腔內(nèi)切開、疤痕切除、多束管置放治療尿道狹窄

翁利生，李文圃，蘭建宏

尿道狹窄是泌尿外科最具挑戰(zhàn)性的難題之一。我院2005年1月—2010年1月選用腔內(nèi)切開、疤痕切除多束管置放治療小于3 cm的短段尿道狹窄32例，取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

32例均為男性，年齡25～76歲，平均48歲。病程3個(gè)月～15年，平均3.6年。尿道狹窄部位：陰莖部5例，球部及球膜部18例，膜部4例，前列腺部2例，膀胱頸口3例。狹窄長度0.5～3.0 cm,平均2.1 cm。其中多段狹窄5例，假道伴狹窄3例，單純性狹窄24例，已行恥骨上膀胱造瘺者10例。尿道狹窄原因：外傷21例，炎癥6例，前列腺術(shù)后5例。均經(jīng)順逆行結(jié)合尿道造影檢查。3例病情復(fù)雜者經(jīng)螺旋CT三維維重建尿道成像確診。

對照組24例均為男性，年齡25～70歲，平均46歲。病程3個(gè)月～12年，平均3.2年。尿道狹窄部位：陰莖部3例，球部及球膜部13例，膜部4例，前列腺部3例，膀胱頸口1例。狹窄長度0.5～3.0 cm，平均2.0 cm。均為單純性狹窄，已行恥骨上膀胱造瘺者6例。

2 手術(shù)方法

腰麻，取膀胱截石位。用尿道鏡在直視下插入導(dǎo)絲，通過狹窄段進(jìn)入膀胱。若狹窄口小如針尖，裂隙狀無法明確辨認(rèn)時(shí)，可經(jīng)膀胱造瘺管注入亞甲藍(lán)加生理鹽水溶液150 mL。囑患者做排尿動作并擠壓膀胱區(qū)，見染藍(lán)尿液自狹窄孔溢出時(shí)，順勢插入導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲將冷刀伸入狹窄處，沿尿道軸線切開狹窄段，邊切邊推進(jìn)。前尿道在5～7點(diǎn)處、后尿道在10～2點(diǎn)處作放射狀多點(diǎn)切開，直到尿道鏡能順利通過狹窄段進(jìn)入膀胱。對照組置入18號或20號雙腔氣囊導(dǎo)尿管，手術(shù)結(jié)束。觀察組在切開狹窄段后，凡尿道腔內(nèi)有突起瘢痕組織，膀胱頸口瘢痕狹窄，換用電切鏡，小范圍點(diǎn)狀切除瘢痕組織，以擴(kuò)大尿道腔，并電凝止血。充盈膀胱，恥骨上膀胱區(qū)以心內(nèi)注射針穿刺，從針芯內(nèi)置入釣魚線。已有膀胱造瘺者，直接從造瘺道內(nèi)置入釣魚線，膀胱鏡下取出。以釣魚線捆住直徑2 mm硅膠管4～6束，并將硅膠管拖入膀胱。多束管在尿道內(nèi)外口留置各約5 cm長，將釣魚線固定于腹壁。術(shù)后常規(guī)使用抗生素，多束管留置2月，加強(qiáng)尿道外口護(hù)理。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：兩組資料行卡方檢驗(yàn)，以P＜0.05為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

觀察組32例均能自行排尿。8例術(shù)后有暫時(shí)性尿失禁，經(jīng)提肛訓(xùn)練治愈。20例感會陰部不適，經(jīng)服用托特羅定后癥狀消失。拔取多束管后排尿均通暢，尿線粗而有力，無尿瘺、出血、尿失禁等并發(fā)癥。隨訪1～3年，平均26個(gè)月。2例于術(shù)后4月尿道狹窄不同程度復(fù)發(fā)，定期行尿道擴(kuò)張后治愈。無1例行再次手術(shù)。

對照組24例術(shù)后有15例感會陰部不適，經(jīng)對癥等治療，癥狀消失，無1例有尿失禁。拔取導(dǎo)尿管均能自行排尿。隨訪1～3年，平均25個(gè)月。3例于術(shù)后3月尿道狹窄不同程度復(fù)發(fā)，術(shù)后8月新增5例，術(shù)后18個(gè)月新增4例，術(shù)后24月新增3例，2年內(nèi)復(fù)發(fā)率62.5%。其中8例經(jīng)定期尿道擴(kuò)張，排尿通暢，5例改行開放手術(shù)，2例再次行尿道內(nèi)切開術(shù)。兩組比較見表1。

表1 兩組術(shù)后尿道狹窄復(fù)發(fā)率、再次手術(shù)率比較（n，%）

4 討論

尿道狹窄是泌尿外科常見病，狹窄—擴(kuò)張/手術(shù)—再狹窄的病理過程始終成為臨床醫(yī)師為之困擾的一個(gè)難題。國內(nèi)齊恒等[1]采用尿道內(nèi)留置釣魚線治療后尿道狹窄，取得較滿意的效果。齊恒等將釣魚線留置達(dá)5個(gè)月之久，在保留釣魚線期間患者局部無特殊不適，均無明顯的尿路感染和附睪炎，對日常生活無明顯影響。本組資料同樣證實(shí)，留置釣魚線2個(gè)月于尿道內(nèi)是可行的。

尿道狹窄尿道內(nèi)切開、留置氣囊導(dǎo)尿管在國內(nèi)早已開展，優(yōu)點(diǎn)是操作簡單，損傷小，缺點(diǎn)是不能清除瘢痕組織，復(fù)發(fā)率高[2]。本組24例2年內(nèi)復(fù)發(fā)率高達(dá)62.5%。臨床工作中，同一患者多次手術(shù)治療屢見不鮮。本組24例2年內(nèi)有7例再次手術(shù)。國外Heyns等[3]認(rèn)為，單純尿道內(nèi)切開治療尿道狹窄3次手術(shù)后,復(fù)發(fā)率為100%。故認(rèn)為尿道內(nèi)切開術(shù)的價(jià)值有限，3次以上毫無價(jià)值。開放手術(shù)效果確切，但因尿道狹窄位置較深，手術(shù)范圍狹小，暴露和吻合困難，在基層醫(yī)院難以開展。

腔內(nèi)治療尿道狹窄，多束管置放，在單純冷刀切開狹窄的基礎(chǔ)上，用電切環(huán)徹底切除突出的成片狀的瘢痕組織，擴(kuò)大尿道腔減輕術(shù)后復(fù)發(fā)率，采用多束管替換氣囊導(dǎo)尿管，患者術(shù)后自我排尿，減緩了狹窄處組織的修復(fù)，使多束管與尿道腔之間的滲出物能及時(shí)排除體外，減少了創(chuàng)面的感染機(jī)率。加上多束管有很好的彈性，在尿道內(nèi)起持續(xù)的尿道擴(kuò)張作用，抑制了瘢痕組織的過度增生，保持有較大的尿道腔。本組32例拔除多束管后全部排尿通暢，隨訪1～3年，無1例再次手術(shù)。

[1]齊恒,鄭少波,譚萬龍,等.尿道內(nèi)留置金錢線治療后尿道狹窄[J].臨床泌尿外科雜志,2001,16(6):272.

[2]Martov AG,Eyqakov DV,Saliukov RV,etal.long-term results of endo?scopic treatment of urethral strictures[J].Urologiia,2007,Sep-Oct;(5):27.

[3]Heyns CF,Steenkamp JW,Kock MLS,etal.Treat of male urethral strictures,is,repeated dilatiou or internal urethrotomy useful[J].J Urol,1998,160(2):356.