急性動(dòng)脈性消化道大出血的血管內(nèi)栓塞治療

羅應(yīng)斌，張翊文，吳 波，付 慧，張吉美

急性動(dòng)脈性消化道大出血是臨床常見的急癥之一，其病因復(fù)雜、起病急，傳統(tǒng)的內(nèi)科保守治療往往療效欠佳或無效，而外科手術(shù)治療又難以準(zhǔn)確定位，常導(dǎo)致患者不能得到及時(shí)治療而危急生命。血管內(nèi)栓塞治療是當(dāng)今醫(yī)學(xué)發(fā)展的高科技介入治療技術(shù)，它能在影像監(jiān)視下迅速發(fā)現(xiàn)出血?jiǎng)用}，利用栓塞材料栓塞病變血管而達(dá)到止血目的。我院近年來采用血管內(nèi)栓塞治療10例急性動(dòng)脈性消化道大出血獲得滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 病例納入標(biāo)準(zhǔn) 入選標(biāo)準(zhǔn):起病急，出血量大，內(nèi)科保守治療無效，考慮為動(dòng)脈性消化道大出血;排除標(biāo)準(zhǔn):起病緩慢，出血量小，內(nèi)科治療能有效控制出血，追蹤病史除外靜脈性消化道大出血。

1.2 一般資料 收集我院2010年4月—2011年3月收治的符合上述標(biāo)準(zhǔn)的急性動(dòng)脈性消化道大出血患者10例，其中男7例，女3例;年齡24～70歲，平均49歲;臨床表現(xiàn)以大量嘔血和 (或)大量便血為主，出血量＞1 000～2 000 ml/d。本組病例均除外術(shù)前靜脈出血，無肝硬化病史及食管胃底靜脈曲張表現(xiàn)。

1.3 設(shè)備與材料 美國(guó)GE Innova 3100-IQ平板數(shù)字減影血管造影機(jī)，泰爾茂導(dǎo)管、導(dǎo)絲、穿刺鞘組，非離子型對(duì)比劑，明膠海綿、彈簧圈等。

1.4 方法

1.4.1 術(shù)前準(zhǔn)備 與患方談話并簽署介入手術(shù)同意書，腹股溝區(qū)備皮，碘皮試，保留靜脈通道，輸液、輸血、抗休克等對(duì)癥、止血治療。

1.4.2 手術(shù)方法 患者仰臥于血管造影手術(shù)臺(tái)上，常規(guī)消毒鋪巾，采用Seldinger's技術(shù)行右側(cè)股動(dòng)脈穿刺，在透視下經(jīng)血管鞘將5F亞西諾導(dǎo)管分別插至腹腔動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈行數(shù)字減影血管造影 (DSA)，當(dāng)發(fā)現(xiàn)出血?jiǎng)用} (靶血管)時(shí)，立即選用明膠海綿或彈簧圈栓塞。未發(fā)現(xiàn)出血?jiǎng)用}或異常血管時(shí)，進(jìn)一步在透視下超選擇插管至胃左動(dòng)脈、胃十二指腸動(dòng)脈、脾動(dòng)脈及肝固有動(dòng)脈行DSA檢查，一旦發(fā)現(xiàn)造影劑外溢或異常血管征象，均可行血管內(nèi)栓塞 (見圖1～5)。如造影結(jié)果陰性，可直接對(duì)胃左動(dòng)脈、胃十二指腸動(dòng)脈進(jìn)行保護(hù)性栓塞。

1.4.3 術(shù)后處理 術(shù)后保留血管鞘管24 h，以預(yù)防再次出血后重復(fù)介入治療，停用止血藥，密切觀察腹部陽性體征。穿刺側(cè)肢體制動(dòng)至拔管后24 h，拔管后穿刺點(diǎn)用繃帶加壓包扎，注意觀察肢體皮溫及足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況。

2 結(jié)果

2.1 DSA表現(xiàn) 10例患者中，DSA陽性檢出率為80%(8/10)，其中3例見造影劑溢出進(jìn)入腸道，使腸黏膜顯影染色(見圖1、2);1例腸系膜上動(dòng)脈分支結(jié)腸中動(dòng)脈見造影劑外溢 (見圖6)，腸系膜下動(dòng)脈分支參與供血;4例胃左動(dòng)脈分支增多、增粗、紊亂并染色 (見圖4)。其中5例見不規(guī)則腫瘤血管，血管末梢迂曲成“抱樹狀”改變［1］。2例未見確切異常DSA征象。

2.2 療效 10例患者中，9例采用血管內(nèi)栓塞治療，止血效果良好無復(fù)發(fā)，無明顯并發(fā)癥;1例結(jié)腸中動(dòng)脈破裂出血轉(zhuǎn)外科急診手術(shù)，已治愈出院。

3 討論

急性動(dòng)脈性消化道大出血的血管內(nèi)栓塞治療是指由于各種消化道疾病或腹部外科手術(shù)引起的急性動(dòng)脈性消化道大出血，采用DSA檢查后進(jìn)行血管腔內(nèi)栓塞的一種治療方法。DSA對(duì)血管性疾病具有較強(qiáng)的敏感性，是消化道出血的最佳檢查方法，其診斷陽性率可達(dá)80%［2］，與本組病例相符。本組2例患者DSA檢查結(jié)果陰性，可能與術(shù)前止血治療或術(shù)中操作致血管痙攣有關(guān)。另外，文獻(xiàn)報(bào)道兩種因素均可引起間歇性出血，間歇性出血完全可以在造影時(shí)呈陰性表現(xiàn)［3］。

血管內(nèi)栓塞治療對(duì)消化道出血的療效確切，成功率高，特別是對(duì)急性動(dòng)脈性消化道大出血的栓塞治療早已達(dá)成共識(shí)。本組患者均為急性動(dòng)脈性消化道大出血，栓塞材料以明膠海綿為主，部分病例在胃十二指腸動(dòng)脈主干用彈簧圈加強(qiáng)栓塞。對(duì)造影結(jié)果陰性的病例在臨床排除靜脈性出血的前提下，將胃左動(dòng)脈、胃十二指腸動(dòng)脈用明膠海綿栓塞。本組病例術(shù)后止血滿意，無再次出血，給患者創(chuàng)造了一個(gè)臨床尋找病因及進(jìn)一步治療的機(jī)會(huì)。文獻(xiàn)報(bào)道這種盲目性栓塞治療復(fù)發(fā)率可達(dá)20%以上［4］，是由于胃腸道供血?jiǎng)用}側(cè)支豐富，并且栓塞治療并未直接去除病灶的原因。

本組有1例患者經(jīng)DSA檢查發(fā)現(xiàn)腸系膜上動(dòng)脈分支結(jié)腸中動(dòng)脈破裂未行血管內(nèi)栓塞治療，主要怕栓塞后造成腸缺血性壞死，引發(fā)醫(yī)療糾紛，故轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療，為外科術(shù)前定位起到了至關(guān)重要的作用，降低了外科手術(shù)盲目探查尋找出血部位的難度。盲目手術(shù)探查不僅手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，而且也有6%～9%的患者找不到出血部位［5］。

由于動(dòng)脈出血多為非持續(xù)性，且患者在進(jìn)入血管造影室之前大多經(jīng)過止血治療，因此真正造影陽性所見并不很高［3］。文獻(xiàn)報(bào)道當(dāng)消化道出血速度≥0.5 ml/min時(shí)，DSA造影檢查就可以顯示，可以通過造影劑外溢進(jìn)入胃腸腔、異常血管顯現(xiàn)和腫瘤染色，對(duì)消化道出血做出定位、定性診斷［6-7］。其止血成功率、復(fù)發(fā)率可能與使用栓塞劑的量有關(guān)，而并發(fā)癥的發(fā)生率可能與胃腸道供血?jiǎng)用}側(cè)支豐富有關(guān)。

總之，血管內(nèi)栓塞治療急性動(dòng)脈性消化道大出血安全、可靠，療效明確，并發(fā)癥發(fā)生率低，在臨床上宜作為首選。

圖1 造影劑外溢致腸黏膜顯影染色Figure 1 Contrast extravasation caused by intestinal mucosa imaging dye

圖2 造影劑外溢致腸黏膜顯影染色Figure 2 Contrast extravasation caused by intestinal mucosa imaging dye

圖3 胃十二指腸動(dòng)脈經(jīng)明膠海綿、彈簧圈栓塞后示胃十二指腸主干阻斷，未見造影劑外溢及腸黏膜染色Figure 3 Gastroduodenal artery by gelatin sponge，coil embolization after the show trunk blocking the stomach and duodenum，no contrast extravasation and intestinal mucosa stained

圖4 胃左動(dòng)脈分支增多、增粗、紊亂并染色Figure 4 Left gastric artery increased thickening，disorder and stained

圖5 胃左動(dòng)脈栓塞Figure 5 Left gastric artery embolization

圖6 腸系膜上動(dòng)脈分支結(jié)腸中動(dòng)脈見造影劑外溢Figure 6 The superior mesenteric artery of the colon artery see contrast extravasation

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