醫(yī)院用藥差錯(cuò)信息分析及預(yù)防措施探討

安琪

(鄭州大學(xué)附屬第一醫(yī)院藥劑科，河南 鄭州 450052)

近年來(lái)，隨著公眾對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求量及對(duì)服務(wù)質(zhì)量要求的不斷提高，包括用藥差錯(cuò)在內(nèi)的醫(yī)患糾紛呈上升趨勢(shì)。美國(guó)醫(yī)學(xué)研究所(Institute of Medicine，IOM)報(bào)告顯示，用藥差錯(cuò)是最常見(jiàn)的醫(yī)療差錯(cuò)，每年約有150萬(wàn)人受到傷害，平均每一位患者每天都會(huì)遭遇一次用藥錯(cuò)誤。每年用于處理醫(yī)院用藥失誤所花的額外費(fèi)用高達(dá)35億美元。據(jù)估計(jì)，這些傷害中至少有五分之一是可以避免的[1]。另外一項(xiàng)研究表明，每年可預(yù)防的門診藥物不良反應(yīng)事件為53萬(wàn)，每年用于治療65歲及以上患者因?yàn)橛盟幨д`而造成的不良反應(yīng)事件的人均費(fèi)用為887美元[2]。因此，如何提高合理用藥水平，減少用藥差錯(cuò)，避免醫(yī)療資源的浪費(fèi)已成為全球日益關(guān)注的問(wèn)題。

對(duì)于如何提高臨床醫(yī)務(wù)人員對(duì)用藥安全的認(rèn)識(shí)，確?；颊哂盟幇踩疚木臀以航陙?lái)用藥差錯(cuò)案例進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)和分析，總結(jié)出發(fā)生用藥差錯(cuò)的具體原因，并提出預(yù)防用藥差錯(cuò)、加強(qiáng)合理用藥的措施及建議。

1 用藥差錯(cuò)信息分析

1.1 資料與方法

1.1.1 資料來(lái)源

資料來(lái)源于我院2008年1月-2010年12月期間藥房藥師在實(shí)際工作中收集到的90例糾正用藥差錯(cuò)的案例。

1.1.2 內(nèi)容與方法

通過(guò)分析這90例用藥差錯(cuò)案例，同時(shí)結(jié)合醫(yī)院管理、醫(yī)務(wù)人員和患者實(shí)際用藥情況，統(tǒng)計(jì)用藥差錯(cuò)的類型、發(fā)生比例，分析可能導(dǎo)致這些用藥差錯(cuò)的具體原因，并提出有效的預(yù)防措施和建議。

1.2 結(jié)果

對(duì)90例用藥差錯(cuò)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，結(jié)果如下：

1.2.1 差錯(cuò)對(duì)象

表1 差錯(cuò)對(duì)象構(gòu)成比

1.2.2 差錯(cuò)類型

表2 差錯(cuò)類型構(gòu)成比

1.3 討論和分析

1.3.1 根據(jù)表1的統(tǒng)計(jì)結(jié)果，我院發(fā)生的用藥差錯(cuò)中，由醫(yī)生引起的用藥差錯(cuò)占總數(shù)的60%，較藥師、護(hù)士和患者引起的用藥差錯(cuò)比例更高，因此醫(yī)生的診療水平與用藥差錯(cuò)的發(fā)生關(guān)系更為密切。結(jié)合表2的統(tǒng)計(jì)結(jié)果，發(fā)生頻率較高的差錯(cuò)類型主要包括選藥不合理（27.78%）、劑量不合理（10%）、聯(lián)合用藥不合理（7.78%）、給藥途徑不合理（6.67%），說(shuō)明在開具處方或醫(yī)囑過(guò)程中存在較多不合理的用藥情況。導(dǎo)致這些用藥差錯(cuò)出現(xiàn)的原因主要包括：①醫(yī)生對(duì)患者的病情診斷不夠準(zhǔn)確或者沒(méi)有綜合考慮患者的身體狀況以及影響藥物作用的各種因素（包括年齡、性別、肝腎功能、慢性疾病等），導(dǎo)致選擇的藥物不對(duì)癥；②藥物的各種信息是在不斷發(fā)展、更新的，如果醫(yī)生不能及時(shí)獲取最新的藥物用法用量、藥物相互作用、不良反應(yīng)、禁忌證等信息，也會(huì)造成用藥差錯(cuò)；③醫(yī)生缺乏合理用藥意識(shí)，在缺乏實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果（如細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果）或者不考慮患者用藥的風(fēng)險(xiǎn)/利益比的情況下盲目用藥。

1.3.2 表1的統(tǒng)計(jì)結(jié)果中，由護(hù)士造成的用藥差錯(cuò)占總數(shù)的22.2%。結(jié)合表2的統(tǒng)計(jì)結(jié)果，發(fā)生頻率較高的差錯(cuò)類型主要包括給藥時(shí)間不合理（11.1%）和給藥速度不合理（7.78%）。導(dǎo)致這些用藥差錯(cuò)出現(xiàn)的原因主要包括：①護(hù)理管理制度的執(zhí)行不規(guī)范；②護(hù)士醫(yī)藥學(xué)專業(yè)知識(shí)不扎實(shí)，不能正確理解醫(yī)囑；③護(hù)士工作時(shí)注意力不夠集中或在交接班時(shí)交待不夠仔細(xì)和清楚。

根據(jù)表2的結(jié)果，護(hù)士抄寫差錯(cuò)率為0，這與我院使用醫(yī)囑錄入系統(tǒng)（CPOE系統(tǒng)）密不可分。通過(guò)醫(yī)生在線填寫醫(yī)囑（包括藥品名稱、用量、用藥頻次、給藥途徑、用藥時(shí)間等）具有結(jié)構(gòu)化性質(zhì)，且字跡清楚易于識(shí)別，因此可避免護(hù)士二次錄入處方錯(cuò)誤，顯著降低醫(yī)生處方書寫、護(hù)士處方抄寫等導(dǎo)致的用藥錯(cuò)誤。

1.3.3 根據(jù)表1和表2的統(tǒng)計(jì)結(jié)果，藥師引起的用藥差錯(cuò)占總數(shù)的8.89%，差錯(cuò)類型包括藥物配制差錯(cuò)（5.56%）和藥物監(jiān)測(cè)差錯(cuò)（3.33%）。導(dǎo)致這些用藥差錯(cuò)出現(xiàn)的原因主要包括：①藥師缺乏責(zé)任心，在配藥過(guò)程中沒(méi)有嚴(yán)格按照“四查十對(duì)”的要求核對(duì)處方或醫(yī)囑；②藥品管理制度的執(zhí)行不夠規(guī)范，如藥房藥品擺放混亂、沒(méi)有及時(shí)清理破損、過(guò)期藥品，藥師可能將已過(guò)期或臨近保質(zhì)期的藥品發(fā)給患者；③藥學(xué)專業(yè)知識(shí)能力不足，對(duì)使用時(shí)應(yīng)該進(jìn)行臨床監(jiān)測(cè)的藥物沒(méi)有對(duì)患者的臨床反應(yīng)進(jìn)行監(jiān)測(cè)。

1.3.4 雖然調(diào)查結(jié)果顯示由于患者自身原因造成的用藥差錯(cuò)比例不高，僅為8.89%，但可能因?yàn)椴磺宄T診患者回家用藥是否發(fā)生用藥差錯(cuò)，而造成統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)偏小?；颊哂盟幉铄e(cuò)中，未按時(shí)吃藥、用法錯(cuò)誤和劑量錯(cuò)誤最為常見(jiàn)，導(dǎo)致這些用藥差錯(cuò)出現(xiàn)的原因主要包括：①患者缺乏合理用藥的意識(shí)，特別是老年人由于身體機(jī)能及精神心理的變化，可能不能準(zhǔn)確按醫(yī)囑用藥，需要醫(yī)務(wù)人員和親屬的指導(dǎo)和幫助[3-4]。②患者大多缺乏醫(yī)藥學(xué)專業(yè)知識(shí)，用藥時(shí)可能遇到很多問(wèn)題，但大多數(shù)患者（特別是門診患者）不能得到專業(yè)的用藥指導(dǎo)信息服務(wù)，可能導(dǎo)致各種用藥差錯(cuò)。如果醫(yī)務(wù)人員能夠向患者提供簡(jiǎn)潔、實(shí)用并且患者容易理解的用藥指導(dǎo)信息，將有效減少患者自身原因造成的用藥差錯(cuò)，并提高患者合理用藥的意識(shí)。

2 預(yù)防用藥差錯(cuò)的措施探討

醫(yī)生、藥師、護(hù)士和患者都有可能引起用藥差錯(cuò)，因此預(yù)防用藥差錯(cuò)應(yīng)該從診療過(guò)程各個(gè)環(huán)節(jié)入手。醫(yī)生應(yīng)提高自身診療水平；藥師工作時(shí)應(yīng)嚴(yán)格按照“四查十對(duì)”的要求審核處方、配藥、發(fā)藥并了解最新的藥物信息；護(hù)士應(yīng)規(guī)范執(zhí)行護(hù)理管理制度、不斷完善個(gè)人的專業(yè)知識(shí)；醫(yī)務(wù)人員應(yīng)加強(qiáng)患者用藥指導(dǎo)信息服務(wù)，提高患者的合理用藥意識(shí)。此外，還對(duì)其他預(yù)防用藥差錯(cuò)的措施進(jìn)行了探討。

2.1 規(guī)范和加強(qiáng)合理用藥

首先，醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)對(duì)臨床合理化用藥的規(guī)范性指導(dǎo)和動(dòng)態(tài)監(jiān)督，規(guī)范醫(yī)生用藥行為，杜絕經(jīng)濟(jì)利益誘導(dǎo)臨床醫(yī)生的不合理用藥；加大推進(jìn)國(guó)家藥品分類管理辦法、處方集、基本藥物目錄、治療指南、診療規(guī)范、診療流程的發(fā)行和實(shí)施力度，強(qiáng)化醫(yī)生處方管理，促進(jìn)臨床合理用藥[5]。

其次，醫(yī)院應(yīng)建立健全系統(tǒng)化、標(biāo)準(zhǔn)化和持續(xù)改進(jìn)的合理化用藥評(píng)價(jià)制度、處方和病歷分析制度，嚴(yán)格貫徹執(zhí)行《處方管理?xiàng)l例》和《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范》，定期對(duì)不合理處方進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，并對(duì)不合理用藥處方進(jìn)行公示。為提高處方質(zhì)量，可通過(guò)典型不合理處方點(diǎn)評(píng)，對(duì)醫(yī)師、藥師進(jìn)行合理用藥專題培訓(xùn)，規(guī)范醫(yī)師處方行為，落實(shí)藥師處方審核、發(fā)藥、核對(duì)與用藥交待等相關(guān)規(guī)定，防范用藥差錯(cuò)及醫(yī)療事故發(fā)生，切實(shí)提高醫(yī)院用藥水平。

2.2 加強(qiáng)藥物信息服務(wù)

2.2.1 進(jìn)一步完善醫(yī)院信息化管理系統(tǒng) 我院醫(yī)囑抄寫錯(cuò)誤率為0，證明使用CPOE系統(tǒng)減少用藥差錯(cuò)是很有成效的。進(jìn)一步完善信息管理系統(tǒng)，將各種醫(yī)療數(shù)據(jù)（包括患者信息、醫(yī)生處方、實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果、影像檢查結(jié)果等）完全信息化，方便醫(yī)務(wù)人員隨時(shí)動(dòng)態(tài)地觀察各種醫(yī)療信息，對(duì)這些信息進(jìn)行系統(tǒng)的綜合分析評(píng)價(jià)，以便選擇最佳治療方案。

由醫(yī)生和護(hù)士引起的用藥差錯(cuò)占所有用藥差錯(cuò)的82.2%，如果能借助各種合理用藥監(jiān)測(cè)系統(tǒng)（如處方審查系統(tǒng)、藥物信息支持系統(tǒng)、藥物相互作用檢測(cè)系統(tǒng)、藥品編碼和自動(dòng)分發(fā)系統(tǒng)、自動(dòng)輸液系統(tǒng)等），從醫(yī)生開處方到藥師調(diào)配藥品，從病區(qū)藥房擺藥到護(hù)理人員執(zhí)行醫(yī)囑等過(guò)程，可實(shí)現(xiàn)全方位用藥質(zhì)量監(jiān)控，有效減少由于醫(yī)生對(duì)藥品適應(yīng)證、禁忌證、用法用量、相互作用等信息不熟悉以及護(hù)理人員在配制藥品時(shí)出現(xiàn)的用藥差錯(cuò)。因此，進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院基礎(chǔ)設(shè)施的硬件投入，建立以患者為中心的醫(yī)院信息化管理系統(tǒng)，是全面預(yù)防用藥差錯(cuò)發(fā)生的重要手段。

2.2.2 提高醫(yī)務(wù)人員利用藥物信息的水平 在各種信息不斷涌現(xiàn)的今天，藥物信息的更新速度越來(lái)越快。在加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院基礎(chǔ)設(shè)施硬件投入的同時(shí)，更應(yīng)提高醫(yī)務(wù)人員的綜合業(yè)務(wù)水平，讓醫(yī)務(wù)人員能夠熟練掌握醫(yī)院各種藥物信息服務(wù)系統(tǒng)的使用方法，正確獲取和合理利用各種最新的藥物信息，使醫(yī)生能夠做出更合理的藥物治療決策，使護(hù)理人員能夠避免給藥過(guò)程的失誤，使藥師全面掌握醫(yī)藥信息，提供更實(shí)用的藥學(xué)服務(wù)。這也是預(yù)防用藥差錯(cuò)的關(guān)鍵。

2.3 做好用藥指導(dǎo)，鼓勵(lì)患者積極參與藥物治療

醫(yī)務(wù)人員除了要掌握扎實(shí)的業(yè)務(wù)知識(shí)，還需要有高度的責(zé)任心，耐心地對(duì)待每一位患者，主動(dòng)邀請(qǐng)患者參與醫(yī)療安全管理，尤其是在進(jìn)行手術(shù)、有創(chuàng)性操作和藥物治療時(shí)。同時(shí)，引導(dǎo)患者提供真實(shí)病情和信息，并告知其對(duì)診療服務(wù)質(zhì)量與安全的重要性，旨在為患者提供正確、全面的用藥指導(dǎo)，提高患者的用藥依從性，正確地完成藥物治療。

2.4 鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員及時(shí)上報(bào)用藥差錯(cuò)

積極預(yù)防是減少用藥差錯(cuò)的關(guān)鍵，而積極的防范措施來(lái)源于大量全面數(shù)據(jù)的科學(xué)分析。只有通過(guò)對(duì)積累的用藥差錯(cuò)數(shù)據(jù)的分析，才能找出差錯(cuò)原因，積極采取干預(yù)措施，有效地預(yù)防差錯(cuò)的重復(fù)。鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員及時(shí)上報(bào)用藥差錯(cuò)事件，是預(yù)防用藥差錯(cuò)的有效措施[6]。

如果能對(duì)用藥差錯(cuò)當(dāng)事人實(shí)行非懲罰性處理，鼓勵(lì)其分析差錯(cuò)原因，吸取教訓(xùn)，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，或?qū)χ鲃?dòng)報(bào)告差錯(cuò)的醫(yī)務(wù)人員給予獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)差錯(cuò)和問(wèn)題隱瞞不報(bào)的醫(yī)務(wù)人員實(shí)行嚴(yán)肅處理，不僅能體現(xiàn)醫(yī)院管理的科學(xué)化和人性化，更能強(qiáng)調(diào)用藥差錯(cuò)事件的嚴(yán)重性，幫助醫(yī)院人員提高業(yè)務(wù)水平。

2.5 建立用藥差錯(cuò)報(bào)告系統(tǒng)

如果能借鑒美國(guó)、加拿大等國(guó)家用藥差錯(cuò)報(bào)告系統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)，并結(jié)合我國(guó)的實(shí)際情況，建立各醫(yī)院內(nèi)部及全國(guó)性的用藥差錯(cuò)報(bào)告系統(tǒng)，通過(guò)收集各種用藥差錯(cuò)信息、分析嚴(yán)重用藥差錯(cuò)出現(xiàn)的原因，向各醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員提供預(yù)防用藥差錯(cuò)的建議和措施，將有效提高我國(guó)的合理用藥水平，減少醫(yī)療資源的浪費(fèi)。但建立一個(gè)有效、可信的用藥差錯(cuò)報(bào)告系統(tǒng)任重而道遠(yuǎn)，需要醫(yī)務(wù)人員建立以患者安全和利益為中心的合理用藥意識(shí)以及各級(jí)衛(wèi)生行政部門的理解和支持[7]。

3 小結(jié)

通過(guò)以上對(duì)我院用藥差錯(cuò)案例的分析，表明用藥差錯(cuò)事件是影響醫(yī)院治療效果和安全用藥不可忽視的重要問(wèn)題。用藥差錯(cuò)是客觀存在的，其發(fā)生原因有操作者的個(gè)人因素，也包括管理制度的疏漏，需要醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)院以及衛(wèi)生行政部門協(xié)同工作，才能全面預(yù)防用藥差錯(cuò)。

3.1 醫(yī)務(wù)人員通過(guò)提高合理利用藥物信息的水平和自身綜合素質(zhì)，建立科學(xué)的合理用藥意識(shí)，加強(qiáng)用藥指導(dǎo)信息服務(wù)，并鼓勵(lì)患者積極參與藥物治療。

3.2 醫(yī)院通過(guò)制定嚴(yán)格的管理制度規(guī)范和加強(qiáng)合理用藥、完善藥物信息化服務(wù)系統(tǒng)的硬件設(shè)施建設(shè)并鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員及時(shí)上報(bào)用藥差錯(cuò)。

3.3 醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)院和衛(wèi)生行政部門共同努力，建立醫(yī)院內(nèi)部和全國(guó)性的用藥差錯(cuò)信息報(bào)告系統(tǒng)。

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