經(jīng)直腸高強度聚焦超聲治療良性前列腺增生血流動力學(xué)變化研究

金玉明，呂 軍，王 尉，邱曉拂，淡明江，童 亮，胡衛(wèi)列

良性前列腺增生 (benign prostate hyperplasia，BPH)為老年常見病，患者多為高齡，常合并心腦血管、肺部疾病和嚴重糖尿病等，部分患者不能耐受經(jīng)尿道前列腺電切術(shù) (TURP)。高強度聚焦超聲(high intensity focused ultrasound，HIFU)是一種超聲微創(chuàng)外科治療技術(shù)，其基本原理是利用聚焦探頭在特定的距離發(fā)射高強度聚焦超聲波作用在病灶區(qū)域并產(chǎn)生熱凝固、壞死［1］。本研究2002年12月—2006年1月對60例BPH患者采用Sonablate 500型經(jīng)直腸HIFU進行前列腺消融治療，并對治療前后的前列腺血流動力學(xué)變化進行研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 入選標準 (1)年齡 ＞50歲;(2)前列腺質(zhì)量＜80 g; (3)殘余尿量(PVR) ＜200 ml; (4)最大尿流率(Qmax) ＜15 ml/s;(5)國際前列腺癥狀(IPSS)評分＞12分;(6)血清前列腺特異性抗原 (PSA)水平＜10 mg/ml。

1.2 排除標準 (1)有串珠樣前列腺結(jié)石或＞1 cm的囊腫; (2)尿道狹窄，尿道內(nèi)有金屬和其他植入物; (3)泌尿生殖系感染活動期; (4)既往有前列腺手術(shù)史或直腸手術(shù)史; (5)已經(jīng)安裝心臟起搏器患者;(6)神經(jīng)源性膀胱;(7)凝血功能障礙。

1.3 臨床資料 選取2002年12月—2006年1月我院收治的BPH患者60例為研究對象，年齡72～93歲，平均 (81.0±3.4)歲。合并冠心病21例，腦梗死16例，肺功能檢查提示禁忌手術(shù)16例，高血壓13例，糖尿病6例，腎功能不全5例，肝功能異常5例。術(shù)前均行尿常規(guī)、尿培養(yǎng)、直腸指診、尿動力學(xué)、PSA測定、經(jīng)直腸B超，繼之用彩色多普勒(CDFI)觀察，測量血流參數(shù)。

1.4 治療方法 采用美國Focus Surgery公司生產(chǎn)的Sonablate 500型“經(jīng)直腸超聲聚能刀”，設(shè)備包括手術(shù)操作臺、影像系統(tǒng)、經(jīng)直腸超聲聚焦探頭，冷卻循環(huán)裝置和多功能人工機械臂等。經(jīng)直腸探頭具有兩套不同焦距 (3 cm和4 cm)的壓電換能器，換能器中含有成像晶片和治療晶片，既可成像又可發(fā)射HIFU治療脈沖波。

術(shù)前清潔灌腸，采用低位硬膜外麻醉，膀胱截石位或改良膀胱截石位 (平臥位兩腿分開60°)。將治療探頭輕輕置入直腸，調(diào)整探頭獲得滿意的治療前成像，設(shè)定治療參數(shù)，用多功能機械臂將探頭固定。當(dāng)治療計劃完成后，在計算機控制下進行HIFU治療，用高能量超聲波對治療區(qū)域進行脈沖式燒灼，前列腺縱軸點點成線，線線成面，面面成體地蠶食前列腺的整個治療區(qū)域［2］。每次HIFU脈沖聚焦范圍約3 mm×3 mm×10 mm。術(shù)中實時顯示前列腺治療的切面圖像，并與術(shù)前計劃圖像對比。治療完成后，檢查直腸壁情況。術(shù)后留置尿管，麻醉復(fù)蘇后患者可很快恢復(fù)日?；顒?。

1.5 療效判斷

1.5.1 臨床觀察 治療前、治療后1個月、2個月、6個月和12個月，經(jīng)直腸超聲觀察前列腺和前列腺部尿道的影像學(xué)變化，同時通過尿液分析、IPSS評分、生活質(zhì)量指數(shù) (quality of life index，QOL)評分、Qmax和PVR進行療效判斷，觀察各種術(shù)后并發(fā)癥。

1.5.2 腔內(nèi)CDFI觀察 治療前、治療后1個月、2個月、6個月和12個月，采用Diasonics Gatawayfx彩超診斷儀觀察，凍結(jié)圖像后測量前列腺內(nèi)彩色面積像素值占總面積像素值的百分比 (black and white color ratio，BCR)。顯示情況分為四級:0為I級;0＜BCR≤5%為Ⅱ級;5%＜BCR≤20%為Ⅲ級;20% ＜BCR為Ⅳ級。療效評價標準:Ⅰ、Ⅱ級為治療有效，Ⅲ級為治療好轉(zhuǎn)，Ⅳ級為治療無效。將取樣容積控制在2 mm內(nèi)，聲束與血流夾角＜60°，取得清晰多普勒圖像后利用儀器內(nèi)存血管分析軟件進行數(shù)據(jù)測量，每個數(shù)據(jù)測量3個心動周期，取其均值。測量血流參數(shù):動脈收縮期峰值速度(Vs)、舒張末期速度 (Vd)、阻力指數(shù)(RI)、加速指數(shù) (AI)、血管內(nèi)徑 (D)。

表1 治療前后臨床觀察指標比較 (±s)Table1 Comparison of clinical observation indices before and after treatment

表1 治療前后臨床觀察指標比較 (±s)Table1 Comparison of clinical observation indices before and after treatment

注:IPSS評分=國際前列腺癥狀評分，QOL評分=生活質(zhì)量評分，Qmax=最大尿流率，PVR=殘余尿量

IPSS評分(分)QOL評分(分)Qmax(ml/s)PVR(ml)前列腺體積(ml3)12.4治療后1個月 19.0±7.0 4.0±1.5 11.0±5.4 50.0±15.6 49.5±15.6治療后3個月 12.0±5.5 3.0±1.2 12.0±5.8 35.2±10.1 43.0±10.8治療后6個月 9.0±6.0 2.1±1.0 13.5±7.0 31.3±5.4 42.2± 6.8治療后12個月 7.2±4.3 1.9±1.2 17.2±5.3 30.3±6.2 38.1± 5.6 F治療前 24.0±7.5 5.0±1.1 6.0±3.5 155.0±16.1 65.0±值＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.05 1.845 1.848 1.851 1.876 1.842 P值

表2 治療前后腔內(nèi)CDFI觀察指標比較 (±s)Table2 Comparison of CDFI cavity observation indices before and after treatment

表2 治療前后腔內(nèi)CDFI觀察指標比較 (±s)Table2 Comparison of CDFI cavity observation indices before and after treatment

注:Vs=動脈收縮期峰值速度，Vd=舒張末期速度，RI=阻力指數(shù)，AI=加速指數(shù)，D=血管內(nèi)徑

Vs(cm/s) Vd(cm/s) RI AI D(mm)53±0.32治療后1個月 14.25±6.53 5.43±2.25 0.59±0.13 0.98±0.43 1.35±0.43治療后3個月 11.98±4.65 4.34±2.12 0.56±0.11 0.87±0.34 1.26±0.34治療后6個月 9.89±3.67 4.01±2.02 0.53±0.11 0.61±0.24 1.13±0.32治療后12個月 8.75±2.69 3.55±1.01 0.51±0.08 0.52±0.21 1.05±0.15 F治療前 19.34±9.83 6.26±2.89 0.67±0.16 1.13±0.47 1.值＜0.01 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.01 ＜0.05 1.854 1.537 1.545 1.856 1.549 P值

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 10.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)處理，計量資料采用 (±s)表示，多組間的比較采用方差分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療情況 前列腺消融時間25～90 min，平均為48 min。術(shù)后當(dāng)天可下地活動，身體狀況好者無需住院。一般情況下，術(shù)后1 d即可出院，術(shù)后7～10 d于門診拔除導(dǎo)尿管。本組60例BPH患者，術(shù)后留置尿管時間3～10 d，平均 (5.6±2.3)d。4例患者出現(xiàn)附睪睪丸炎。23例術(shù)后膀胱尿道造影，證實術(shù)后前列腺部尿道較術(shù)前明顯增寬。

2.2 治療前后臨床觀察指標比較 隨訪12個月，治療前、治療后1個月、2個月、6個月和 12個月患者 IPSS評分、QOL評分逐漸降低，Qmax逐漸升高，PVR逐漸降低，前列腺體積逐漸減小，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05，見表1)。

2.3 治療前后腔內(nèi)CDFI觀察指標比較 60例患者治療前均為Ⅳ級;治療后1個月Ⅱ級34例，Ⅲ級26例，有效率為56.67%(34/60)，與治療前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (χ2=47.441，P=0.000);治療后3個月I級5例，Ⅱ級45例，Ⅲ級10例，有效率為83.33% (50/60)，與治療后1個月比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=10.358，P=0.011);治療后6個月I級11例，Ⅱ級46例，Ⅲ級3例，有效率為95.00%(57/60)，與治療后3個月比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (χ2=4.227，P=0.032);治療后12個月I級21例，Ⅱ級37例，Ⅲ級2例，有效率為96.67%(58/60)，與治療后6個月比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (χ2=0.037，P=0.952)。隨訪12個月，治療前、治療后1個月、2個月、6個月和 12個月 Vs、Vd、RI、AI、D均逐漸降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05，見表2)。

3 討論

BPH的發(fā)生率隨年齡增加而上升，隨著我國人口老齡化的到來，對該病的診治顯得尤為重要。BPH新生血管形成增多與其發(fā)生、發(fā)展有著密切的關(guān)系，尤其對間質(zhì)細胞增殖、增生的作用更為顯著［3］。間質(zhì)增生結(jié)節(jié)的形成是前列腺增生對尿道形成擠壓，造成尿道梗阻癥狀的病理基礎(chǔ)［4］。有組織學(xué)改變的疾病，其組織病理學(xué)的變化首先要經(jīng)過血流動力學(xué)異常階段［5］。經(jīng)直腸 CDFI在對前列腺血供的顯示中發(fā)現(xiàn)，BPH患者前列腺血供明顯增加，主要表現(xiàn)在血管內(nèi)徑增大、二級分支增多、血流速度加快［6］。采用彩色直方圖估計前列腺彩色血流面積占前列腺面積的百分比，BPH組明顯高于正常組［7－8］。前列腺的動脈來自髂內(nèi)動脈前支的膀胱下動脈，其末端尿道支和包膜支分布在前列腺。包膜支由于其位置變異較大，易受前列腺體積、形態(tài)以及周圍組織的影響，不易被觀察到。尿道支位于腺體中心區(qū)，較易檢測到，本研究將尿道支作為觀察目標，具有可比性。TURP或開放手術(shù)治療BPH，手術(shù)效果好，死亡率低，其中TURP被公認為治療BPH的金標準，但對于高齡或合并嚴重心腦肺疾病的患者，TURP仍存在一定的潛在性危險。需要外科治療的BPH多為高?；颊叨荒苣褪苁中g(shù)，另外還有一些藥物治療無效(或不愿意長期服藥)的患者、特別關(guān)注性生活的患者或是不愿意接受手術(shù)的患者，都在渴望新的治療BPH的更安全更簡便的方法。因此，不斷改進BPH的治療方法日益受到國內(nèi)外泌尿外科學(xué)者的重視［9］。

HIFU采用超聲探頭，將高強度的超聲波能量聚集在設(shè)定的區(qū)域，導(dǎo)致該區(qū)域局部組織的溫度驟升 (可達 80～100℃)，在局部產(chǎn)生即時的熱凝固性壞死。由于超聲波對所經(jīng)路徑上的組織并無損傷，所以對相鄰的組織并無影響［10－11］。經(jīng)直腸HIFU治療儀是一種熱能治療系統(tǒng)，該系統(tǒng)特有的適合泌尿外科使用的經(jīng)直腸超聲探頭，可在直腸腔內(nèi)將高能超聲聚焦于病灶區(qū)，利用超聲波的穿透性、方向性、聚焦性好的特點，在計算機控制下，使病灶區(qū)器官和組織瞬間產(chǎn)生不可逆性熱凝固性壞死，將病灶區(qū)器官和組織在重疊的三維空間范圍內(nèi)進行消融。使尿道周圍組織壞死脫落，部分壞死吸收，解除增生組織對尿道的壓迫，從而改善患者的排尿癥狀［12］。另一方面增生的前列腺組織微血管內(nèi)皮系統(tǒng)發(fā)育不良，毛細血管缺乏彈性，易破裂，遇到高熱不能像正常血管那樣擴張和收縮，而出現(xiàn)管腔變細、栓塞等改變。故HIFU通過高溫改變細胞膜，阻止產(chǎn)生血管再生因子并使其失活，多環(huán)節(jié)阻斷再生血管［13－14］。

本研究限于經(jīng)直腸超聲探頭的焦距只有3～4 cm，僅選擇了前列腺腺體較小(＜80 g)的患者作為研究對象。本研究對60例患者進行了12個月的觀察隨訪，治療后IPSS評分、QOL評分降低，Qmax升高，PVR減少，前列腺體積縮小，有顯著性差異。同時采用CDFI檢測前列腺內(nèi)部血流狀況，并根據(jù)多普勒頻移計算出多項血流參數(shù)。本研究結(jié)果顯示，Vs、Vd、RI、AI、D均有明顯降低，證明前列腺內(nèi)腺的動脈血流動力學(xué)主要參數(shù)的改變與臨床癥狀的改善相一致。

HIFU治療BPH主要依靠縮小前列腺體積，利用其對壓迫尿道的增生組織進行消融，使尿道周圍組織壞死脫落，部分壞死吸收，解除增生組織對尿道的壓迫，從而改善患者的排尿癥狀［15］。美國的Bihrle等［16］和 Sullivan 等［17］經(jīng)過臨床研究后認為HIFU是治療BPH安全有效的方法。采用CDFI檢測前列腺內(nèi)部血流狀況可以方便直觀地顯示隨訪過程中前列腺內(nèi)的血流情況，是評價治療效果的一個客觀指標。

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