小劑量氯胺酮輔助全身麻醉的效果觀察

王哲銀，楊亞麗，馬立剛

(暨南大學(xué)附屬深圳市人民醫(yī)院麻醉科，廣東 深圳 518020)

瑞芬太尼通過(guò)活化δ受體，從而上調(diào)N-甲基-D-天冬氨酸(NMDA)受體功能誘發(fā)瑞芬太尼痛覺(jué)過(guò)敏，此效應(yīng)具有濃度、時(shí)間和阿片受體依賴(lài)性[1]。臨床瑞芬太尼麻醉濃度可以引起快速、持久地增強(qiáng)NMDA系統(tǒng)應(yīng)答，易誘發(fā)痛覺(jué)過(guò)敏的形成。在眾多受體NMDA拮抗劑中，氯氨酮倍受推崇。為此本文探討了小劑量氯胺酮輔助全身麻醉對(duì)麻醉效果的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2009年6月至2010年4月40例ASAⅠ～Ⅲ級(jí)擇期全麻行腹部大手術(shù)患者，有下列情況之一者除外：急性心血管疾病和不穩(wěn)定高血壓，經(jīng)常自服鎮(zhèn)痛藥或術(shù)前12 h使用阿片藥物者，藥物或酒精濫用者，精神異常者，體重指數(shù)（Body mass index，BMI）＞30。隨機(jī)分為小劑量氯胺酮組（KG組，n=20）和生理鹽水對(duì)照組（CG組，n=20）。

1.2 麻醉方法 患者術(shù)前30min予魯米那0.1mg和阿托品0.5 mg肌肉注射，入室后建立靜脈通道，輸注乳酸鈉林格氏液。在面罩吸氧下予咪唑安定0.03 mg/kg、芬太尼 2.0 μg/kg、維庫(kù)溴銨 0.1 mg/kg、丙泊酚1～2 mg/kg靜脈注射麻醉誘導(dǎo)后氣管插管行機(jī)械通氣，潮氣量8～10 ml/kg，呼吸頻率12次/min，維持呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)在35～45 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。KG組：誘導(dǎo)后即予氯胺酮0.5 mg/kg，然后持續(xù)靜脈泵注5 μg/(kg·min)至手術(shù)結(jié)束；CG組：予生理鹽水泵注。經(jīng)右頸內(nèi)靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管監(jiān)測(cè)中心靜脈壓(CVP)。術(shù)中兩組均持續(xù)輸注瑞芬太尼0.05～0.20 μg/(kg·min)，吸入七氟醚和追加維庫(kù)溴銨0.04 mg/kg維持麻醉。術(shù)中常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖（ECG）、平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率（HR）、血氧飽和度(SpO2)、PETCO2、腦電雙頻指數(shù)（BIS）值、氣道壓及尿量等指標(biāo)。術(shù)中視血流動(dòng)力學(xué)情況和BIS調(diào)節(jié)七氟醚濃度，根據(jù)失液失血情況，參考中心靜脈壓(CVP)變化輸液和輸血，監(jiān)測(cè)患者的BIS值調(diào)節(jié)麻醉深度，以維持整個(gè)術(shù)中BIS值小于50。手術(shù)結(jié)束前30 min予曲馬多2 mg/kg靜注，關(guān)腹停止瑞芬太尼和七氟醚輸注。

1.3 監(jiān)測(cè)指標(biāo) 血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)：記錄入室后(基礎(chǔ)值)、誘導(dǎo)前、誘導(dǎo)后、插管即刻、切皮、關(guān)腹和拔管時(shí)HR、收縮壓（SBP）、BIS；不良反應(yīng)：躁動(dòng)、寒顫、惡心、嘔吐、復(fù)視、幻覺(jué)、噩夢(mèng)和呼吸抑制。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0軟件進(jìn)行處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 兩組患者的年齡、身高、體重、性別、ASA分級(jí)、手術(shù)時(shí)間和麻醉時(shí)間組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 圍術(shù)期不同時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)和BIS值變化 兩組患者基礎(chǔ)HR、SBP和DBP比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），KG組氣管插管和切皮時(shí)未見(jiàn)明顯的血壓和心率增快，血流動(dòng)力學(xué)較CG組穩(wěn)定（P＜0.01），其余時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組患者BIS值從基礎(chǔ)值到手術(shù)結(jié)束差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表1 兩組患者一般資料的比較（n=20，±s）

表1 兩組患者一般資料的比較（n=20，±s）

注：CG組與KG組同時(shí)點(diǎn)比較，P＞0.05。

項(xiàng)目KG組CG組年齡（歲）體重（kg）身高（cm）性別（男/女，例）ASA（Ι/П/Ш級(jí)，例）手術(shù)時(shí)間（h）麻醉時(shí)間（h）60.5±12.360.9±9.3164.6±6.114/63/16/13.2±0.94.1±0.958.0±14.659.4±9.7162.0±6.411/92/15/33.0±0.94.0±1.0

2.3 兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)比較 術(shù)后KG組有3例惡心嘔吐，CG組有4例惡心嘔吐，1例嗜睡，程度較輕。其他不良反應(yīng)如噩夢(mèng)、復(fù)視、幻覺(jué)和呼吸抑制等兩組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表3。

表2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)和BIS值變化比較(±s)

表2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)和BIS值變化比較(±s)

注：CG組與KG組同時(shí)點(diǎn)比較，*P ＜0.05,**P ＜0.01。T1：基礎(chǔ)值；T2：誘導(dǎo)后；T3：氣管插管；T4：切皮；T5：關(guān)腹；T6：氣管拔管。

指標(biāo)HR(bpm)SBP(mmHg)BIS組別KG組CG組KG組CG組KG組CG組T1 T2 T3 T4 T5 T6 79.5±10.380.6±12.2136.6±17.8140.1±14.394.7±2.294.5±2.470.9±5.767.8±9.9113.8±13.6106.4±13.645.6±4.043.7±4.979.3±8.186.6±8.4**127.9±12.3142.5±11.7**61.8±7.262.9±6.869.5±4.972.3±7.3*118.6±8.3120.2±7.352.6±6.954.7±6.470.1±4.874.4±5.5119.2±9.2122.3±9.357.4±6.559.0±5.583.9±5.787.4±6.3136.1±11.7139.6±9.692.2±2.291.4±1.8

表3 兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)的比較（例）

3 討論

阿片藥物誘發(fā)痛覺(jué)過(guò)敏（Opioids iduced hyperalgesia，OIH）現(xiàn)象已經(jīng)被大量臨床觀察[2]所證實(shí)，不僅困惑了臨床麻醉和鎮(zhèn)痛治療者，也更激發(fā)了人們對(duì)該現(xiàn)象和機(jī)制的深入探索，并且產(chǎn)生了許多學(xué)說(shuō)和猜測(cè)。瑞芬太尼由于獨(dú)特的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)導(dǎo)致其產(chǎn)生的痛覺(jué)過(guò)敏作用也明顯頻于、強(qiáng)于其他阿片類(lèi)藥物。法國(guó)國(guó)家健康和醫(yī)學(xué)研究人員對(duì)75例進(jìn)行腹部大手術(shù)的患者研究，發(fā)現(xiàn)大劑量瑞芬太尼組手術(shù)切口附近對(duì)Von Frey纖維刺激的痛覺(jué)過(guò)敏較為明顯，并且術(shù)后嗎啡需要量也較大，而小劑量的氯胺酮可以阻止這種痛覺(jué)過(guò)敏的發(fā)生。提示術(shù)中使用相對(duì)大劑量瑞芬太尼可觸發(fā)術(shù)后繼發(fā)性痛覺(jué)過(guò)敏[2]。所謂大劑量瑞芬太尼指0.4 μg/(kg·min)，然而此濃度在國(guó)內(nèi)不具備臨床實(shí)用性，從何談指導(dǎo)意義？但值得注意的是，臨床相關(guān)濃度的瑞芬太尼也可以引起快速、持久地增強(qiáng)NMDA系統(tǒng)應(yīng)答，易誘發(fā)痛覺(jué)過(guò)敏的形成[1]。本研究立足于臨床相關(guān)濃度的瑞芬太尼，對(duì)其可能誘發(fā)的痛覺(jué)過(guò)敏現(xiàn)象應(yīng)用小劑量氯胺酮進(jìn)行干預(yù)抑制，結(jié)果表明，小劑量氯胺酮可以讓全身麻醉患者血流動(dòng)力學(xué)更穩(wěn)定，可為臨床借鑒。至于小劑量氯胺酮輔助全身麻醉對(duì)術(shù)后蘇醒和傷口疼痛的影響將另文探討。

目前研究認(rèn)為，術(shù)后痛覺(jué)過(guò)敏現(xiàn)象的可能機(jī)制之一是：活化中樞NMDA系統(tǒng)[3-4]。NMDA受體是中樞神經(jīng)系統(tǒng)中興奮性遞質(zhì)谷氨酸受體的一種類(lèi)型；阿片類(lèi)麻醉藥物可能是通過(guò)興奮μ受體的間接作用，也可能是通過(guò)促進(jìn)蛋白激酶C的轉(zhuǎn)位活化以及NO合成增加開(kāi)放NMDA受體，因此NMDA受體在痛覺(jué)過(guò)敏的中樞性敏化過(guò)程中發(fā)揮著重要作用[5]。氯胺酮是唯一具有鎮(zhèn)痛作用的靜脈麻醉藥，既可用于麻醉誘導(dǎo)，又可進(jìn)行麻醉維持，在臨床上有一定的應(yīng)用領(lǐng)域。但因某些副作用，氯胺酮曾一度不受麻醉界的歡迎。但近幾年伴隨小劑量氯胺酮概念的提出，對(duì)其研究逐漸成為熱點(diǎn)。作為非競(jìng)爭(zhēng)性NMDA受體拮抗劑，氯胺酮對(duì)NMDA受體的拮抗作用可能包括兩個(gè)方面：與開(kāi)發(fā)的通道結(jié)合后降低平均開(kāi)放時(shí)間；通過(guò)變構(gòu)效應(yīng)減少通道開(kāi)放的頻率[6]。通過(guò)阻滯NMDA受體，減少細(xì)胞內(nèi)Ca2+，抑制背角神經(jīng)元及其介質(zhì)對(duì)膠質(zhì)細(xì)胞的激活，減少脊髓促炎性細(xì)胞因子的合成和釋放，可能是氯胺酮抗痛敏作用的重要機(jī)理之一。

總之，全身麻醉術(shù)中持續(xù)使用小劑量氯胺酮是安全的，可能使麻醉更平穩(wěn)。

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