頻發(fā)性室性期前收縮對(duì)擴(kuò)張型心肌病患者炎癥狀態(tài)和心功能的影響

石少波 楊 波 梁錦軍 李鵬飛 劉 凱 王欣欣

頻發(fā)性室性期前收縮(frequent ventricular premature contractions,PVCs)是擴(kuò)張型心肌病(dilated cardiomyopathy,DCM)主要伴發(fā)的室性心律失常之一,近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn) PVCs能引起擴(kuò)張型心肌病樣心力衰竭[1,2]。然而 PVCs是否加重原有的 DCM病情以及程度如何,臨床資料還不多。本研究通過(guò)測(cè)定并比較兩組患者的 hs-CRP水平、N端腦鈉肽前體(NT-proBNP)水平、NYHA心功能分級(jí)、左心室舒張末內(nèi)徑和左心室射血分?jǐn)?shù),探討 PVCs對(duì) DCM的炎癥水平和心功能影響,對(duì) DCM伴 PVCs的診斷和治療有一定的臨床意義。

資料與方法

1.臨床資料:入選病例為 2008年 11月 ～2010年 11月入住武漢大學(xué)人民醫(yī)院心內(nèi)科,符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì) 2007年心肌病診斷與治療建議診斷標(biāo)準(zhǔn)的DCM患者188例,其中合并 PVCs患者 128例(DCM+PVCs組),男性 98例,女性 30例;無(wú) PVCs患者 60例(DCM組),男性 42例,女性 18例。所有患者按 1994年美國(guó)NYHA標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行心功能分級(jí)。并排除高血壓心臟病、冠心病、心臟瓣膜病、先天性心臟病、酒精性心肌病、心動(dòng)過(guò)速性心肌病、心包疾病、系統(tǒng)性疾病、肺心病和神經(jīng)肌肉性疾病,甲狀腺疾病、使用激素或非甾體抗炎藥物、糖尿病、60天內(nèi)手術(shù)、癌癥、慢性腎功能不全患者。

2.hs-CRP和 NT-proBNP水平測(cè)定:各組對(duì)象在入院次日清晨采血,采用日本 OLYMPUSAU 2700生化分析儀用透射免疫比濁法測(cè)定 hs-CRP濃度;使用美國(guó)羅氏公司 CobasE601免疫分析儀利用免疫電化學(xué)發(fā)光法測(cè)定 NT-proBNP濃度。

3.超聲心動(dòng)圖檢查:使用 GE公司 Vivid 7彩色多普勒超聲顯像儀,探頭頻率為 2.5MHz,測(cè)量左心室舒張末內(nèi)徑(left ventricular end-diastolic dimension,LVEDD)和左心室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular eject fraction,LVEF)。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)處理:采用 SPSS 17.0軟件處理分析數(shù)據(jù),計(jì)量資料用±+s差表示,兩組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用百分比表示,兩組間比較采用卡方檢驗(yàn);等級(jí)資料也用均數(shù) ±標(biāo)準(zhǔn)差表示,兩組間用Wilcox on秩和檢驗(yàn);均以 P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.一般資料比較:兩組患者年齡、性別構(gòu)成均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。DCM+PVCs組與 DCM組比較 NYHA分級(jí) 3.02±0.62級(jí)、2.68±0.66級(jí),(P＜0.05);≥Ⅲ級(jí)人數(shù)構(gòu)成比分別為 104/128、34/60,差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)(表1)。

表1 兩組資料的比較

2.hs-CRP和 NT-proBNP濃度的比較:hs-CRP濃度 DCM+PVCs組為 4.21±2.39mg/L,DCM組3.75±2.25mg/L,差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。NT-proBNP濃度 DCM+PVCs組為 8195.61±8732.85pg/m l,DCM組為 5740.08±5210.14pg/ml,P＞0.05;≥1800pg/m l人數(shù)構(gòu)成比分別為 105/128、37/60,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。

3.超聲心電圖結(jié)果比較:DCM+PVCs組和 DCM組的 LVEDD分別為 65.65±7.82mm、59.63±11.34mm,差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01);LVEF分別為 34.32%±6.79%、38.02%±7.55%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

討 論

本研究結(jié)果顯示,PVCs對(duì) DCM患者的 hs-CRP水平無(wú)影響,但是 DCM+PVCs組患者的 NYHA分級(jí)更高,NT-proBNP≥1800pg/ml者更多,LVEDD更大,LVEF更低,表明患者的心力衰竭和左心室功能損害更嚴(yán)重。上述結(jié)果提示 PVCs加重 DCM患者的心功能損害,但對(duì)炎癥狀態(tài)無(wú)影響。

DCM主要特征是左心室或雙心室心腔擴(kuò)大和收縮功能障礙,伴或不伴心力衰竭,常伴有心律失常,患者常死于心力衰竭和心律失常導(dǎo)致的心臟性猝死,年病死率和猝死率分別是 25%～45%、30%[3]。DCM的發(fā)病機(jī)制還未完全闡明,大量研究表明 DCM與持續(xù)性病毒感染和自身免疫反應(yīng)有關(guān),研究證實(shí)炎癥參與到了疾病進(jìn)程中。hs-CRP是炎癥狀態(tài)中非常敏感的非特異指標(biāo),一些研究發(fā)現(xiàn) DCM患者的 hs-CRP水平升高,認(rèn)為炎癥因子參與了心肌細(xì)胞肥大、纖維化、鈣化,在 DCM發(fā)病和維持中起著重要作用[4]。許多研究發(fā)現(xiàn)炎癥在許多心律失常發(fā)生、發(fā)展中也起了重要作用,例如心房顫動(dòng)、室速等[5]。本研究中兩組患者的 hs-CRP水平無(wú)差別,可能是參與這兩種疾病的炎癥都是非特異性炎癥的原因。

PVCs是 DCM伴發(fā)的主要室性心律失常之一,DCM患者心臟擴(kuò)大,纖維化等改變共同構(gòu)成了 PVCs的電生理基礎(chǔ),PVCs常起源于右室流出道,也可起源于左心室流出道、心尖部、基底部、側(cè)壁、Valsalva竇,DCM患者伴發(fā) PVCs的臨床表現(xiàn)多樣,如心悸、氣短、暈厥等,PVCs也是 DCM患者心臟性猝死的危險(xiǎn)因子[6]。近年來(lái)多項(xiàng)臨床研究發(fā)現(xiàn) PVCs導(dǎo)致的擴(kuò)心病樣心力衰竭,主要表現(xiàn)在 LVEDD、LVEF等左心室功能損害上,然而經(jīng)射頻消融成功治療 PVCs后心功能完全恢復(fù)正常[1,7,8],這種由 PVCs誘發(fā)的心肌病應(yīng)為心動(dòng)過(guò)速性心肌病(tachycardiomyopathy,TCM),已于 2009年 4月被歐洲和美國(guó)心律學(xué)會(huì)正式列為室性心動(dòng)過(guò)速(ventricular tachycardia,VT)導(dǎo)管射頻消融(RFCA)的適應(yīng)證,逐漸引起了臨床的關(guān)注。但是其確切機(jī)制還未闡明,可能與心肌能量?jī)?chǔ)備耗竭,心內(nèi)膜下至心外膜下血流比異常,冠狀動(dòng)脈血流減少致心肌缺血,心肌細(xì)胞鈣電流異常,細(xì)胞外基質(zhì)重構(gòu),自由基氧化應(yīng)激損傷等,進(jìn)而引起心功能不全。另外,Wijnmaalen等在非 DCM患者中研究得出了相似的結(jié)果:PVCs組患者心室張力和功能降低,射頻消融成功治療 PVCs后心室功能恢復(fù)正常[9]。這兩方面的研究進(jìn)展均證實(shí) PVCs損傷患者心功能。通常人們認(rèn)為 PVCs是溫和、良性的,普遍認(rèn)為 PVCs只是致命性室性心律失常的一個(gè)危險(xiǎn)信號(hào),即使是在器質(zhì)性心臟病中也未受到足夠的重視,然而越來(lái)越多的研究證實(shí)PVCs對(duì)心功能的損害是緩慢的、長(zhǎng)期的,有時(shí)甚至是不可逆的[8]。在治療方面,雖然 PVCs的藥物治療仍是主要方式,但是介入治療如 RFCA、ICD等已經(jīng)取得了長(zhǎng)足的進(jìn)展,使得藥物治療不佳的 PVCs有了新的選擇與希望[10,11]。無(wú)論患者有無(wú)器質(zhì)性心臟病,RFCA治療 PVCs的成功率都可達(dá) 90%左右,治療后均顯示心功能得到進(jìn)一步改善[9,12]。結(jié)合本研究,可以認(rèn)為 DCM一出現(xiàn) PVCs,PVCs就參與到疾病的進(jìn)程當(dāng)中,不僅僅只是引發(fā)室速、室顫等心律失常方面的后果,可能會(huì)更早更廣泛地影響患者心功能;藥物或介入治療 DCM患者的 PVCs不僅僅能體現(xiàn)在預(yù)防心臟性猝死上,可能更早更有效地體現(xiàn)在改善患者的心功能,提高患者生活質(zhì)量上。

有時(shí) PVCs與 DCM的因果關(guān)系很難分清,雖然臨床上一定的認(rèn)識(shí),例如通過(guò)患者的年齡、病史、家族史等進(jìn)行辨別,但還需要進(jìn)一步對(duì)臨床資料進(jìn)行總結(jié)和歸納。同時(shí)臨床介入治療 PVCs的樣本都偏小,其治療效果還需要更多的循證支持。

1 Blaauw Y.Reversal of ventricular premature beat induced cardiomyopathy by radiofrequency catheter ablation.Neth Heart J,2010,18(10):493-498

2 黃從新.室性早搏誘發(fā)的心動(dòng)過(guò)速性心肌病.中國(guó)心臟起搏與心電生理雜志,2010,24(3):189-190

3 Zipes D P.ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for management of patients with ventricular arrhythm iasand the prevention of sudden cardiac death--executive summary:A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines(Writing Comm ittee to Develop Guidelines for Management of Patients with Ventricular Arrhythm ias and the Prevention ofSudden Cardiac Death)Developed in collaboration with the European Heart Rhythm Association and the Heart Rhythm Society.Eur Heart J,2006,27(17):2099-2140

4 Tatenkulova SN.Immunemechanisms of inflammation in dilated cardiomyopathy.Kardiologiia,2009.49(2):4-8

5 Aviles R J,Martin DO,Apperson-Hansen C,etal.Inflammation asa risk factor for atrial fibrillation[J].Circulation,2003,108(24):3006-3010

6 Adabag A S.Sudden cardiac death:epidemiology and risk factors.Nat Rev Cardiol,2010,7(4):216-225

7 Chugh SS.First evidence of premature ventricular complex-induced cardiomyopathy:a potentially reversible cause of heart failure.JCardiovasc Electrophysiol,2000,11(3):328-329

8 Baman T S.Relationship between burden of premature ventricular complexes and left ventricular function.Heart Rhythm,2010,7(7):865-869

9 Wijnmaalen A P.Beneficial effects of catheter ablation on left ventricular and right ventricular function in patients with frequent premature ventricular contractions and preserved ejection fraction.Heart,2010.96(16):1275-1280

10 Liang JJ.Sameablationmay be used for frequentprema tureventricular contractions and supraven tricular tachycardia.Medical Hypotheses,2009,73:818-820

11 梁錦軍.射頻消融治療室性早搏觸發(fā)特發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速/心室顫動(dòng)的病例分析.中華心律失常學(xué)雜志,2010,14(2):131-134

12 梁錦軍.射頻消融治療高血壓人群中室性早搏的中長(zhǎng)期隨訪.武漢大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2007,28(6):762-765