腎嗜酸性細胞瘤二例誤診原因分析及文獻復(fù)習(xí)

關(guān)智臻，李杰賢，羅 欣

（廣州市番禺中心醫(yī)院泌尿外科，廣東 廣州 511400）

腎嗜酸細胞瘤(Renal oncocytoma，RO)是一種罕見的發(fā)生在腎近曲小管上皮的良性腫瘤，占腎腫瘤的3%～7%?，F(xiàn)結(jié)合我科2006-2010年收治的2例并復(fù)習(xí)文獻資料報告如下：

1 病例簡介

病例一：男，79歲，因體檢時發(fā)現(xiàn)腎腫瘤于2004年11月9日入院，無腰脹、腰痛、血尿等臨床癥狀，無特殊陽性體征。彩超示左腎下極3.9 cm×3.8 cm腫塊；CT見左腎下極外側(cè)類圓形腫塊，大小約4.8 cm×3.5 cm×4 cm，密度較均勻，邊緣光整，增強后不均勻強化，內(nèi)見低密度壞死區(qū)，未見腹腔、腹膜后淋巴結(jié)腫大，考慮左腎癌。生化及癌標均未見異常。術(shù)前診斷為左腎癌，行左腎根治性切除術(shù)。術(shù)中大體見左腎中外側(cè)3.0 cm腫物，邊界清，切面魚肉狀。術(shù)后病理：鏡下腫物無包膜，與周圍組織分界清，由大量嗜酸性細胞構(gòu)成，細胞排成腺樣，形態(tài)良好，CK+，VIM-，CD117+，E-cadherin-，考慮左腎嗜酸性細胞腺瘤（圖1）。

圖1 病例一的術(shù)后病理圖片。

病例二：女，51歲，因“無痛性血尿”于2008年12月25日入院，無腰脹、腰痛、血尿等臨床癥狀，無特殊陽性體征。彩超示右腎實性占位，大小約7.9 cm×5.8 cm，腫塊內(nèi)血流豐富，考慮腎癌可能。CT示右腎下極8 cm×8.4 cm×6.2 cm腫塊，邊界欠清，腫物對比正常腎組織密度減低，內(nèi)部見斑狀低密度區(qū)，增強后動脈期強化明顯，未見突破腎脂肪囊，腎周筋膜正常，腹腔、腹膜后淋巴結(jié)未見腫大，考慮右腎細胞癌。生化及癌標未見異常。術(shù)前診斷為右腎癌，行右腎根治性切除術(shù)。術(shù)中大體見右腎下極9 cm×9 cm×9 cm腫塊，邊界欠清，切面實性，中央?yún)^(qū)無壞死。術(shù)后病理：右腎下極7 cm×6 cm×5 cm腫物，分界清，中央見一瘢痕。鏡下見細胞主要呈巢狀排列，瘤細胞呈圓形、多角形，胞漿明顯嗜酸性，核圓形，染色質(zhì)居中，核仁居中，部分細胞輕度異型性，少部分細胞呈腺泡樣排列在疏松的間質(zhì)中，細胞核分裂罕見，可見灶性壞死，未見明顯脂肪、血管侵犯。CK+，VIM-，CD117+，E-cad+，CK17-，CK14-，CK20-，CD3-，CD10部分陽性，S-100-，病變符合右腎嗜酸性細胞腺瘤（圖2）。

圖2 病例二的術(shù)后病理圖片

2 討論

2.1 誤診原因分析 （1）發(fā)病情況：腎嗜酸細胞瘤臨床罕見，占所有腎臟實性腫瘤的3%～7%，多見于50歲左右，一般男性多于女性，男：女為（1.5～1.7）：1，腫瘤單個多見，6%多發(fā)，5%同時發(fā)生于雙側(cè)腎，10%可并存腎細胞癌[1]。病因不明，可能與染色體異常有關(guān)[2]。腎嗜酸細胞瘤與一些腎癌亞型(嫌色細胞癌、透明細胞癌)有時鑒別較困難，臨床上的誤診誤治經(jīng)常發(fā)生[3]。本組2例1男1女，年齡分別為51歲、79歲，1例無癥狀，檢查發(fā)現(xiàn)腎腫瘤，1例無痛性血尿為首發(fā)癥狀，發(fā)現(xiàn)時腫瘤較大（4.8 cm×3.5 cm×4 cm，8 cm×8.4 cm×6.2 cm），均無明顯陽性體征。過去腎細胞癌的“血尿、腰痛、腹部腫塊”的臨床表現(xiàn)如今也較少發(fā)現(xiàn)典型病例，兩者間臨床特點無明顯差異，是導(dǎo)致誤診原因之一。（2）影像學(xué)表現(xiàn)：本組2例的彩超及CT均先考慮了腎癌的診斷，是導(dǎo)致誤診的原因之一，也說明了影像學(xué)對于兩者的鑒別存在困難。MRI腎嗜酸性細胞腺瘤中應(yīng)用的報道較少，近來發(fā)現(xiàn)MRI在診斷腎嗜酸細胞腺瘤方面有獨特價值，可顯示腫瘤包膜完整，中央星狀瘢痕，各期的強化等，可提示診斷。大多數(shù)腫瘤T1加權(quán)表現(xiàn)為低信號區(qū)，但有少數(shù)腫瘤表現(xiàn)為與腎實質(zhì)呈等信號；T2加權(quán)大多數(shù)腫瘤表現(xiàn)為稍高信號，部分呈等信號甚至低信號。MRI在診斷結(jié)石、鈣化瘢痕的陽性率低，腎嗜酸細胞腺瘤的中心瘢痕灶在T1和T2加權(quán)通常亦表現(xiàn)為低信號。若仔細觀察腎臟MRI形態(tài)學(xué)特點和特異的信號特征，并結(jié)合其他輔助影像檢查和病史，對絕大多數(shù)腎嗜酸細胞瘤及其他腎臟腫塊，MRI能做出正確診斷并指導(dǎo)治療[4]。（3）大體標本及病理檢查：腎嗜酸細胞瘤典型病理改變?yōu)榇篌w標本顯示腫瘤界限清楚，多有包膜，切面呈棕褐色，均質(zhì)狀，中央為灰白色，有時可見星狀纖維化病灶。與腎細胞癌剖面黃色或瘤體出血、壞死不同。光鏡下瘤體由典型的腎嗜酸上皮細胞組成，瘤細胞呈管狀或巢狀排列，可分為3種類型：實性片狀、腺泡狀和混合型，胞質(zhì)嗜酸性強是其一特點。免疫組化通常顯示為CK8染色(+)、EMA(+)，Hale膠體鐵染色、Vimentin和CK7均(-)。而腎透明細胞癌免疫組化：Hale膠體鐵染色(-)，CD10及 Vimentin(+)。在嫌色細胞癌，Hale膠體鐵染色陽性為該型腫瘤細胞的特異性表現(xiàn)，同時CK8(+)，Vimentin(-)可以鑒別。單單依據(jù)影像學(xué)表現(xiàn)很難鑒別腎癌與腎嗜酸細胞瘤，只有結(jié)合鏡下結(jié)構(gòu)、細胞學(xué)特征等才能做出正確診斷。

2.2 誤診預(yù)防及診斷新發(fā)展 (1)影像學(xué)檢查目前還不能在術(shù)前明確診斷，必要時術(shù)中冰凍檢查可有效指導(dǎo)手術(shù)方式。(2)對于沒有任何轉(zhuǎn)移征象且有保腎指征(腫瘤小、孤立腎、雙腎發(fā)病及對側(cè)腎功能不全的患者)的腎實質(zhì)性占位，可先行保留腎的手術(shù)，并常規(guī)送冰凍切片，明確腫瘤的良惡后，再決定是否進一步擴大手術(shù)范圍，以避免不必要的根治腎切除術(shù)。(3)對于行針吸活組織涂片檢查，有報道顯示其對腎嗜酸性細胞瘤診斷有一定的價值[5]，但腎癌可能有較大范圍的嗜酸細胞浸潤，因此，針吸活組織涂片檢查和快速冰凍切片都存在誤診腎嗜酸細胞瘤的潛在危險。近期唐孝華等[6]有報道使用新型同軸分體式切割活檢穿刺針具有一次進針多次、多點取材的優(yōu)點，可節(jié)省時間，減少患者痛苦，防止腫瘤沿針道轉(zhuǎn)移，在肺部腫瘤的使用效果明確，可嘗試在腎嗜酸細胞瘤的術(shù)前確診上應(yīng)用。(4)由于本病術(shù)前診斷較困難，且同一腫瘤中可能并存惡性成分，治療應(yīng)該是積極的。對于腫瘤直徑＞5 cm的腫瘤患者或腎內(nèi)型的腫瘤，在對側(cè)腎正常的情況下，根治性切除術(shù)仍為安全的方法。術(shù)后仍應(yīng)加以密切隨訪。（5）Wilhelm等[7]曾應(yīng)用比較基因組雜交技術(shù)，對2例正常腎組織及40例腎腫瘤進行了分析，41例(98%)檢測結(jié)果與原病理診斷一致，他們證實基因序列在細胞癌亞型有相應(yīng)的特異性改變，而在腎嗜酸細胞瘤則未有類似改變，從而在基因水平為腎嗜酸細胞瘤的診斷提供了新途徑。（6）鈣結(jié)合家族S100蛋白中的S100A1最近發(fā)現(xiàn)在腎細胞腫瘤中表達，尤其在腎嫌色細胞癌及嗜酸細胞瘤的鑒別診斷中很有意義，且可能與腎細胞癌的預(yù)后有關(guān)。上述的方法對減少術(shù)前誤診有一定的意義，但均不能絕對避免誤診，期望今后有更好更確切的診斷手段。

2.3 腎嗜酸細胞瘤的治療 （1）腎嗜酸細胞瘤作為一種良性腫瘤被人們認識，有文獻[9]表明該瘤有潛在惡性或惡變，但大多數(shù)學(xué)者認為，只要術(shù)前能確診為腎嗜酸細胞瘤，手術(shù)應(yīng)當以腫瘤切除保腎作為首選，可選用腹腔鏡下或開放手術(shù)方式。在現(xiàn)代腎癌的外科治療中，行腎單位切除或腎根治性切除術(shù)，對患者的存活率在統(tǒng)計學(xué)上無顯著差異，所以術(shù)前即便不能確診，通過術(shù)中大體外觀觀察，術(shù)中快速冰凍病理診斷，亦可行保腎手術(shù)。本腫瘤中可能含惡性成分，行保腎手術(shù)治療后應(yīng)進行長期密切隨訪。對于診斷明確的腎嗜酸細胞瘤也可選用冷凍、射頻消融等微創(chuàng)治療手段。（2）對于雙側(cè)多發(fā)或單側(cè)多發(fā)的腎嗜酸性細胞瘤，可以根據(jù)影像學(xué)檢查以及術(shù)中觀察，決定行腎全切或多處腎部分切。（3）對于小兒的腎嗜酸性細胞瘤，應(yīng)術(shù)中冰凍明確診斷，以指導(dǎo)治療選擇。（4）對于老年或手術(shù)風險高的患者，可密切隨訪觀察。

[1]Dechet CB,Bostwiek DG,Blute ML,et a1.Renal oncocytonla：multifocality,bilateralism,metachronous tumor development and coexistent renal cel1carcinoma[J].J Urol,1999，162：40-42.

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[4]Zhang J,Isreal GM,Krinsky GA,et al.Masses and pseudomasses of the kidney：imaging spectrum on MR[J].J Comput Assist Tomogr,2004,28(5)：588-595.

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[6]唐孝華,何國德,周文香,等.新型活檢穿刺針的特點及其臨床應(yīng)用[J].海南醫(yī)學(xué),2009,20(1)：86-88.

[7]Wilhelm M,Veltman JA,Olshen AB,et a1.Array-based comparative genomie hybridization for the differential diagnosis of renal cell cancer[J].Cancer Res,2002,62：957-960.

[8]于 滿,胡建功,趙曉明,等.腎臟惡性嗜酸細胞瘤1例報告[J].實用癌癥雜志,2004,19(6)：604.