緊急錐顱穿刺外傷性顱內血腫搶救腦疝的臨床價值

杜富明

(河南省南召縣人民醫(yī)院神經外科 河南南召 474650)

1 對象與方法

1.1 對象

錐顱組:開顱手術前行床旁緊急錐顱引流減壓術,共28例,男19例,女9例,年齡11～65歲,平均36.2歲。交通傷21例、墜落傷5例、打擊傷2例。一側瞳孔散大22例,2側均散大6例;GCS評分為3～8分,平均5.20分;陳-施呼吸8例,呼吸停止3例。頭部CT檢查顯示,硬膜下血腫16例,硬膜外血腫9例,幕上腦實質內血腫3例。發(fā)生腦疝(小腦幕切跡疝)至錐顱時間:<30min者14例,30～60min者10例,60～90min者3例,>90min者1例。發(fā)生腦疝至手術開骨窗減壓時間為55～120min,平均75min。

對照組:開顱手術前未行錐顱引流,共36例,男27例,女9例;年齡14～68歲,平均37.4歲。交通傷27例、墜落傷6例、打擊傷3例。一側瞳孔散大28例,2側均散大8例;入院時GCS評分為3～8分,平均5.17分;陳-施呼吸5例,呼吸停止1例。頭部CT檢查顯示,硬膜下血腫19例,硬膜外血腫12例,幕上腦實質內血腫5例。發(fā)生腦疝(小腦幕切跡疝)至開骨窗減壓時間為45～115min,平均70min。

2組患者年齡、損傷嚴重程度經t檢驗,損傷類型經χ2檢驗,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法

錐顱組:患者均于入院確診后即在病房行緊急錐顱放血減壓引流術。根據(jù)頭部CT影像進行定位,選擇血腫較厚層面,錐孔處剃發(fā),直徑約為10cm。常規(guī)消毒鋪巾,局部麻醉或不予麻醉,確定手錐刻度后錐至落空感,用腦針沿錐槽緩慢插入,見有不凝固暗紅色血液涌出時再將頭部多孔引流管插入,置入引流管引流,接無菌引流袋。錐顱前可行氣管內插管、脫水等治療,以維持呼吸道通暢和降低顱內壓;錐顱引流后積極進行手術前準備,如引流管通暢、病人意識狀態(tài)明顯好轉、散大的瞳孔逐漸恢復,CT復查見血腫量明顯減少,可繼續(xù)單純引流,否則仍需施行開顱血腫清除及內外減壓手術。本組有2例行單純引流而治愈。

對照組:入院后根據(jù)情況可行氣管內插管、脫水治療,積極完善手術前準備,急癥行開顱血腫清除及內外減壓手術。

1.3 統(tǒng)計學方法

所有數(shù)據(jù)經SPSS 17.0軟件計算完成。2組率的比較應用χ2檢驗,清醒時間比較應用t檢驗,P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

治療效果采用傷后3個月時按GCS評分標準評估預后(分為良好、中殘、重殘、植物生存和死亡)[1],錐顱組預后良好6例,中殘7例,重殘4例,植物生存2例,死亡9例;對照組預后良好5例,中殘7例,重殘6例,植物生存3例,死亡15例(表1)。經統(tǒng)計學分析傷后3個月,錐顱組死亡率小于對照組并具有統(tǒng)計學意義,P<0.05并且預后良好率顯著優(yōu)于對照組P<0.05。

3 討論

腦疝是顱腦創(chuàng)傷后發(fā)生血腫患者病死和病殘的主要原因[2～3]。據(jù)文獻報道[4],顱內血腫并發(fā)腦疝患者的最佳搶救時間窗為傷后30min,超過這一時限發(fā)生不可逆性腦損害的概率明顯增加。鑒于此,改善重型顱腦損傷的治療結果的關鍵是及時清除血腫[5],盡早清除部分血腫即為降低顱內壓、緩解腦疝對腦組織及腦干的壓迫和減少繼發(fā)性腦損害的關鍵措施[6]。手術減壓時間與患者生存質量密切相關[7]。外傷性顱內血腫致腦疝的患者從入院至手術開骨窗打開硬膜施行減壓至少需要60min,嚴重地制約了對腦疝的搶救,即使生存者也明顯影響生存質量。本研究中錐顱組28例患者通過開顱手術前快速緊急錐顱引流減壓后,21例患者(占75%)腦疝癥狀得到緩解,其中13例(占46.4%)患側瞳孔回縮或正常,對光反射恢復;9例(占32.1%)患側瞳孔有所縮小,對光反應遲鈍或無反應,引流管內有搏動但昏迷程度無改善。其余6例(16.17%)錐顱后病情無改善。由此可見,外傷性顱內血腫致腦疝的患者,于手術前先行錐顱引流可有效地減少腦干受壓時間,為開顱清除血腫及內外減壓手術取得較好療效、改善患者預后創(chuàng)造了有利條件[8]。

表1 2組患者的療效比較[例(%)]

根據(jù)顱內壓增高時的病理生理壓力容積曲線,在顱內壓增高的失代償期,減少顱內容積,即使少量也可使顱內壓下降,從而緩解腦疝壓迫癥狀。開顱手術準備時間較長,腦疝患者難以等待,我們采用開顱手術前快速錐顱引流的方法,有效地縮短了腦干受壓的時間,故而延緩了病情的發(fā)展或進一步惡化,結果表明,錐顱組治療有效率顯著提高,覺醒天數(shù)極其顯著縮短,意識恢復較對照組快。明顯提高了臨床治療效果,值得臨床推廣應用。值得提出的是,錐顱引流術只是急診搶救措施,并不能代替開顱手術,顱內血腫急性期導致的出血大都未停止,錐顱引流后30min患者會再度出現(xiàn)壓迫癥狀,故其僅適用于急性腦疝患者的臨時性搶救,為施行開顱手術治療爭取時間,不能替代開顱手術治療。

[1]王忠誠.神經外科學[M].武漢:湖北科學技術出版,2005:380～381.

[2]江基堯,朱誠.現(xiàn)代顱腦損傷學[M].上海:第二軍醫(yī)大學出版社,1999:255～259.

[3]姜學峰,謝培,莊偉,等.62例重型顱腦損傷救治體會[J].中華神經外科疾病研究雜志,2005,4(3):269～270.

[4]Albanese J,Leone M,Alliez JR,et al. Decompressive craniectomy for severe traumatic brain injury:evaluation of the effects at one year[J].Crit Care Med,2003,31(2):2535～2538.

[5]段國升,朱誠.手術學全集神經外科卷[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,1997:61～62.

[6]薛新潮.顱內血腫微創(chuàng)技術清除在神經外科的應用[J].中風與神經疾病雜志,2003,20(3):11～12.

[7]Bayir H,Clark RS, Kochanek PM.Promising strategies to minimize secondary brain injury after head trauma[J].Crit Care Med,2003,31(1):112～117.

[8]薛新潮.顱內血腫微創(chuàng)技術清除在神經外科的應用[J].中風與神經疾病雜志,2003,20(3):11～12.