兒童重癥監(jiān)護室中重癥細菌性肺炎病原菌耐藥性分析

張侃，劉喜，于紅艷

(深圳寶安區(qū)婦幼保健醫(yī)院兒科，廣東 深圳 518133)

肺炎是兒童的常見病和多發(fā)病，在所有肺炎患兒中有7% ～13%屬于重癥肺炎［1］，是引起兒童死亡的首要原因。所以明確兒童細菌性重癥肺炎的病原菌種類、尋找其治療對策至關(guān)重要。研究小兒重癥肺炎常見細菌種類及耐藥性，合理選擇抗生素，對于防治肺炎的發(fā)生發(fā)展及惡化，減少多器官功能衰竭的發(fā)生，降低死亡率有重要意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院2008年1月至2010年12月入住兒童重癥監(jiān)護室 (pediatric intensive care unit，PICU)合并多器官功能衰竭且全部應用呼吸機203例，連續(xù)2次以上相同細菌者認定為該病原菌感染，本組資料中有195例2次以上培養(yǎng)出相同細菌，被納入研究中，其中男124例，女71例，年齡為1月～6歲，其中＜6月83例，6～12月68例，＞12月44例。

1.2 方法 痰培養(yǎng)方法：標本采集均在所有患兒上機后72 h內(nèi)，采用一次性吸痰管氣管導管內(nèi)吸痰，從下呼吸道采集痰液標本10 min內(nèi)送實驗室，按標準微生物學方法進行定量、定性培養(yǎng)。所有標本通過鏡檢篩選，痰液標本行常規(guī)革蘭染色，將痰標本中每低倍視野鱗狀上皮細胞＜10個和中性粒細胞＞25個者為合格痰標本［1］，連續(xù)3 d連做3次細菌培養(yǎng)，同一優(yōu)勢菌株為致病菌。菌株培養(yǎng)和鑒定：所有菌株的接種和培養(yǎng)嚴格按照第3版《全國臨床檢驗操作規(guī)程》進行，菌株的鑒定按 ATB Expression鑒定/藥敏系統(tǒng)操作規(guī)程進行［2］。

1.3 藥敏試驗 產(chǎn)超廣譜β－內(nèi)酰胺酶 (extendedspectrum β－lactamases，ESBL)、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌、耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌均由ATB藥敏試條確證，ESBL加做確證實驗。

1.4 質(zhì)量控制 采用廣東省臨床檢驗中心提供的肺炎克雷伯桿菌ATCC700603(ESBL+)菌株、金黃色葡萄球菌 (ATCC 25923)、銅綠假單胞菌(ATCC 27853)菌株，對所有鑒定用試劑及藥敏分析用抗菌藥物紙片進行質(zhì)量控制，結(jié)果均符合預期結(jié)果和美國臨床實驗室標準委員會頒布的藥敏質(zhì)控標準［3］。

1.5 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 13.0軟件和WHONET 5.3微生物實驗室數(shù)據(jù)管理軟件。

2 結(jié)果

被納入研究的有195例2次以上培養(yǎng)出相同細菌，前4位的細菌為：肺炎克雷伯菌54/195(27.69%)，大腸埃希菌48/195(24.61%)，金黃色葡萄球菌42/195(21.54%)，銅綠假單胞菌32/195(16.92%)，前4位的細菌總和176/195(90.25%)，其余19例占9.75%(分別為肺炎鏈球菌10例，嗜麥芽黃單胞菌菌6例，陰溝腸桿菌2例，鮑曼不動桿菌1例)。藥敏試驗，耐藥情況見1，2。

表1 主要G－菌對主要抗生素的耐藥情況 (%)

表2 主要G+菌對主要抗生素的耐藥情況 (%)

3 討論

由于第三代頭孢等廣譜抗生素的廣泛使用，細菌耐藥逐漸成為臨床工作的突出問題。本組調(diào)查顯示，重癥肺炎合并多器官功能衰竭患兒，常見細菌前4位：肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌、銅綠假單孢菌，占90.25%，其中肺炎克雷伯菌占27.69%(54/195)，大腸埃希菌占24.61% (48/195)，銅綠假單胞菌占16.92%(32/195)。G+菌主要為：金黃色葡萄球菌占21.54%(42/195)。兩組細菌耐藥性顯示：G－菌中，肺炎克雷伯菌除對亞胺培南、環(huán)丙沙星、阿米卡星、哌拉西林/他唑巴坦較敏感，對頭孢菌素類第一、第二代及氨芐西林基本耐藥，對第三代頭孢的耐藥也比較普遍，并且存在相當嚴重的多重耐藥性。大腸埃希菌對亞胺培南、環(huán)丙沙星、阿米卡星、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢他啶、頭胞哌酮、舒巴坦較敏感，對頭孢吡肟、頭孢噻肟部分敏感，頭孢曲松基本耐藥。銅綠假單胞菌，除環(huán)丙沙星較敏感，亞胺培南、頭孢吡肟、阿米卡星、頭孢哌酮/舒巴坦部分敏感，頭孢噻肟等第三代頭孢及氨芐西林基本耐藥。本組G+球菌，金黃色葡萄球菌，對青霉素G、苯唑西林、紅霉素耐藥性較高，而對萬古霉素、利福平普遍敏感，其中6株金黃色葡萄球菌檢測出ESBL。

重癥肺炎患者多伴有其他基礎疾病，機體抵抗力差，感染控制不利可引發(fā)SIRS及MODS，死亡率較高。小兒重癥肺炎起病快、病情重、變化快、并發(fā)癥多，故合理有效的抗菌藥物治療是提高其搶救成功率的關(guān)鍵之一［4］。近年來，隨著各種抗生素尤其是第三代、第四代頭孢菌素的廣泛使用，細菌耐藥現(xiàn)象已經(jīng)越來越普遍［5］。重癥肺炎是呼吸系統(tǒng)疾病中常見的危重病癥。由于G－桿菌廣泛存在于自然界中，其本身是無毒力或毒力弱的條件致病菌，大量聚集在人的皮膚和腸道等處，當條件改變或機體免疫力降低時，細菌移位并大量繁殖導致感染發(fā)生。G－桿菌引起的嚴重感染是臨床上造成患者死亡的主要原因之一，治療這類感染的主要抗菌藥物是第三代頭孢菌素和單環(huán)酰胺類抗菌藥物。但細菌耐藥率逐年增加，其主要耐藥機制是細菌產(chǎn)生一類新的ESBL。ESBL主要由質(zhì)粒介導，能水解含氧亞基的β－內(nèi)酰胺酶類抗菌藥物，其活性可被β－內(nèi)酰胺酶抑制劑抑制。該酶除可以水解青霉素類、第一、二代頭孢菌素類抗菌藥物，還能水解第三代頭孢菌素和單環(huán)β－內(nèi)酰胺酶類抗菌藥物使之失活，β－內(nèi)酰胺類抗菌藥物滅活酶的出現(xiàn)，對臨床感染治療帶來了極大的威脅，特別是 G－桿菌中流行的 ESBL，質(zhì)粒AmpC酶，已成為目前亟待解決的問題［6］。ESBL主要由克雷伯菌屬和大腸埃希菌產(chǎn)生，也可由其他腸桿菌科細菌、不動桿菌屬以及銅綠假單胞菌產(chǎn)生。而銅綠假單胞菌對抗菌藥物的耐藥機制極為復雜，主要包括產(chǎn)β－內(nèi)酰胺酶，藥物作用靶位的改變、酶的修飾純化作用、外膜通透性降低和主動泵出作用等［7，8］。

本研究發(fā)現(xiàn)，本院肺部感染的G－桿菌以肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌和不動桿菌屬為主。藥敏試驗和ESBL檢測試驗顯示，分離的G－桿菌已出現(xiàn)較嚴重的多藥耐藥性，對各臨床常用的抗菌藥物均產(chǎn)生一定的耐藥性，且產(chǎn)ESBL菌的耐藥性明顯高于非產(chǎn)ESBL菌的耐藥性。因此在細菌性重癥肺炎的病原菌治療方面，建議：(1)根據(jù)當?shù)丶毦幟艉土餍胁W資料選擇能覆蓋所有致病菌的經(jīng)驗治療方案;(2)盡可能早期采集痰液標本作細菌培養(yǎng)及藥物敏感實驗，根據(jù)藥物敏感實驗結(jié)果選用敏感抗生素;(3)加強衛(wèi)生宣教工作，減少社區(qū)獲得性肺炎的患病率;(4)加強病房管理，避免交叉感染，減少醫(yī)院獲得性重癥肺炎的發(fā)生。

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