)占29.1%.

多數(shù)病例氣道病變以復(fù)合病變(兩個(gè)部位以上)為主,占47.6%(69/145),其中以主氣管內(nèi)病變最多.硬鏡治療前和首次治療后氣道阻塞程度及氣促指數(shù)的變化見(jiàn)表1.硬鏡治療前以左下支氣管阻塞程度最重,但兩側(cè)主支氣管阻塞程度無(wú)明顯差異.首次治療后氣道阻塞程度均明顯下降(圖1),其中支氣管的下降程度要優(yōu)于主氣管.首次治療后KPS明顯升高,氣促指數(shù)明顯下降.

肺不張的患者經(jīng)硬質(zhì)鏡治療后的效果見(jiàn)表2.20例全肺不張的患者,經(jīng)硬質(zhì)鏡治療后全肺復(fù)張11例(55%),部分復(fù)張7例(35%),只有2例未能復(fù)張(腫瘤均位于4級(jí)以下支氣管內(nèi)).7例右中下肺不張(腫瘤位于右中間段)經(jīng)治療后肺不張均消失.31例肺段不張的患者,經(jīng)硬鏡治療后12例(38.7%)全部復(fù)張,7例(22.6%)部分復(fù)張,12例(38.7%)因腫瘤源于肺內(nèi),未能復(fù)張.全肺不張的治療效果明顯優(yōu)于肺段不張.

在硬質(zhì)鏡下除清除腫瘤外,還取出氣管支架5例,放置L型支架6例、植入放/化療粒子6例、光動(dòng)力治療(PDT)3例.

2.1.2 并發(fā)癥及處理 包括門(mén)齒脫落2例(原有松動(dòng)),術(shù)中大出血24例,其中23例經(jīng)APC、噴灑止血藥等血止,1例經(jīng)搶救無(wú)效死亡.

249例次治療過(guò)程中出現(xiàn)179例次(占71.9%)術(shù)中血氧飽和度低于90%,采取措施為暫停治療、改接麻醉機(jī)快速直接充氧、手法控制呼吸直到血氧飽和度恢復(fù)至100%后繼續(xù)治療;治療中有53例重癥患者需要持續(xù)應(yīng)用麻醉機(jī)快速直接充氧手法控制呼吸,直至腫瘤堵塞腔內(nèi)的腫瘤清除后方改為高頻噴射通氣.

術(shù)中氣管內(nèi)著火5例.1例為腎癌氣管轉(zhuǎn)移,APC燒灼過(guò)程中出血較多,血氧飽和度在75%以下,通過(guò)硬質(zhì)氣管鏡側(cè)管置入細(xì)管給氧,并持續(xù)燒灼時(shí)點(diǎn)燃給氧管,將電子鏡燒毀.另4例均在取氣管內(nèi)裸支架時(shí),支架變形、扭曲,將氣管堵塞,血氧飽和度持續(xù)下降,隨即用APC連續(xù)燒灼,將支架燒斷,因此引起氣道內(nèi)著火并燒毀軟鏡.著火后,應(yīng)迅速撤出支氣管鏡和易燃物,然后對(duì)氣道內(nèi)進(jìn)行沖洗和靜脈激素治療.5例氣管內(nèi)著火病例的氣道均無(wú)嚴(yán)重?zé)齻?

表 1 硬鏡首次治療前后惡性氣道狹窄患者的病情變化Tab 1 Changes of airway obstruction and clinical manifestations before and after the first rigid bronchoscopy in patients with malignant airway strictures

表 2 肺不張患者經(jīng)硬質(zhì)鏡治療后肺不張的變化Tab 2 Changes of etelectasis in patients with pulmonary etelectasis after rigid bronchoscopy

2.1.3 隨訪(fǎng)情況 145例惡性腫瘤患者隨訪(fǎng)3個(gè)月-36個(gè)月,失訪(fǎng) 16例(11.0%),平均生存時(shí)間5個(gè)月.1個(gè)月內(nèi)死亡率為13.1%(19/145),其中大出血死亡4例,其余均為呼吸衰竭等原因死亡.

2.2 良性狹窄的治療效果

2.2.1 首次治療后氣道阻塞程度和臨床狀況的變化 49例病例共進(jìn)行硬質(zhì)鏡治療76人次,平均每例(1.6±0.2)次.所有患者共進(jìn)行支氣管鏡檢查(包括硬質(zhì)鏡)669次,平均每例(12.2±2.1)次,硬質(zhì)鏡占11.4%.

病變部位:主氣管51人次;右主支氣管11人次, 右中間段支氣管8人次, 右上葉支氣管和右下葉支氣管各1人次;左主支氣管13人次, 左下葉支氣管2人次,左上葉支氣管1人次.有4例患者同時(shí)有兩個(gè)以上部位的病變.

對(duì)21例氣道瘢痕狹窄病變首先采取APC,再結(jié)合凍取將管腔擴(kuò)大,殘留部位采用凍融(圖2).其中4例患者放置被膜金屬支架(2個(gè)直型,2個(gè)L型).

圖 1 右腎癌切除術(shù)后右下肺及氣管轉(zhuǎn)移(女,64歲).A:氣管下段可見(jiàn)新生物,管腔堵塞2/3,伴右下肺不張、右胸腔積液;B:氣管鏡所見(jiàn)氣管下端息肉樣腫物堵塞管腔,隆突及雙側(cè)支氣管開(kāi)口未見(jiàn);C:經(jīng)硬質(zhì)鏡治療后,腔內(nèi)腫瘤大部分清除,管腔擴(kuò)大,雙側(cè)支氣管開(kāi)口通暢.Fig 1 Metastasis of right lung and trachea from kidney carcinoma after nephrotomy. A: 2/3 of lumen was obstructed by neoplasma in lower trachea accompanied with right lower lung etelectasis and pleural effusion; B: Lower trachea was incompletely obstructed by neoplasma in bronchoscopy.Carina and bilateral orificia of bronchus were not discovered; C: Most of tumor was removed, and endolumin expanded, and bilateral orificia of bronchus reopened after rigid brochoscopy.

圖 2 氣管內(nèi)支架置入后肉芽組織增生.A:氣管上段可見(jiàn)網(wǎng)狀裸支架,支架兩端被肉芽組織包埋,下端管腔狹窄;B:取出的支架已破損、變形;C:取出支架后,管腔擴(kuò)大,管壁上遺有肉芽組織.Fig 2 Granulation tissue developed after airway stenting. A: Uncovered stent was discovered at the end of upper trachea accompanied with granulation and endoluminal strictor; B: Retrieved stent was destroyed and deformed; C: Endolumen was expanded and granulation was remained in tracheal wall after stent retrieval.

肉芽腫性病變中1例采用電圈套器將大的肉芽取出,殘留部位采用APC聯(lián)合冷凍的方法,其余8例均采取APC聯(lián)合凍取,將肉芽組織清除.10例良性腫瘤均采用凍取聯(lián)合APC的方法,將腫瘤取出.5例氣道內(nèi)異物中的2例在直視下將異物取出,3例先用APC將異物表面的肉芽清除,再用凍粘的方法將暴露的異物取出.3例氣管軟化患者均直接放置直筒型被膜金屬支架.

19例因置入支架后肉芽組織增生引起的氣道狹窄,均先用APC將支架表面的肉芽組織清除.18例將支架取出(圖2),其中取出裸支架11個(gè),取出后均呈碎片狀,2例患者氣道內(nèi)各放置2個(gè)支架均取出,9個(gè)被膜金屬支架取出后均完整.1例裸支架因放置時(shí)間較長(zhǎng),家屬不同意取出.

首次硬鏡治療后氣道阻塞程度和氣促指數(shù)均明顯下降(表3).

表 3 首次硬質(zhì)鏡治療前后良性氣道狹窄患者的病情變化Tab 3 Changes of airway obstruction and clinical manifestations before and after first rigid bronchoscopy in patients with benign airway strictures

2.2.2 并發(fā)癥及處理 76人次患者硬質(zhì)鏡治療過(guò)程中56次(占73.7%)術(shù)中出現(xiàn)血氧飽和度低于90%,采取措施為暫停治療、改接麻醉機(jī)快速直接充氧、手法控制呼吸直到血氧飽和度恢復(fù)至95%以上后繼續(xù)治療;治療中有3例重癥患者(其中2例術(shù)前一直使用呼吸機(jī))需要持續(xù)應(yīng)用麻醉機(jī)快速直接充氧手法控制呼吸,直至堵塞氣道的狹窄清除后方改為高頻噴射通氣.2例氣管內(nèi)肉芽腫性病變術(shù)中發(fā)生大出血,均經(jīng)快速負(fù)壓吸引后,通過(guò)APC和藥物聯(lián)合應(yīng)用,將血止住,無(wú)1例術(shù)中死亡.

3 討論

硬質(zhì)氣管鏡(簡(jiǎn)稱(chēng)硬質(zhì)鏡)的應(yīng)用已有100多年的歷史,它能保持氣道通暢,并且在操作端有側(cè)孔與呼吸機(jī)相連,故硬質(zhì)鏡亦稱(chēng)"通氣支氣管鏡"[1].電視硬質(zhì)鏡的現(xiàn)代價(jià)值在于可作為介入通道允許軟性支氣管鏡及其他器械進(jìn)入氣道內(nèi),大大拓寬了其應(yīng)用范圍,可在直視下進(jìn)行支架釋放、激光消融、氬等離子體凝固術(shù)、取異物和冷凍等操作[2-4].

本文194例患者共接受了325次硬質(zhì)鏡檢查,平均每例患者接受1.6次操作,均一次性插入成功.所有這些患者共進(jìn)行了1,525次氣管鏡檢查,硬質(zhì)鏡的操作次數(shù)占21.3%.其中良性狹窄每例接受12.2次氣管鏡檢查,惡性病變每例接受5.9次檢查,良性病變接受氣管鏡的檢查次數(shù)明顯多于惡性者,但接受硬質(zhì)鏡的檢查次數(shù)相當(dāng).可見(jiàn)這些病例經(jīng)首次硬質(zhì)鏡治療后,狹窄好轉(zhuǎn),后期操作單獨(dú)應(yīng)用電子支氣管鏡即可,大大減輕了患者的痛苦,降低了治療風(fēng)險(xiǎn).

對(duì)惡性氣道狹窄的患者,一般難以平臥,在全麻下插入硬質(zhì)鏡,既可保證患者的通氣,又可從容地進(jìn)行各種操作.清除腫瘤的方法很多,如熱消融(激光、微波、APC)、凍取、光學(xué)活檢鉗、電圈套器和硬質(zhì)鏡直接鏟除等.具體采用哪些方法更合適,需考慮內(nèi)鏡技術(shù)的熟練程度、已有的設(shè)備條件等.如氣管中上部位阻塞較重、基底較寬的腫瘤,適合硬質(zhì)鏡直接鏟除(本文有5例采用此方法),然后快速用硬質(zhì)活檢鉗將腫瘤取出,以免引起窒息;對(duì)有蒂或瘤體較長(zhǎng)的腫瘤則適合用電圈套器或光學(xué)活檢鉗將腫瘤直接切除(本文有8例采用此方法);對(duì)瘤體表面較脆、易出血的腫瘤則適宜先用APC封閉血管,再結(jié)合冷凍將腫瘤凍取(本文大部分采用此方法);對(duì)瘤體較彌漫、不易出血的腫瘤,亦可直接用凍取的方法,必要時(shí)結(jié)合APC(本文有30例采用此方法).通常是以硬質(zhì)鏡作為通道并保障通氣,如果腫瘤位于主氣管內(nèi),用各種硬質(zhì)器械均可操作;如果腫瘤位于支氣管內(nèi),最好結(jié)合電子支氣管鏡進(jìn)行各種操作.

由于結(jié)合了電子支氣管鏡,硬質(zhì)鏡治療無(wú)論對(duì)主氣管還是支氣管狹窄都是非常有效的,本文顯示支氣管阻塞的改善程度要優(yōu)于主氣管.本組病例約半數(shù)為復(fù)合氣道病變(兩個(gè)部位以上),其中主氣管病變占2/3,這是進(jìn)行硬質(zhì)鏡檢查的主要適應(yīng)癥.經(jīng)硬質(zhì)鏡首次治療后氣道阻塞程度和氣促指數(shù)明顯下降,而KPS評(píng)分明顯提高,說(shuō)明單次硬質(zhì)鏡操作即可明顯改善患者的生存質(zhì)量.

對(duì)阻塞性肺不張有明顯療效,特別是對(duì)全肺不張的治療效果要明顯優(yōu)于肺段不張.本組20例全肺不張的患者,經(jīng)硬質(zhì)鏡治療后全肺復(fù)張55%,部分復(fù)張35%,只有10%未能復(fù)張.6例位于右中間段的腫瘤均全部清除,引起的中下葉肺不張均消失.而31例肺段不張的患者,經(jīng)硬鏡治療后全部復(fù)張38.7%,部分復(fù)張22.6%,未能復(fù)張38.7%.本文術(shù)中發(fā)生1例致死性大出血,是因腫瘤侵蝕右中間段支氣管,將腫瘤取出后血管破裂大出血.還有3例大出血發(fā)生于下葉背段開(kāi)口活檢時(shí).還有2例大出血因腫瘤清理過(guò)度,將阻塞5級(jí)支氣管內(nèi)的腫瘤均清除后分別于術(shù)后1周、3周大出血死亡.另外,轉(zhuǎn)移性腫瘤血管豐富,活檢時(shí)也易引起出血.因此,對(duì)肺內(nèi)的腫瘤勿求徹底清除,可結(jié)合藥物注射、放/化療粒子植入等方法,消滅殘余腫瘤[2].

本組病例除了在硬質(zhì)鏡下清除腫瘤,還取出氣管支架5例,放置L型支架6例、植入放/化療粒子6例、光動(dòng)力治療(photodynamic therapy, PDT)3例.對(duì)某些危重患者,全麻下取出或放置支架更為安全[5,6].硬質(zhì)鏡下PDT主要用于3例咽喉部腫瘤的治療,由于腫塊嚴(yán)重堵塞聲門(mén)部,局麻下難以進(jìn)行治療,則首先在全麻下將硬質(zhì)鏡前段騎跨在聲門(mén)上,一邊通氣,一邊治療,很快將腫瘤清除.傳統(tǒng)認(rèn)為硬質(zhì)鏡適應(yīng)于聲門(mén)下2 cm的腫瘤,實(shí)際上聲門(mén)下氣管高位腫瘤同樣可應(yīng)用,且比較安全、有效.特別是在PDT過(guò)程中,硬質(zhì)鏡前段騎跨聲門(mén)上,同時(shí)可有效保護(hù)對(duì)側(cè)聲門(mén),避免PDT引起的聲門(mén)水腫.

對(duì)良性氣道狹窄,硬質(zhì)鏡同樣安全、有效.首次硬質(zhì)鏡治療后,氣道阻塞程度和氣促指數(shù)均明顯降低.患者經(jīng)過(guò)初次硬質(zhì)鏡治療,氣道梗阻癥狀大大緩解后即可在局麻下進(jìn)行后期治療.氣管插管或氣管切開(kāi)后的病變主要在氣管上段,而結(jié)核病變大多位于左主支氣管.單純球囊擴(kuò)張易復(fù)發(fā),本文先采用APC熱消融的方法,消除狹窄的病變,再結(jié)合凍融的方法,防止狹窄復(fù)發(fā).對(duì)放置支架后形成的肉芽腫,應(yīng)將支架及時(shí)取出,再采取凍融等方法,切不可在狹窄的部位再摞置支架.對(duì)氣管軟化或復(fù)發(fā)性多發(fā)性軟骨炎的患者,放置被膜金屬支架是最佳選擇.本組3例氣管軟化的患者放置支架1個(gè)月-2個(gè)月后,2例將支架取出,再結(jié)合凍融的方法,半年后均治愈,1例氣管切開(kāi)、氣管軟化的患者放置支架1個(gè)月后死于大出血;1例復(fù)發(fā)性多發(fā)性軟骨炎的患者已放置Y型被膜金屬支架5年仍存活,其中有兩次曾因支架兩端有肉芽形成而行氣管鏡下治療,支架一直保留在氣道內(nèi).

氣道內(nèi)大的良性腫瘤或息肉可采取氣道內(nèi)惡性腫瘤類(lèi)似的治療手段,將病變組織清除.

作者還采用先清肉芽、后碎支架,然后將支架單絲抽出的方法,將長(zhǎng)期滯留在氣管內(nèi)的11個(gè)金屬裸支架取出(包括1例放置7年的支架),后再聯(lián)合APC及冷凍的方法最終治愈.9個(gè)可回收型被膜金屬支架的7例則被完整取出,1例回收線(xiàn)斷裂,用光學(xué)活檢鉗取出,還有1例破碎的被膜支架也用光學(xué)活檢鉗逐一取出.1例因裸支架放置時(shí)間較長(zhǎng),家屬拒絕取出.本文還有7例患者在硬質(zhì)鏡下成功放置被膜金屬支架(5個(gè)直筒型,2個(gè)L型),其中2例術(shù)前一直使用呼吸機(jī),放置支架后均停用呼吸機(jī).

硬質(zhì)鏡操作過(guò)程中比較安全.持續(xù)APC燒灼易引起低氧血癥[7].本組約75%發(fā)生術(shù)中缺氧,但停止操作并給氧后,血氧飽和度會(huì)很快上升,恢復(fù)至正常后可繼續(xù)操作.對(duì)引起氣道嚴(yán)重堵塞的腫塊應(yīng)盡快清除,以防窒息.氣道內(nèi)發(fā)生大出血時(shí),應(yīng)持續(xù)負(fù)壓吸引,勿使血凝塊堵塞氣道,必要時(shí)換用雙腔氣囊導(dǎo)管或肺動(dòng)脈栓塞止血.本文尚未采用這些方法.無(wú)1例嚴(yán)重缺氧死亡.本組雖有5例發(fā)生燒毀內(nèi)鏡的事件,但如處理及時(shí)對(duì)患者并無(wú)大的風(fēng)險(xiǎn).APC燒灼過(guò)程中切勿長(zhǎng)時(shí)間持續(xù)操作,可避免此類(lèi)事件發(fā)生.

當(dāng)然,硬質(zhì)鏡操作需熟練的麻醉科醫(yī)師密切配合[8].輔助性機(jī)械通氣要求保留患者的部分自主呼吸,特別是氣道堵塞嚴(yán)重、呼吸困難的患者,更應(yīng)嚴(yán)格掌握劑量,以免引起心臟功能抑制和血壓下降.控制性機(jī)械通氣是將患者自主呼吸完全控制,一般輔以肌松劑,適用于身體狀況較好、氣道反射性很強(qiáng)的患者.操作一段時(shí)間后,可能會(huì)引起CO2潴留,應(yīng)將硬質(zhì)鏡后孔封閉,啟用手動(dòng)式球囊按壓,促進(jìn)排氣.自主呼吸一般是在手術(shù)快要結(jié)束時(shí),停止輸注靜脈麻醉藥,待患者自主呼吸完全恢復(fù)、血氧飽和度維持在95%以上時(shí)可將硬質(zhì)鏡拔出.但全身靜脈麻醉需在手術(shù)室進(jìn)行,費(fèi)用較高,術(shù)后還需恢復(fù)過(guò)程,這是硬質(zhì)鏡的主要缺點(diǎn).