老年患者口腔頜面部游離組織瓣移植圍術(shù)期并發(fā)癥分析*

欒修文 艾偉健 劉曙光 周會喜 曾曙光 王治平 李志強

近二十年來，游離組織瓣已逐步取代了傳統(tǒng)的帶蒂皮瓣和肌皮瓣，成為各種大型口腔頜面部腫瘤術(shù)后缺損重建的可靠選擇，以往文獻[1-3]報道成功率在95%以上。但顯微外科手術(shù)必然增加手術(shù)創(chuàng)傷，延長手術(shù)時間和患者的術(shù)后恢復(fù)時間。隨著我國步入老齡化社會，住院病人中老年口腔頜面部腫瘤患者有增多的趨勢[4]。老年患者全身性系統(tǒng)疾病較多，各臟器的代償功能下降，對大型手術(shù)的耐受性較差，因此關(guān)于游離皮瓣移植能夠安全有效的應(yīng)用于老年患者目前尚存在爭議。筆者回顧2006年6月-2010年1月在廣東省口腔醫(yī)院頜面外科病房接受游離組織瓣移植的老年患者的臨床資料，分析其成功率及圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生情況，探討游離組織瓣應(yīng)用于老年患者口腔頜面部缺損重建的可行性和安全性。

1.材料和方法

1.1 一般資料 2006年6月-2010年5月，由同一手術(shù)小組完成125例口腔頜面部游離組織瓣移植手術(shù)，年齡在60歲以上的老年患者有39例，其中男性21例，女性18例。年齡60-78歲，其中＜65歲患者16例，≥65歲而＜70歲患者12例，70歲以上患者11例，平均年齡66.7歲。39例患者中，35例為惡性腫瘤，4例為良性腫瘤。惡性腫瘤中，鱗狀細胞癌33例，包括頰癌11例，舌癌10例，下牙齦癌9例，口底癌2例，口咽癌1例；其他2例惡性腫瘤包括發(fā)生于硬腭的粘液表皮樣癌1例，以及發(fā)生于下頜骨的血管外皮肉瘤1例；4例良性腫瘤均發(fā)生于下頜骨，包括造釉細胞瘤3例，角化囊性瘤1例。

1.2 術(shù)前處理 所有患者術(shù)前均完善各項輔助檢查以了解是否伴全身系統(tǒng)性疾病及對手術(shù)的耐受力，排除手術(shù)禁忌癥。39例患者中，術(shù)前伴高血壓8例，糖尿病4例，冠心病1例，高血壓伴糖尿病1例。對于此類患者，術(shù)前均請相關(guān)科室會診，給予降壓、降糖、擴冠等治療,以增強手術(shù)耐受力，降低手術(shù)風險。

術(shù)前對供區(qū)前臂行Allen實驗，以評價尺動脈對手部供血的可靠性；擬選擇游離腓骨瓣移植的患者，術(shù)前均接受供區(qū)下肢的彩色多普勒超聲檢查，以排除供區(qū)小腿存在動脈變異；擬選擇游離股前外側(cè)皮瓣移植的患者，術(shù)前常規(guī)用便攜式超聲多普勒行供區(qū)穿支檢查，如果兩側(cè)下肢均無合適的穿支，則考慮改用其他組織瓣，如帶蒂胸大肌皮瓣移植。

1.3 手術(shù)方法及術(shù)后處理 全部手術(shù)均采用雙組手術(shù)(two-team surgery)的方法，即第一組負責腫瘤切除及受區(qū)血管的解剖顯露，另一組負責游離瓣的制備、血管吻合及組織瓣的就位和創(chuàng)口的關(guān)閉[3]。每一組織瓣均吻合1根動脈，所選用的動脈均為頸外動脈或其分支；為縮短手術(shù)時間，所有的組織瓣均吻合一根靜脈，游離腓骨瓣多有2根伴行的腓靜脈，選擇與受區(qū)靜脈口徑匹配的腓靜脈或主回流靜脈進行吻合，所選用的受區(qū)靜脈包括頸外靜脈或頸內(nèi)靜脈的分支。

術(shù)后常規(guī)給于抗炎、抗凝及各項常規(guī)治療，對于術(shù)前合并全身系統(tǒng)性疾病的患者給于相應(yīng)的?？铺幚?，如降壓、降糖等。術(shù)后72h內(nèi)要嚴格監(jiān)測游離組織瓣的供血情況：通過觀察組織瓣的顏色、質(zhì)地、 皮紋和腫脹程度，結(jié)合針刺的方法以判斷組織瓣的血運情況，對于不攜帶皮島的游離腓骨瓣，主要觀察局部創(chuàng)口腫脹、負壓引流情況和患者的體溫及血變化。

2.結(jié)果

2.1 組織瓣類型 39例患者均接受1塊游離組織瓣移植，其中38例為腫瘤術(shù)后缺損的即刻修復(fù)，1例為造釉細胞瘤術(shù)后下頜骨缺損的二期修復(fù)。根據(jù)缺損的組織類型和范圍，結(jié)合患者的自身情況選擇游離組織瓣的類型，其中游離橈側(cè)前臂皮瓣22例，游離腓骨復(fù)合組織瓣13例，游離股前外側(cè)皮瓣4例，39例患者的臨床資料和選擇的游離組織瓣類型見表1。39例患者的手術(shù)時間為4.5h-8.0h,平均約 6.0h。術(shù)中出血量約 300ml-1000ml,平均約600ml。

2.2 游離組織瓣移植成功率 2例患者在術(shù)后48h內(nèi)出現(xiàn)靜脈危象。經(jīng)手術(shù)探查，發(fā)現(xiàn)1例游離腓骨瓣移植患者為術(shù)區(qū)出血形成血凝塊壓迫靜脈吻合口，經(jīng)止血并清除血凝塊后靜脈吻合口恢復(fù)通暢；1例前臂皮瓣移植患者為靜脈吻合口出現(xiàn)血栓，術(shù)中去除靜脈血栓并重新吻合靜脈。2例患者的游離組織瓣均搶救成功。1例游離前臂皮瓣移植患者術(shù)后第8天出現(xiàn)動脈吻合口大出血，手術(shù)探查結(jié)扎供區(qū)動脈后止血成功，因前臂皮瓣已與周圍組織建立血供，故最終該患者的游離前臂皮瓣移植獲得成功。本組患者游離組織瓣的靜脈危象發(fā)生率為5.1%(2/39)，搶救成功率為100%(2/2)，移植的總體成功率為100%。

2.3 局部并發(fā)癥 有15例患者出現(xiàn)至少1處(3例患者出現(xiàn)2處)的局部并發(fā)癥，其中頜面部術(shù)區(qū)感染5例，涎瘺4例，積液3例，血腫1例；供區(qū)病變5例，包括前臂植皮區(qū)積液4例，小腿創(chuàng)口感染1例。15例患者的局部并發(fā)癥均經(jīng)局部處理后痊愈。

2.4 全身并發(fā)癥 圍手術(shù)期無患者死亡，有5例患者術(shù)后出現(xiàn)全身并發(fā)癥，包括肺炎3例，心衰1例，應(yīng)激性潰瘍1例。1例肺炎患者和1例心衰患者轉(zhuǎn)院行專科治療后好轉(zhuǎn)，其他3例患者均經(jīng)相應(yīng)的系統(tǒng)治療后好轉(zhuǎn)。

3.討論

近20年來，隨著頭頸部修復(fù)重建外科技術(shù)的不斷發(fā)展，游離組織瓣移植已經(jīng)逐步取代了傳統(tǒng)的帶蒂皮瓣和肌皮瓣，成為各種大中型口腔頜面部腫瘤術(shù)后缺損重建的可靠選擇[1,2,3,5]。與帶蒂皮瓣移植相比，游離組織瓣的血供更為可靠，組織瓣就位時更為靈活和方便，而且有多個適合頭頸部缺損修復(fù)的游離組織瓣供區(qū)可供選擇，因此對于許多大、中型的頭頸部缺損而言，游離組織瓣移植通常是效果最佳的治療選擇[3,5]。

表1 39例患者的臨床資料和選擇的游離組織瓣類型

隨著我國步入老齡化社會，住院病人中老年口腔頜面部腫瘤患者有增多的趨勢[4]。由于老年人生理上不可避免地出現(xiàn)器官衰老和功能減退，機體代謝和適應(yīng)機制也發(fā)生改變,使得其對于手術(shù)和麻醉的耐受性也明顯減退。因此,國內(nèi)外學者普遍認為高齡是影響各種大型外科手術(shù)成功的重要危險因素之一，有報道,老年口腔癌患者手術(shù)后死亡率為3.2%-3.9%[6,7]，要遠遠高于一般患者。因此有學者建議老年患者手術(shù)時，宜選擇創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短的術(shù)式，缺損較大需重建者應(yīng)盡量選擇帶蒂組織瓣,選擇游離組織瓣時需慎重[8]。

但是，本研究的結(jié)果不支持上述觀點。本組患者的游離組織瓣的移植成功率為100%，圍術(shù)期未見患者死亡，圍術(shù)期全身并發(fā)癥的發(fā)生率為12.8%，且經(jīng)系統(tǒng)治療后好轉(zhuǎn)，均未產(chǎn)生嚴重的后果。本研究的結(jié)果與近年來國內(nèi)外的一系列研究[9-12]基本一致。因此筆者認為，高齡并不是影響口腔頜面部游離組織瓣移植成功的危險因素，只要適應(yīng)證選擇正確,老年患者接受口腔頜面部游離組織瓣移植是安全可靠的。

本組患者圍手術(shù)期全身并發(fā)癥的發(fā)生率為12.8%(5/39)，以肺炎為主(3/5)，可能與游離組織瓣移植術(shù)后需長期平臥，部分患者接受氣管切開手術(shù)，以及老年患者呼吸功能障礙、排痰功能下降等因素有關(guān)。Nao等[10]通過多因素分析證實，高齡與術(shù)后全身并發(fā)癥的發(fā)生率密切相關(guān)。筆者在臨床工作中也發(fā)現(xiàn)，老年患者的術(shù)后全身并發(fā)癥的發(fā)生率要高于一般患者。本研究中，5例圍術(shù)期發(fā)生全身并發(fā)癥的患者經(jīng)積極處理均好轉(zhuǎn)，未出現(xiàn)嚴重后果。如何降低老年患者術(shù)后全身并發(fā)癥的發(fā)生率，進一步增加手術(shù)的安全性，需行進一步研究。

本組病例中，術(shù)前彩色多普勒超聲檢查證實部分老年患者存在不同程度的腓動脈粥樣硬化。在術(shù)中筆者也發(fā)現(xiàn)部分老年患者的動脈存在內(nèi)膜分離或剝脫現(xiàn)象，這些因素在一定程度上增加了動脈吻合的難度。我們采取的措施包括：盡量選用口徑粗大的受區(qū)動脈，對于內(nèi)膜分離的動脈部分修剪棄用，吻合時盡量避免反復(fù)穿刺增加動脈壁的損傷。本組患者術(shù)后均未見動脈栓塞的發(fā)生，但有1例游離前臂皮瓣移植患者術(shù)后第8天出現(xiàn)動脈吻合口破裂出血，可能與老年患者存在動脈硬化有關(guān)。毛馳等[9]認為，對于有條件的老年患者，應(yīng)盡量吻合兩根靜脈以確保組織瓣的靜脈回流。本研究中，為縮短手術(shù)時間，所有的患者均只吻合一根靜脈，研究結(jié)果未發(fā)現(xiàn)術(shù)后靜脈栓賽率有明顯增加。由于本組病例樣本量不大，關(guān)于只吻合一根靜脈是否對老年患者游離組織瓣移植的成功率無明顯影響尚需行進一步的大樣本研究。

本組患者獲得較高的移植成功率，分析原因，可能與妥善做好老年患者的圍手術(shù)期處理有關(guān)，包括以下幾個方面：1、術(shù)前處理：對存在全身系統(tǒng)性疾病的患者，術(shù)前請?？漆t(yī)師會診、治療并觀察療效,判斷是否治愈或是否可耐受手術(shù),對患者進行全面分析以排除手術(shù)禁忌癥[9]；2、術(shù)中處理：有研究[13]證實，手術(shù)時間大于 10h的老年患者容易發(fā)生嚴重的術(shù)后并發(fā)癥。本研究中，所有患者均接受雙組手術(shù)以縮短手術(shù)時間，手術(shù)時間均未超過8h。此外，術(shù)中盡量減少創(chuàng)傷，熟練掌握精良的組織瓣制備和顯微血管吻合技術(shù)，以及嚴格止血、妥善處理血管蒂的擺放和負壓引流放置等手術(shù)細節(jié)也是減少術(shù)后并發(fā)癥和增加成功率的有效措施[3,12]；3、術(shù)后處理：術(shù)后給予的全身支持治療和嚴格的皮瓣監(jiān)測，一旦發(fā)現(xiàn)或可疑有血管危象者應(yīng)立即回手術(shù)室探查，以免貽誤搶救時機[3,12]。對于術(shù)前伴發(fā)的全身系統(tǒng)性疾病也要予以相應(yīng)的?？铺幚怼Ｐg(shù)后的全身和局部并發(fā)癥力爭早期發(fā)現(xiàn)、積極處理，必要時請?？漆t(yī)師會診或轉(zhuǎn)院治療。

總之，本研究結(jié)果證實，老年患者頭頸部游離組織瓣移植安全可靠，嚴格選擇適應(yīng)癥以及妥善的圍術(shù)期處理能降低術(shù)后全身并發(fā)癥的發(fā)生率，提供移植成功率。

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