早期液體復(fù)蘇對老年感染性休克患者血管外肺水的影響

李 宙，覃鐵和，王首紅，郭偉新

（廣東省人民醫(yī)院，廣東 廣州 510080）

感染性休克患者由于感染、炎癥反應(yīng)導(dǎo)致容量血管擴張，毛細血管滲漏，有效循環(huán)血量不足，液體復(fù)蘇是感染性休克患者的重要循環(huán)支持手段之一。但是，感染性休克患者由于毛細血管通透性增加，此時液體復(fù)蘇有可能增加血管外肺水（extravascular lung water，EVLW）的生成，導(dǎo)致肺水腫。因此，在液體復(fù)蘇的同時監(jiān)測血流動力學(xué)及血管外肺水的變化已成關(guān)注重點。長期以來，對使用何種液體為主進行感染性休克的液體復(fù)蘇一直存在著爭論。本研究采用6%羥乙基淀粉130/0.4溶液（萬汶）+0.9%生理鹽水及單純0.9%生理鹽水分別對感染性休克的老年患者進行液體復(fù)蘇，使用脈波指示劑連續(xù)心排血量（pulse indicator continuous cardiac output，PiCCO）監(jiān)測技術(shù)對血流動力學(xué)和血管外肺水進行監(jiān)測，觀察不同液體對感染性休克液體復(fù)蘇的效果及EVLW的影響。

1 對象和方法

1.1 對象

選取2009年1月～2010年7月收住我院東ICU的老年危重感染性休克患者。

1.1.1 入選標準 參照2001年ACCP/SCCM標準24h以內(nèi)診斷感染性休克、無心功能不全臨床表現(xiàn)。1.1.2 排除標準 存在股動脈、肱動脈穿刺、置管的禁忌證，操作未得到患者或家屬同意，腎功能不全，終末期多臟器衰竭者。

1.1.3 入選老年感染性休克 患者22人，隨機分為A組（n=11）和B組（n=11）。A組男9人，女2人，平均年齡85歲，其中7例感染部為肺部感染，2例為膽道合并肺部感染，1例肺部感染合并腹腔感染，1例為肺部感染合并血行感染；B組組男6人，女5人，其中9例感染部位為肺部感染，1例為吸入肺炎合并ARDS，1例為CPR術(shù)后合并肺部感染。A組患者中有6例患者合并高血壓，B組患者中4例患者合并高血壓，在入組前患者服用CCB、ACE-I、ARB及β受體阻滯劑等藥物控制血壓，入組后患者停用所有降壓藥物。所有患者均呼吸機輔助呼吸，PEEP水平均小于10 mmHg。兩組患者基礎(chǔ)資料見表1，兩組基礎(chǔ)資料對比均差異無顯著性。

1.2 方法

表1 兩組患者基礎(chǔ)資料

入選患者經(jīng)頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（7F B/BRAUN Cerfix Trio V730），經(jīng)股動脈或經(jīng)肱動脈置入PiCCO導(dǎo)管（4F，PV2014L16），經(jīng)PHILIPSM3014A模塊（PulsionMedicalSystem,Germany）連接心電監(jiān)護儀；采用溫度單指示劑經(jīng)肺熱稀釋法監(jiān)測血流動力學(xué)及血管外肺水。

A組患者入組后予6%羥乙基淀粉130/0.4溶液500～1 000 mL按EGDT方案行液體復(fù)蘇，若未達復(fù)蘇標準，后續(xù)予0.9%生理鹽水繼續(xù)復(fù)蘇；B組患者入組后單純予0.9%生理鹽水按EGDT方案行液體復(fù)蘇。治療目標:①中心靜脈壓（central venous pressure，CVP）8～12 mmHg； ② 平均 動 脈 壓（mean arterial pressure，MAP）65～90 mmHg；③尿量≥0.5 mL/（kg·h），④中心靜脈血氧飽和度（Central venous blood oxygen saturation，ScvO2）≥0.70。

記錄患者復(fù)蘇6 h、復(fù)蘇24 h和復(fù)蘇48 h的液體總量、心率、CVP、MAP、每小時尿量、ScvO2、全心舒張末期容積指數(shù)（global end-diastolic volume index,GEDVI）、胸腔內(nèi)血容量指數(shù)（chest cavity blood volume index,ITBVI）、心輸出量（cardiac output,CO）、心臟指數(shù)（cardiac index，CI）、體循環(huán)阻力指數(shù)（systemic arteriolar resistance index，SVRI）、肺血管通透性指數(shù)（Pulmonary vascular permeability index,PVPI）、血管外肺水指數(shù)（extravascular lung water index，EVLWI）；記錄兩組患者復(fù)蘇 6、24 和 48 h的達標率。

記錄動脈血氣檢查結(jié)果，記錄動脈血乳酸（Lac）及計算氧合指數(shù)（PO2/FiO2）及肺泡-動脈氧分壓差（Aa-DO2）。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)用SPSS18.0統(tǒng)計軟件進行分析。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，樣本均數(shù)比較作t檢驗，組間均數(shù)比較作獨立樣本t檢驗，組內(nèi)均數(shù)比較作配對樣本t檢驗。樣本率比較作χ2檢驗。經(jīng)檢驗A組患者ELWI及B組EVLWI、PVPI不符合正態(tài)分布，故相關(guān)分析作雙變量的Spearman分析。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者復(fù)蘇過程中的參數(shù)變化

經(jīng)液體復(fù)蘇后兩組患者HR較復(fù)蘇前顯著回降，CVP、MAP、每小時尿量、ScvO2 較復(fù)蘇前顯著升高；Lac水平顯著下降（P＜0.05）見表2。血流動力學(xué)參數(shù)，A組患者ITBI在復(fù)蘇6h始較復(fù)蘇前顯著升高（P＜0.05），PVPI和EVLWI在液體復(fù)蘇過程中均無顯著改變（P＞0.05）；B 組 GEDI、ITBVI在復(fù)蘇 48h方較復(fù)蘇前顯著升高（P＜0.05），PVPI在復(fù)蘇過程中有所升高，但差異無顯著性，EVLWI在復(fù)蘇48h顯著升高（P＜0.05）；兩組患者均在復(fù)蘇48hSVRI顯著升高（P＜0.05）見表 3。

2.2 兩組間的比較

兩組患者間在復(fù)蘇6、24和48 h復(fù)蘇液體的總量及各時間點的 HR、MAP、每小時尿量、Lac、ScvO2、PO2/FiO2和Aa-DO2均差異無顯著性（P≥0.05），見表2；血流動力學(xué)參數(shù)兩組患者間在復(fù)蘇過程中GEDVI、ITBVI、CO、PVPI和 EVLWI 均差異無顯著性，見表3。

2.3 兩組率的比較

兩組患者間各時間點復(fù)蘇達標率差異無顯著性（P＞0.05）；A組患者患者28天死亡率為18.2%，而B組死亡率為36.4%，兩者差異無顯著性（χ2=0.930，P=0.335）。

2.4 EVLWI與各參數(shù)的相關(guān)分析

表2 兩組患者液體復(fù)蘇中參數(shù)

表3 兩組患者液體復(fù)蘇中參數(shù)

兩組患者EVLWI與 GEDVI、ITBVI及PO2/FiO2間均無明顯的相關(guān)關(guān)系；而兩組患者ELWI與PVPI均有明顯的正相關(guān)關(guān)系，見表4。

表4 兩組患者EVLWI與各參數(shù)的相關(guān)關(guān)系

3 討論

早期目標液體復(fù)蘇已經(jīng)證實為感染性休克行之有效的治療方法，可以改善感染性休克的預(yù)后。但是,臨床上大多數(shù)膿毒性休克患者由于毛細血管通透性增加，常導(dǎo)致白蛋白丟失，均存在不同程度的肺水腫和組織水腫[1]，此時液體復(fù)蘇有可能加重組織水腫、肺水腫，從而增加肺水，導(dǎo)致呼吸功能惡化。

本研究結(jié)果顯示兩組液體復(fù)蘇后均能明顯改善血流動力學(xué)，降低血乳酸濃度。且兩組患者在復(fù)蘇過程中的血流動力學(xué)參數(shù)、動脈血乳酸及復(fù)蘇達標率均差異無顯著性，說明無論6%羥乙基淀粉130/0.4結(jié)合0.9%NS或單純0.9%NS復(fù)蘇，均能很好的達到復(fù)蘇目標，改善組織貫注，從而改善患者的預(yù)后[2]。但A組在復(fù)蘇過程中6 h便出現(xiàn)ITBVI的顯著升高，較B組早，顯示膠體有更好的擴容效果。與其他年齡層的文獻報道一致[3-4]。

感染性休克早期液體復(fù)蘇對預(yù)后的改善已經(jīng)得到肯定，越來越多的學(xué)者關(guān)注感染性休克早期液體復(fù)蘇過程中的EVLW變化[5-7]。感染性休克液體復(fù)蘇對血管外肺水的影響，學(xué)術(shù)上存在不同意見；晶體液或者膠體液對EVLW的影響，尚沒有統(tǒng)一的結(jié)論[8-10]。本研究中B組在復(fù)蘇48h EVLWI出現(xiàn)顯著升高；說明在老年感染性休克患者單純0.9%NS復(fù)蘇后期有可能導(dǎo)致肺水的增加。目前對老年感染性休克液體復(fù)蘇對EVLW影響的研究不多，單純0.9%NS復(fù)蘇后EVLWI增加的機制尚未明確，考慮一方面入住ICU的老年感染性休克患者基礎(chǔ)疾病較多，營養(yǎng)情況差，普遍存在血漿蛋白水平低下，大量晶體液的輸入，使血漿膠體滲透壓進一步下降；且入住ICU病人往往存在呼吸機通氣等導(dǎo)致胸內(nèi)壓力升高的治療，肺動脈壓力水平較普通人群高，致毛細血管靜水壓相對升高；另一方面，在發(fā)生感染性休克時，血管滲透性明顯升高。長時間的晶體復(fù)蘇便導(dǎo)致肺水的增加。

而本研究中A組患者在液體復(fù)蘇過程中，未出現(xiàn)ELWI升高，是因為大分子膠體的輸入，增加了血漿膠體滲透壓，但并不增加毛細血管靜水壓，同時有效降低了血管的滲透性。感染性休克膠體液復(fù)蘇過程中血液逐漸稀釋，血流加速，刺激血管內(nèi)皮細胞產(chǎn)生內(nèi)源性NO，擴張肺毛細血管[11]，緩解了肺毛細血管靜水壓的升高，阻止肺水自血管內(nèi)向血管外轉(zhuǎn)移，同時外周血管阻力降低，緩解了體液向肺循環(huán)轉(zhuǎn)移。感染休克時產(chǎn)生的氧自由基、蛋白溶解酶、細胞因子、花生四烯酸代謝產(chǎn)物、微栓子以及高荷電產(chǎn)物等通過多種機制導(dǎo)致肺血管內(nèi)皮損傷、細胞連接破壞、內(nèi)皮細胞收縮從而導(dǎo)致肺血管通透性增高[12]。而6%羥乙基淀粉130/0.4休克早期液體復(fù)蘇增加不增加血管外肺水，其可能的機制則不僅局限于6%羥乙基淀粉130/0.4有良好的膠體滲透壓，它還能通過內(nèi)皮細胞活性減少中性粒細胞黏附等作用來改善休克時毛細血管通透性，從而減輕組織水腫的發(fā)生[13]。LV等[14]用兔子做膿毒癥動物模型，然后按7.5、15和30 mL/kg的速度靜脈注射賀斯溶液，發(fā)現(xiàn)其能有效地降低肺血管通透性，且隨著劑量的增加作用增強，認為其降低PVP的機制是通過衰減炎癥介質(zhì)的致炎作用，如腫瘤壞死因子-1、白細胞介素1和6等；抑制核因子B和mRNA表達；激活蛋白-1等綜合作用。所以作者考慮本研究中，6%羥乙基淀粉130/0.4尚有通過減輕炎性細胞、炎癥介質(zhì)對血管內(nèi)皮的作用，維持血管通透性。

兩組患者參數(shù)相關(guān)分析可見，老年感染性休克患者無6%論羥乙基淀粉130/0.4或0.9%NS復(fù)蘇，EVLWI均與GEDVI、ITBVI無顯著相關(guān)，而與PVPI顯著正相關(guān)。有報道顯示PVPI是能很好反映肺毛細血管滲透性的指標，它不會隨血容量增加而增加[15]。EVLWI與PVPI呈正相關(guān)，進一步說明膿毒性休克患者肺水增多是由于肺毛細血管滲透性增加引起的。

綜上所述，老年感染性休克早期液體復(fù)蘇，無論6%羥乙基淀粉130/0.4或0.9%NS均能很好達到復(fù)蘇目標，明顯改善血流動力學(xué)，但單純0.9%NS液體復(fù)蘇后期有可能增加肺水的生成；而6%羥乙基淀粉130/0.4有更好的擴容效果，能很好的維持血漿滲透壓及血管通透性，不增加肺水的生成，是老年感染性休克很好的早期復(fù)蘇液體。

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