高齡結(jié)腸癌患者的外科治療和圍手術(shù)期處理

張言

（上海市黃浦區(qū)中心醫(yī)院,上海 黃浦 200002）

大腸癌（包括盲腸癌、結(jié)腸癌和直腸癌）是消化道常見的惡性腫瘤。近20年來，大腸癌發(fā)病率在世界范圍內(nèi)呈上升趨勢，我國結(jié)直腸癌發(fā)病趨勢與此基本相同。據(jù)報道，上海市區(qū)70～75歲人群中患結(jié)直腸癌的機率達50～55歲人群的5倍。說明發(fā)病的老齡化趨勢越來越明顯。同時，大腸癌部位分布與年齡有密切關(guān)系[1]，國外報道70歲以上的患者，大腸癌發(fā)病以近端為主[2]，且高齡患者（大于70歲）同時存在許多高危因素，直接影響治療和預(yù)后。117例高齡結(jié)腸癌患者臨床資料，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 結(jié)腸癌患者117例中，男性72例，女性45例。年齡70～92歲，中位年齡76.6歲。入院前出現(xiàn)大便習(xí)慣改變，腹痛，腹塊，便血等表現(xiàn)6個月以上未及時就診19例，首次就診分別被誤診為痔、闌尾炎、腸炎等24例（24例中23例出現(xiàn)癥狀后未行腸鏡和鋇灌腸檢查）。其余74例 均在出現(xiàn)癥狀后即行結(jié)腸鏡及鋇灌腸檢查確診。

1.2 術(shù)前合并癥 結(jié)腸癌患者117例中有84例（71.79%）存在合并癥。其中有兩種或兩種以上合并癥者42例。心血管系統(tǒng)58例，其中呼吸系統(tǒng)疾病者39例，合并糖尿病者23例，合并前列腺增生者22例，合并貧血或低蛋白血癥者16例 。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 計數(shù)資料組間差異采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

結(jié)腸癌患者117例中81例行根治性切除（69.23%），其中右半結(jié)腸切除術(shù)34例，左半結(jié)腸切除術(shù)12例，橫結(jié)腸癌根治術(shù)4例，乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)31例。18例行姑息性切除（15.38%），手術(shù)存在肉眼殘留。18例行造口術(shù)或短路術(shù)。急診手術(shù)22例，17例腸梗阻，3例較嚴重便血，2例腫瘤穿孔。

2.1腫瘤TNM分期情況 見表1。

表1 兩組患者的腫瘤分期存在情況（例）

未及時就診和誤診會導(dǎo)致病情加重，兩組患者的腫瘤分期存在顯著差異（P＜0.0001）。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥 高齡結(jié)腸癌術(shù)后并發(fā)癥，本組患者39例，占33.33%。出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥共55例，切口感染21例，吻合口漏7例，心力衰竭4例，腦血管意外4例，肺部感染9例，尿儲留和尿路感染7例，其他3例。其中22例術(shù)前存在兩項以上合并癥，15例存在一項合并癥，2例無合并癥。術(shù)后30 d內(nèi)死亡的5例，病死率4.27%?；颊咧?例術(shù)前有兩項以上合并癥，2例存在一項合并癥，1例 無合并癥。

高齡患者的術(shù)前合并癥嚴重影響手術(shù)效果及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，術(shù)前有合并癥者術(shù)后有并發(fā)癥37例，無并發(fā)癥47例；術(shù)后無并發(fā)癥者，術(shù)后有并發(fā)癥2例，無并發(fā)癥31例。兩者差異存在顯著性意義（P＜0.001）。

3 討論

3.1 高齡結(jié)腸癌的臨床特點

3.1.1 誤診多，晚期多[3]高齡結(jié)腸癌患者大都起病隱匿，癥狀及體征較輕，易誤診，致使患者明確診斷時多已屬晚期。另外，老年患者生理機能減退，反應(yīng)遲鈍，對機體的一些輕微變化的癥狀不易早期發(fā)現(xiàn)，或因其他疾病的癥狀存在而忽視本病，加上獨居等自誤因素，未及時就診致使就診晚，臨床以進展期多。本組入院前出現(xiàn)大便習(xí)慣改變，腹痛、腹塊、便血等表現(xiàn)6個月以上未及時就診達19例，首次就診分別被誤診為痔、闌尾炎、腸炎等24例（24例中23例出現(xiàn)癥狀后未行腸鏡和鋇灌腸檢查）。致使本組術(shù)后病理證實III期和IV期占59.83%，均與上述相符。故當老年患者出現(xiàn)大便習(xí)慣改變，便血等臨床表現(xiàn)時，應(yīng)及時行腸鏡及鋇灌腸檢查，如無法耐受，可行仿真腸鏡檢查，以防漏診。近年來，新的檢查方法不斷出現(xiàn)，如CT仿真內(nèi)窺鏡技術(shù)[4]和螺旋CT[5]檢查的發(fā)展，可以有效提高大腸癌的檢出率，并且檢查安全，有利于高齡大腸癌的診斷。

3.1.2 術(shù)前合并癥多，危害嚴重[6]腫瘤患者免疫功能低下，高齡患者各系統(tǒng)生理機能減退，多合并有不同程度的慢性器質(zhì)性病變。主要有心血管系統(tǒng)疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、糖尿病，以及結(jié)腸癌本身引起的貧血和低蛋白血癥。本組有84例（71.79%）術(shù)前存在合并癥。其中有兩種或兩種以上合并癥者42例 。這說明合并癥對手術(shù)的安全性構(gòu)成了極大威脅。

3.1.3 術(shù)后并發(fā)癥多，死亡率高 由于老年患者術(shù)前合并癥多，故對手術(shù)的耐受性明顯降低，嚴重影響手術(shù)效果，使手術(shù)的危險因素增多，術(shù)后并發(fā)癥增加，死亡率高。本組患者39例（33.33%）出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥共55例。其中22例術(shù)前存在兩項以上合并癥，15例存在一項合并癥。術(shù)后30 d內(nèi)死亡的5例（病死率4.27%）患者中2例術(shù)前有兩項以上合并癥，2例 存在一項合并癥。

3.2 高齡結(jié)腸癌的圍手術(shù)期處理

3.2.1 術(shù)前準備 1）詳細詢問病史，全面體格檢查，完善各項輔助檢查，以正確評估心、肺、腦、肝、腎等主要臟器對手術(shù)的耐受力。2） 恰當?shù)闹委煾鞣N合并癥，使患者調(diào)整到最佳術(shù)前狀態(tài)，是提高手術(shù)耐受性，降低圍手術(shù)期風(fēng)險，減少術(shù)后并發(fā)癥和病死率的重要措施。

3.2.2 心血管系統(tǒng)合并癥的處理 心臟病患者手術(shù)死亡率是無心臟病者的2.8倍[7]。故術(shù)前應(yīng)常規(guī)心電圖檢查，對可疑患者進行24 h動態(tài)心電圖、心臟彩超等檢查。對于術(shù)前有室性心律失常，特別是頻發(fā)的室早，一定要在術(shù)前加以控制，以防心源性猝死。手術(shù)選擇在心臟危險指數(shù)（CRIS）2～3級間進行[8]，對心功能III級以上及嚴重心律失?？勺鳛槭中g(shù)禁忌，可降低手術(shù)死亡率，提高手術(shù)治愈率。急性心肌梗死患者6個月內(nèi)原則上不宜手術(shù)，但對危及生命的急診患者、腫瘤確診并有絕對手術(shù)指征，在嚴密監(jiān)測和充分準備后可行相應(yīng)手術(shù)，以免喪失手術(shù)時機。老年人多有心動過緩，如術(shù)前心率低于60次/min，應(yīng)作阿托品實驗了解竇房結(jié)功能。對阿托品無反應(yīng)者，應(yīng)考慮病竇綜合征的可能，術(shù)前考慮安置心臟起搏器。目前臨床常用Goldman指數(shù)初步預(yù)測術(shù)后心臟并發(fā)癥的發(fā)生率。危險因數(shù)總分≥26分者，不能耐受任何手術(shù)；總分在13～25分 ，嚴密監(jiān)護下可耐受手術(shù)；總分＜13分，手術(shù)危險性小。有心衰者在心衰控制3～4周后才手術(shù)。對合并有高血壓的患者，術(shù)前首先通過全面檢查明確是原發(fā)性高血壓還是繼發(fā)性高血壓，高血壓病期和進展情況，高血壓程度及臟器受累情況等。有資料統(tǒng)計，3級高血壓未經(jīng)治療者術(shù)中、術(shù)后發(fā)生嚴重低血壓、心力衰竭、腦血管意外等重要并發(fā)癥者占30%。本組術(shù)后8例出現(xiàn)心力衰竭和腦血管意外，其中2例死亡，均與術(shù)前心血管系統(tǒng)合并癥控制不力有一定聯(lián)系。因此對高血壓病患者術(shù)前要了解其用藥情況，進行正規(guī)內(nèi)科治療，除急診手術(shù)外，高血壓，心功能II級以上患者，術(shù)前控制血壓應(yīng)選用溫和、持久的降壓藥，應(yīng)力求控制在160/100 mmHg（1 mmHg=0.133 k Pa）以下一周以上方可手術(shù)，以防止高血壓引起的急性心力衰竭和腦血管意外。對于血粘度過高的患者，要使用改善微循環(huán)的藥物，以減少和預(yù)防心腦血管意外及下肢靜脈血栓形成。

3.2.3 糖尿病 本組術(shù)前23例并存糖尿病，這與術(shù)后21例并發(fā)切口感染，7例發(fā)生吻合口漏有有一定關(guān)系。術(shù)前應(yīng)控制血糖在輕度升高狀態(tài)（5.6～11.2 mmol/L）較為適宜，此時尿糖（＋～?）。這樣既不致因胰島素過多而發(fā)生低血糖，也不致因胰島素過少而發(fā)生酸中毒。無論原來采用口服降糖藥或長效胰島素，術(shù)前一周起均應(yīng)采用正規(guī)胰島素餐前皮下注射控制血糖以待手術(shù)時機。手術(shù)應(yīng)在當日盡早施行，以縮短術(shù)前禁食時間，避免發(fā)生酮癥酸中毒。術(shù)前抽血作空腹血糖測定后，開始靜脈滴注5%葡萄糖溶液，取平時清晨胰島素用量的1/3～2/3作 皮下注射。

3.2.4 呼吸系統(tǒng)合并癥 術(shù)前已有呼吸系統(tǒng)疾病者，術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率要比其他人群高得多，Wightman報道前者約為26%[9]。本組術(shù)后9例發(fā)生肺部感染，其中1例死亡與術(shù)前存在呼吸系統(tǒng)合并癥不無關(guān)系。因此，術(shù)前要通過拍攝胸片、檢查肺功能及動脈血氣，了解患者肺部感染情況及通氣功能。一般認為FEV1/FVC＜60%或PaO2＜75%mmHg，Pa-CO2＞50 mmHg，如果進行大手術(shù)則手術(shù)后的并發(fā)癥和死亡率顯著增加[10]。因此，對于非急診患者，術(shù)前如有呼吸道感染應(yīng)使用抗生素加以控制。有吸煙習(xí)慣的高齡患者，至少戒煙2周以上才可考慮手術(shù)，如有慢性咳嗽術(shù)前應(yīng)鼓勵患者做深呼吸，同時采用祛痰藥使痰液稀薄，促進排痰，盡量不用鎮(zhèn)咳藥。經(jīng)常發(fā)作哮喘者應(yīng)服用氨茶堿及應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素，擴張氣道，減少分泌，以減輕支氣管黏膜水腫，改善通氣。如合并存在慢性阻塞性肺部疾病，可給與 β2受體激動劑、支氣管擴張劑，術(shù)前對存在的低氧血癥應(yīng)積極改善，對肺心病失代償性右心衰竭患者，需用洋地黃、利尿劑、吸氧和降低肺血管阻力藥物治療。

3.2.5 貧血與低蛋白血癥 高齡結(jié)腸癌患者常合并營養(yǎng)不良[11]，如低蛋白血癥、貧血，不但影響患者的吻合口、切口的愈合，而且也可影響患者的免疫功能，感染并發(fā)癥大幅增加。本組患者術(shù)前有16例次并存貧血或低蛋白血癥等營養(yǎng)不良問題，亦與術(shù)后并發(fā)切口感染、吻合口漏有很大關(guān)系。因此，對代謝紊亂、貧血及低蛋白血癥的高齡結(jié)腸癌患者，圍手術(shù)期處理的重點之一是營養(yǎng)支持。除補充必須的電解質(zhì)溶液外，還要通過輸血或EPO及鐵劑的使用，使血紅蛋白達到9 g/dL，并爭取使血清白蛋白達到正常范圍，對提高手術(shù)耐受性有積極的作用。同時術(shù)前常規(guī)使用全胃腸外營養(yǎng)（TPN），基本滿足患者的營養(yǎng)需要。本組術(shù)后7例 發(fā)生尿路感染和尿潴留，與術(shù)前并存前列腺增生致術(shù)后留置導(dǎo)尿時間長，增加感染機率有關(guān)。因此，術(shù)前應(yīng)預(yù)防性使用廣譜抗生素。

3.3 麻醉及術(shù)中術(shù)后處理 隨著新輔助放療及化療的開展[12]，可以在一定程度上減少腫瘤的負荷，降低腫瘤的臨床分期，提高手術(shù)切除率，并可防止或延緩轉(zhuǎn)移，滅活腫瘤細胞。術(shù)前的腸道準備 術(shù)前3 d開始進流質(zhì)，口服腸道制菌藥物，術(shù)前一日服用瀉藥，術(shù)前晚進行清潔灌腸，使術(shù)中腸腔處于空虛狀態(tài)并減少并發(fā)感染的機會。

3.3.1 麻醉方式的選擇 應(yīng)利于保持呼吸道通暢，保證供氧，防止CO2蓄積。因高齡患者合并癥多，故采用全身麻醉，其對心血管系統(tǒng)影響小且安全，對呼吸循環(huán)抑制輕，術(shù)中保證供氧，麻醉連續(xù)性好，血壓波動小，產(chǎn)生良好的肌肉松弛，術(shù)中顯露充分，使手術(shù)時間縮短。其中安氟醚、異氟醚因?qū)Ω?、腎功能的影響很輕，麻醉時心率穩(wěn)定，對心室內(nèi)傳導(dǎo)無影響，降壓效果明顯等優(yōu)點，在臨床上廣泛應(yīng)用。安氟醚能降低肺順應(yīng)性，停藥后肺順應(yīng)性迅速恢復(fù)，應(yīng)用于慢性阻塞性肺部疾病的患者具有良好的效果。另外，拔管前要徹底清除氣道內(nèi)分泌物，拔管后繼續(xù)吸氧。

3.2 手術(shù)方式的選擇 高齡患者各種合并癥提高了手術(shù)風(fēng)險，而單純高齡并不是手術(shù)危險因素，與手術(shù)死亡率無關(guān)，腫瘤病期和并存病是高齡結(jié)腸癌患者手術(shù)死亡的主要原因。所以對高齡結(jié)腸癌患者手術(shù)方式的選擇既不能一味冒險追求根治手術(shù)，也不可一味消極保守，而應(yīng)采取個體化治療的原則[13]。

高齡結(jié)腸癌的治療原則是延長生命，預(yù)防或解除梗阻，提高生存質(zhì)量,治療方法以手術(shù)為主[14]。除廣泛轉(zhuǎn)移或存在嚴重合并癥不能耐受手術(shù)外，均應(yīng)積極手術(shù)治療。如無嚴重合并癥，條件允許，患者能耐受手術(shù)，盡可能行根治術(shù)[15]。對有伴腸梗阻等較嚴重合并癥的，為減少手術(shù)創(chuàng)傷，可采用分期手術(shù)或姑息性切除術(shù)。對于已有遠處轉(zhuǎn)移，病灶不能切除的，行近端造口或捷徑術(shù)以延長生命，提高生存質(zhì)量。

近年來，由于圍手術(shù)期處理水平的提高和麻醉水平的進步，高齡結(jié)腸癌的手術(shù)指征不斷放寬，越來越多的高齡結(jié)腸癌患者接受根治性結(jié)腸癌切除術(shù)。本組根治性切除率69.23%。雖然盡可能施行根治性手術(shù)，但對待高齡患者仍要遵守創(chuàng)傷小，手術(shù)時間短的原則。在手術(shù)過程中盡可能采用新技術(shù)、新材料和方法，提高手術(shù)的安全性，縮短手術(shù)時間。腹腔鏡手術(shù)在高齡結(jié)腸癌患者中的應(yīng)用尚未普及，但目前已有相關(guān)研究證明高齡患者行腹腔鏡手術(shù)是安全有效的[16]，并且由于其具有腹壁傷口小、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)快、傷口愈合時間短、腸梗阻發(fā)生率減少、術(shù)后疼痛輕等優(yōu)點，相信會有廣泛的前景。

3.3 術(shù)中及術(shù)后處理 1）加強心電監(jiān)護，對術(shù)前有心臟病的患者尤應(yīng)注意，精心護理，嚴密監(jiān)測心電圖，血氧飽和度、血壓、脈搏，最好入住ICU病房。2）預(yù)防肺部并發(fā)癥：術(shù)后高齡患者因留置胃管，臥床時間較長，加之傷口疼痛不敢或無力咳痰，故易肺部感染。因此術(shù)后須幫助和鼓勵患者咳痰、排痰，勤翻身拍背，必要時可霧化吸入稀釋痰液。對肺部感染嚴重，呼吸困難者應(yīng)及時氣管切開，動脈血氧分壓低于8 kPa時進行呼吸機輔助呼吸，能有效降低肺部感染死亡率。3）術(shù)中及術(shù)后均應(yīng)監(jiān)測血糖，及時請內(nèi)分泌科醫(yī)生會診，術(shù)后可采用更符合生理需要的胰島素泵控制血糖水平，使血糖穩(wěn)定在10 mmol/L，每天葡萄糖量控制在100 g/L，如血糖過高則加用胰島素對抗。4）肥胖者及營養(yǎng)狀況差者應(yīng)使用減張縫合，吻合口旁、盆腔及Miles術(shù)會陰部傷口應(yīng)充分引流。5）術(shù)后在控制血糖的同時仍應(yīng)充分使用廣譜抗生素及甲硝唑以有效控制感染，同時酌情盡早拔除胃管及導(dǎo)尿管，去除潛在感染源，長期留置導(dǎo)尿應(yīng)定時沖洗膀胱、定期更換導(dǎo)尿管以預(yù)防尿路感染。6）加強營養(yǎng)支持：結(jié)腸癌患者術(shù)后需較長時間禁食，脂肪和蛋白質(zhì)的分解會產(chǎn)生大量酮體，引起酮癥酸中毒。故應(yīng)使用TPN為機體提供合理營養(yǎng)來源，降低酮癥發(fā)生率。對于低蛋白血癥的高齡患者應(yīng)給予白蛋白或血漿，減輕組織水腫，提高機體的抵抗力和組織修復(fù)能力，促進傷口愈合。7）糖尿病能增加吻合口瘺的發(fā)生，所以術(shù)后在監(jiān)測血糖的同時，適當使用生長激素以促進傷口愈合。8）術(shù)后要根據(jù)中心靜脈壓來指導(dǎo)輸液，輸液要盡量保持24 h勻速輸入，輸液切忌過快過量，防止心衰和肺水腫的發(fā)生。

3.4 術(shù)后化療的選擇 高齡患者化療反應(yīng)重，故一般應(yīng)減小用藥劑量，80歲 以上不主張化療。

總之，高齡結(jié)腸癌患者有其自身特殊性，故要了解其臨床特點，重視合并癥的診斷和治療、充分的術(shù)前準備、合理選擇手術(shù)時機與手術(shù)方式、加強術(shù)中與術(shù)后監(jiān)測，對降低手術(shù)的風(fēng)險，減少術(shù)后并發(fā)癥，降低手術(shù)死亡率，改善療效，提高生存質(zhì)量都有重要作用。

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