抗血栓壓力襪聯(lián)合低分子肝素鈉在婦科盆腔術后預防下肢靜脈血栓中的應用

任 蓉，劉明翠，石 峻，張 婧

（西安市第九醫(yī)院婦產(chǎn)科，陜西 西安 710054）

深靜脈血栓形成(DVT)常見于下肢，特別是左下肢。DVT是婦產(chǎn)科術后常見并發(fā)癥之一，嚴重者可導致肺梗塞，威脅患者生命，或造成血栓后遺癥，長期影響患者生活質(zhì)量。隨著人們對醫(yī)療質(zhì)量要求的不斷提高，近年來術后下肢靜脈血栓形成及肺栓塞等血栓性并發(fā)癥屢見報道，據(jù)統(tǒng)計，婦產(chǎn)科術后總發(fā)生率可達8%～13%，其中以剖宮產(chǎn)術后最為常見，其次為婦科惡性腫瘤根治術后[1]。亦有文獻報道如果不使用任何預防措施，DVT在剖宮產(chǎn)術后發(fā)生率為40%～60%，致命性肺栓塞為0.5%～2.0%[2]，因此選擇有效的方法預防盆腔術后DVT十分重要，不僅可以降低下肢靜脈血栓癥的風險，減輕患者痛苦，大量的醫(yī)學經(jīng)濟學研究證實還可以降低醫(yī)療費用[3]。我院采用抗血栓壓力襪及術后低分子肝素鈉皮下注射，預防盆腔術后下肢靜脈血栓取得良好效果，現(xiàn)報道如下:

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2008年1月至2010年6月盆腔手術患者179例，其中婦科惡性腫瘤行盆腔淋巴結清掃術47例(子宮內(nèi)膜癌17例，宮頸癌18例，卵巢癌12例)，全子宮切除術105例(子宮肌腺瘤29例，子宮肌瘤76例)，附件手術27例(子宮內(nèi)膜異位癥14例，異位妊娠8例，卵巢成熟畸胎瘤5例)。本實驗采取隨機分配原則將患者分為實驗組103例，對照組76例。兩組病例在年齡、體重指數(shù)、手術及麻醉時間、基礎疾病、病情等方面比較差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。兩組術前均詳細詢問病史，并行血常規(guī)及肝腎功能檢查，有肝素過敏史、胃十二指腸潰瘍史、嚴重肝腎疾患、嚴重高血壓、嚴重心腦血管疾病以及血小板計數(shù)低于正常值、腿腳部及皮下組織有感染者，均排除在本研究之外。以上兩組患者均在全麻下行剖腹手術，術后注意觀察有無深靜脈血栓和肺栓塞癥狀和體征。

1.2 方法 實驗組患者于術前測量大腿跟和小腿最粗部位的周徑(G1、G2)選取壓力襪，選取規(guī)格見表1。手術前30 min給患者穿上抗血栓壓力襪，術后24 h皮下注射低分子肝素鈉(商品名：齊征注射液，齊魯制藥有限公司)5000 U qd×5 d。觀察有無藥物過敏及其他不良反應。對照組不給予抗血栓壓力襪及低分子肝素。兩組其他治療及護理均相同。

表1 抗血栓壓力襪規(guī)格選取表（cm）

1.3 觀察指標 (1)術后3～10 d行彩色多普勒超聲檢查監(jiān)測靜脈管腔內(nèi)無彩色血流信號和頻譜信號。彩色多普勒超聲顯像可顯示病變的深靜脈管腔內(nèi)有實質(zhì)性回聲，部分或全部占據(jù)血管腔。并觀察患者的主訴、體征：術后一側或雙側下肢疼痛、腫脹，下地困難或直立后疼痛加劇，伴不同程度的發(fā)熱、腓腸肌試驗陽性、皮溫降低等。(2)術后第3、5天均采實驗組患者靜脈血監(jiān)測血常規(guī)及凝血指標，評價出血風險。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 13.0軟件包對數(shù)據(jù)進行整理、分析。計數(shù)資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

179例中共發(fā)生下肢靜脈栓塞9例，實驗組僅1例，為左下肢栓塞；對照組有8例，其中左下肢6例，右下肢1例，雙下肢栓塞1例。9例栓塞病例平均54.3歲，年齡大于50歲的7例；體重指數(shù)(BMI)大于25的4例；合并高血壓3例；合并糖尿病3例。9例栓塞患者圍手術期均使用止血藥；實驗組術后DTV發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者術后發(fā)生DVT病例比較

兩組栓塞患者臨床癥狀相似，均出現(xiàn)不同程度的患側肢體腫脹、增粗疼痛、肢體活動受限、皮膚蒼白、患側肢體溫度低、體溫升高、全身不適等，經(jīng)制動抬高患肢，抗感染、抗凝、溶栓、中藥對癥支持療法等聯(lián)合保守治療后均痊愈。無一例發(fā)生嚴重后遺癥、及肺栓塞，無死亡病例。

實驗組病例無低分子肝素過敏反應，無血栓形成的病例，均無牙齦出血、皮下瘀斑、出血點、血腫，無注射部位、手術切口血腫及其他出血反應，血小板計數(shù)及凝血指標均在正常范圍。

3 討論

靜脈血栓栓塞癥是指血液在靜脈內(nèi)不正常地凝結，使血管壁完全或不完全阻塞，屬靜脈回流障礙性疾病[4]，包括深靜脈血栓形成和肺動脈血栓栓塞癥兩種臨床表現(xiàn)形式。深靜脈血栓形成是肺動脈血栓栓子的主要來源，預防深靜脈血栓形成可降低肺動脈血栓栓塞癥的風險。下肢深靜脈血栓形成的三大要素是血管壁損傷、血流滯緩和血液高凝狀態(tài)，其中血流滯緩和高凝狀態(tài)是兩個DVT形成的主要原因。

盆腔手術的麻醉多選用硬外麻醉或全身麻醉，特別是惡性腫瘤根治術多采用全身麻醉，其全麻過程中使用肌松藥后，致使下肢肌肉松弛，周圍靜脈擴張，血流速度變緩慢，加之術后恐懼傷口疼痛長期臥床、腸麻痹、尿潴留、腹帶加壓甚至術后傷口壓沙袋，均可導致血流緩慢，誘發(fā)下肢靜脈血栓形成。本組9例下肢深靜脈栓塞患者手術均采用全麻，且術后都常規(guī)使用腹帶加壓及術后傷口壓沙袋6 h，加重下肢循環(huán)壓迫，使下肢血液回流受阻加重，而導致血流緩慢、下肢靜脈栓塞?？寡▔毫σm是經(jīng)一種特殊設計的醫(yī)用產(chǎn)品，它借助專業(yè)的壓力梯度設計，由腳踝處自下而上地逐漸遞減，通過收縮小腿肌肉對血管腔的加壓[5]。而穿有壓力階差的長腿彈力襪時，踝部壓力為18 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），大腿部為6～8 mmHg，可以增進靜脈回流，改善血流滯緩，降低靜脈血栓形成的發(fā)病率。

抗血栓壓力襪預防DVT的原理：（1）降低靜脈擴張，繼而減少血管內(nèi)膜破損，減少靜脈血栓形成；（2）明顯加快淺、深靜脈血流速度達138%，可直接緩解血液淤滯、靜脈擴張及血栓形成。（3）可增強瓣膜功能，從而降低血液淤滯，降低血栓形成。本實驗中實驗組103例盆腔手術患者僅1例發(fā)生下肢靜脈栓塞，明顯低于對照組。徐坤等[6]亦曾報道：使用抗血栓壓力襪在高齡患者術后預防下肢靜脈血栓取得滿意效果。本實驗9例DVT患者圍手術期均使用了止血藥，且栓塞患者中惡性腫瘤占55.6%；合并高血壓3例、合并糖尿病3例均占33.3%；BMI大于25的4例占44.4%，盆腔手術在圍手術期常規(guī)使用止血藥物可導致血液促凝固性增高，另外高血壓、糖尿病、肥胖患者，體內(nèi)血脂高，血液處于高度凝聚狀態(tài)，而且，一些惡性腫瘤細胞也可激活凝血過程，加之術后血流緩慢故易于形成血栓。

普通肝素是通過與ATⅢ結合后產(chǎn)生抗血栓形成或抗凝血作用的，他們結合后形成的復合物也可促進對凝血酶Ⅱa、Ⅸa、Ⅹa、Ⅺa、Ⅻa的滅活。低分子肝素類藥物是由普通肝素通過化學方法或酶解聚方法獲得的肝素組分子片段，提高了普通肝素應用的利益/危險比值，對抗凝血因子Ⅱa活性降低，對活化部分凝血酶原時間測定(APTT)影響及抑制血小板凝集的作用減弱，但可加強抑制凝血因子Xa活性。肝素抑制血小板聚集的作用能促使出血，抗血栓形成主要應歸功于對凝血因子Xa抑制，因此低分子肝素引起出血的可能性比普通肝素低，并具有生物利用度高、血漿半衰期長、出血傾向較少、血小板減少和骨質(zhì)疏松可能性小等優(yōu)點，圍產(chǎn)期及產(chǎn)后使用亦未見不良影響。所以盆腔術后使用低分子肝素鈉可有效抗血栓，而繼發(fā)出血可能性非常小。本實驗中使用低分子肝素鈉組不但發(fā)生DVT患者明顯少于對照組，且未見1例繼發(fā)出血病例出現(xiàn)。馬平[7]曾報道剖宮產(chǎn)術后使用低分子肝素預防剖宮產(chǎn)術后下肢深靜脈血栓取得滿意效果，并無術后陰道流血量明顯增多發(fā)生。

婦科盆腔手術特別是惡性腫瘤根治術，大部分需要盆腔淋巴清掃，操作直接作用于髂總、髂外、髂內(nèi)靜脈旁、閉孔和腹股溝深部，由于髂總靜脈的騎跨和腰骶部前凸的擠壓，加之術中為了很好暴露術野或止血，常需盆腔內(nèi)填壓輔料，牽拉周圍臟器，因此下肢靜脈更容易受壓和損傷。這樣會造成下肢血液滯緩及血管壁挫傷。靜脈血栓形成易發(fā)生在左側，本組資料顯示也是如此。這與右側髂總動脈在左側髂總靜脈前方越過，且左下肢靜脈的回流途徑較右側長而曲折有關。

本實驗結果顯示術前開始應用抗血栓壓力襪聯(lián)合術后使用低分子肝素鈉治療，可有效預防盆腔術后下肢深靜脈血栓，明顯優(yōu)于傳統(tǒng)治療方式。抗血栓壓力襪方便患者穿著、舒適，亦不增加護理人員工作量，加之對患者無創(chuàng)傷，因此它是一種沒有出血并發(fā)癥的非侵入性預防術后下肢深靜脈血栓方法，臨床可作為盆腔手術患者常規(guī)術前準備。術后24 h皮下注射低分子肝素鈉，護理操作簡單，效果顯著，安全有效。有文獻報道在臨床應用中可每日1次或2次皮下給藥，對多數(shù)患者無需實驗室監(jiān)測[8]。因此，對婦科盆腔手術患者，術前開始應用抗血栓壓力襪聯(lián)合術后使用低分子肝素鈉治療，可徹底改善患者術中肌肉松弛、肢體制動及術后因體質(zhì)虛弱、傷口疼痛等因素所導致的主動功能鍛煉強度不夠致血流緩慢，以及血液高凝狀態(tài)而引發(fā)的下肢靜脈血栓的發(fā)生。對有下肢靜脈血栓形成高危因素如惡性腫瘤、肥胖、高血壓及糖尿病等的患者[9]，不但要做好基礎疾病的治療(如高血壓患者采取降壓藥物使血壓下降20%或血壓控制在130/85 mmHg水平1～2周；糖尿病患者空腹血糖應控制在小于10 mmol/L)，而且于手術前后更應加強預防措施，采用抗血栓壓力襪及術后低分子肝素鈉皮下注射，預防盆腔術后下肢靜脈血栓的發(fā)生，以便有效防患于未然，努力降低并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者的生存質(zhì)量，減輕其家庭及社會負擔。

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