支氣管動(dòng)脈CTA在難治性咯血的診斷及介入治療中的臨床應(yīng)用價(jià)值

荊 濤 ,時(shí) 鳳,柳 林,孫 昱

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院,吉林長春 130033）

對于內(nèi)科治療失敗、難以手術(shù)切除或不愿接受切除手術(shù)的難治性咯血病例,經(jīng)皮血管栓塞術(shù)是臨床的關(guān)鍵性治療手段,但由于肺部病灶血供呈多源性,起源、走行變異較大等原因,易在DSA造影中遺漏出血血管。支氣管動(dòng)脈CTA可完整、準(zhǔn)確的顯示肺部出血性病變的供血?jiǎng)用}形態(tài),對于咯血的診斷及介入操作提供了理想的影像支持?，F(xiàn)將我院自2009年9月～2011年2月行東芝320排CT支氣管動(dòng)脈CTA檢查并DSA支氣管動(dòng)脈造影及栓塞治療的37例咯血患者結(jié)果總結(jié)如下。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

本組37例咯血患者均為內(nèi)科保守治療無效、難以手術(shù)切除或不愿接受切除手術(shù)的病例,男性24例,女性13例,年齡24-80歲,平均52.7歲,8例為慢性反復(fù)咯血,29例首次出現(xiàn)急性咯血,其中支氣管擴(kuò)張24例,肺結(jié)核 8例,肺癌 3例,肺動(dòng)靜脈瘺 1例,胸部術(shù)后1例。37例患者術(shù)前均行支氣管動(dòng)脈CTA檢查、心電圖、出凝血時(shí)間、血常規(guī),排除嚴(yán)重心肺功能障礙、凝血功能障礙不能耐受介入治療的患者。

1.2 檢查方法及手術(shù)過程

采用東芝320螺旋CT行胸部平掃+增強(qiáng)掃描,初布判斷病灶區(qū)的供血情況,所得圖像在工作站進(jìn)行重建后處理以顯示參與病灶區(qū)域供血血管。根據(jù)支氣管動(dòng)脈CTA所提示的靶血管(圖1）,根據(jù)靶血管的開口方向、走行選用 5F headhunter導(dǎo)管、4F Cobra導(dǎo)管或胃左動(dòng)脈導(dǎo)管,如出血血管迂曲或可疑與脊髓動(dòng)脈共干,可選擇超微導(dǎo)管,將導(dǎo)管前端超選入靶血管(圖2-圖4）,支氣管動(dòng)脈造影出血的直接征象是造影劑溢入肺間質(zhì)或支氣管腔內(nèi),間接征象是支氣管動(dòng)脈擴(kuò)張、扭曲、增多、增粗,排除與脊髓動(dòng)脈共干及動(dòng)靜脈瘺存在,如血管較為粗大,在該段血管起始段置入覆毛合金鋼圈(COOK公司）,再用明膠海綿微粒(560-750 μ m）或聚乙烯醇(PVA）顆粒(500-700 μ m）栓塞至血流呈鑄型。如血管較細(xì)則直接用明膠海綿微?；蚓垡蚁┐?PVA）顆粒栓塞。術(shù)畢穿刺點(diǎn)常規(guī)加壓包扎。術(shù)后24小時(shí)密切觀察患者生命體征、有無再次咯血及雙下肢運(yùn)動(dòng)、感覺情況,常規(guī)應(yīng)用抗生素3天預(yù)防感染。

圖1 術(shù)前支氣管動(dòng)脈CTA三維重建,可清晰顯示左右支氣管動(dòng)脈、左側(cè)四支肋間動(dòng)脈、甲狀頸干分支、腋動(dòng)脈分支參與病灶供血。

圖2 術(shù)中造影證實(shí)的左側(cè)肋間動(dòng)脈參與病灶供血

1.3 療效評定

療效判定分治愈、顯效、好轉(zhuǎn)、無效,具體標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)[1]。(1）治愈:活動(dòng)性咯血患者即刻止血或3-5 d內(nèi)咯血漸止、無復(fù)發(fā);(2）顯效:咯血次數(shù)明顯減少或咯血復(fù)發(fā),每次咯血量100 ml以下,年咯血量較前減少90%以上,工作和生活基本不受影響;(3）好轉(zhuǎn):活動(dòng)性咯血癥狀減輕,但未完全控制,隨訪咯血復(fù)發(fā),每次咯血和年總咯血量較前減少50%以上;(4）無效:未達(dá)以上標(biāo)準(zhǔn)。

圖3 術(shù)中造影證實(shí)甲狀頸干分支參與病灶供血

圖4 術(shù)中造影證實(shí)左側(cè)腋動(dòng)脈分支參與病灶供血

2 結(jié)果

37例患者術(shù)前支氣管動(dòng)脈CTA發(fā)現(xiàn)出血血管共79條,而術(shù)中DSA造影所發(fā)現(xiàn)的出血血管條數(shù)為83條(表 1）,敏感度95.18%,特異度100%。所有患者均栓塞成功,即刻止血率100%,臨床治愈33例(89.19%）,顯效3例(8.11%）,好轉(zhuǎn)1例(2.7%）,有效率100%。隨訪3個(gè)月-1年后有2例復(fù)發(fā),復(fù)發(fā)率5.41%。

表1 支氣管動(dòng)脈CTA及術(shù)中DSA造影所發(fā)現(xiàn)的出血血管的起源及數(shù)量

3 討論

東芝 320排CT采用動(dòng)態(tài)容積掃描模式,實(shí)現(xiàn)180°/360°不移動(dòng)掃描,獲得全器官全信息數(shù)據(jù)。一圈掃描可獲得320層0.5 mm層厚的完全同期相的CT圖像,完成全器官掃描僅需0.35 s,所需時(shí)間僅是64排1/12-1/30[2]?？┭颊咴诮槿胄g(shù)前行支氣管動(dòng)脈CTA檢查,可直觀了解靶血管的來源、位置及走形,本組研究結(jié)果顯示,以DSA造影為金標(biāo)準(zhǔn),支氣管動(dòng)脈CTA發(fā)現(xiàn)出血血管的敏感度為95.18%,特異度為100%,可指導(dǎo)制定完善的介入治療方案[3-5]。有文獻(xiàn)報(bào)道[6],咯血患者肺內(nèi)病灶供血血管來源較多,而且支氣管動(dòng)脈本身也起源復(fù)雜,包括胸廓內(nèi)動(dòng)脈、肋間動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈、甲狀頸干、膈動(dòng)脈等[7],且變異較多。在治療之前,明確具體供血血管的數(shù)量、部位、起源,確保病變區(qū)域血管完全栓塞,無疑可以提高手術(shù)的成功率,減少復(fù)發(fā)[5]。本組病例中,通過術(shù)前支氣管動(dòng)脈CTA檢查,在術(shù)前發(fā)現(xiàn)常見支氣管動(dòng)脈增粗、扭曲以及走行情況,也發(fā)現(xiàn)了出血血管同時(shí)來源于支氣管動(dòng)脈、甲狀頸干、鎖骨下動(dòng)脈、肋間動(dòng)脈。

隨著CT設(shè)備及技術(shù)的不斷更新,支氣管動(dòng)脈CTA能充分反映肺內(nèi)病變情況及出血血管的起源、數(shù)目及走形,有助于我們術(shù)前評估,對于難治性咯血的診斷及指導(dǎo)介入治療有著廣泛的臨床應(yīng)用價(jià)值。

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