風(fēng)濕性心臟瓣膜病繼發(fā)性三尖瓣關(guān)閉不全成形術(shù)的對(duì)比研究

王智偉,張秀和,林柏松,李 哲

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院心臟外科,吉林長(zhǎng)春 130033）

在風(fēng)濕性二尖瓣和主動(dòng)脈瓣膜疾病中,常常繼發(fā)三尖瓣關(guān)閉不全(tricuspid insufficiency）,發(fā)病率在25%-30%[1]。目前,三尖瓣成形術(shù)是治療繼發(fā)性三尖瓣關(guān)閉不全的首選外科手術(shù)方法。隨著心外科綜合實(shí)力的不斷提高,三尖瓣成形術(shù)的手術(shù)方式不斷改良和更新,手術(shù)指征更趨完善,手術(shù)遠(yuǎn)期效果不斷提高。經(jīng)典的三尖瓣成形術(shù)為Kay法及De Vega成形術(shù),該方法操作簡(jiǎn)單、費(fèi)用低,但遠(yuǎn)期效果不確定。近年隨著科技進(jìn)步,人工瓣環(huán)逐漸應(yīng)用于臨床。我科自2008年1月至2010年7月手術(shù)治療69例繼發(fā)性三尖瓣關(guān)閉不全患者(其中16例采用Kay法,20例采用De Vega成形術(shù),33例行人工瓣環(huán)成形術(shù)）,現(xiàn)就此69例患者術(shù)后中期情況進(jìn)行回顧性分析。

1 資料與方法

將我科自2008年1月至2010年7月69例患者分為縫線成形組和人工瓣環(huán)組,縫線成形組36例,采用Kay法16例,De Vega成形術(shù)20例;33例行人工瓣環(huán)成形術(shù),為人工瓣環(huán)組。兩組患者術(shù)前基本臨床資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見(jiàn)表1）。于手術(shù)前、后多次行心臟多普勒超聲檢查以評(píng)價(jià)三尖瓣返流程度。評(píng)價(jià)三尖瓣返流程度的標(biāo)準(zhǔn)為:Lambertz等[2]所提出的以最大返流束面積與右房面積的比值來(lái)衡量三尖瓣返流程度的方法:當(dāng)三尖瓣最大返流束面積/右房面積＜20%為輕度返流,20%-40%為中度返流,＞40%則為重度返流。三尖瓣返流合并主動(dòng)脈瓣病變的患者及60歲以上的老年患者常規(guī)行冠狀動(dòng)脈造影,以明確冠脈情況。

69例患者均在全麻、淺低溫至中度低溫體外循環(huán)下行手術(shù)治療。手術(shù)取常規(guī)胸骨正中切口,升主動(dòng)脈及上、下腔靜脈插管,經(jīng)冠狀動(dòng)脈開(kāi)口或主動(dòng)脈根部灌注冷4∶1含血高鉀心臟停搏液(10-15 ml/kg）,每20分鐘復(fù)灌一次(10 ml/kg）。心臟表面覆蓋冰泥以心肌保護(hù)。兩組患者均先處理左心系統(tǒng)瓣膜病變,左心系統(tǒng)瓣膜病變處理完畢后,常規(guī)直視探查三尖瓣,觀察瓣葉病變程度、瓣環(huán)擴(kuò)大程度及三尖瓣返流情況。兩組患者三尖瓣瓣環(huán)均有不同程度擴(kuò)大,但未見(jiàn)明顯瓣葉粘連、增厚或鈣化,右心室注水觀察見(jiàn)三尖瓣口中至重度返流。縫線成形組36例中行Kay成形術(shù)16例,De Vega成形術(shù)20例。人工瓣環(huán)組33例均采用美國(guó)愛(ài)德華Cosgrove-Edwards成形環(huán)行人工瓣環(huán)成形術(shù)。

表1 兩組患者術(shù)前臨床資料比較

69例患者均在術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后6個(gè)月分別行心臟彩色超聲心動(dòng)圖檢查,分別經(jīng)心尖四腔心切面上測(cè)量三尖瓣返流面積,右心室長(zhǎng)軸切面測(cè)右心室前后徑,心尖四腔心切面測(cè)定右心房?jī)?nèi)徑,并觀察術(shù)前、術(shù)后的心排出量。

所有統(tǒng)計(jì)分析應(yīng)用SPSS17.0軟件包。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,觀察指標(biāo)右心房?jī)?nèi)徑、右心室前后徑、三尖瓣返流面積、心排出量比較采用t檢驗(yàn)進(jìn)行組內(nèi)和組間數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析,以P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者(69例）圍術(shù)期均無(wú)死亡。所有患者出院時(shí)復(fù)查心臟超聲,縫線成形組中有8例輕度殘余返流(Kay術(shù)5例,De Vega術(shù)3例）,3例中度返流(Kay術(shù)1例,De Vega術(shù)2例）,余無(wú)返流;人工瓣環(huán)組5例有輕度殘余返流,余無(wú)返流。兩組間患者術(shù)前右心房?jī)?nèi)徑、右心室前后徑、三尖瓣返流面積、心排出量差別均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05）;兩組患者組內(nèi)術(shù)后1周、術(shù)后6個(gè)月右心房?jī)?nèi)徑、右心室前后徑、三尖瓣返流面積較術(shù)前有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05）;兩組內(nèi)心排出量比較早期無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05）,術(shù)后6個(gè)月有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05）;組間術(shù)后1周、術(shù)后6個(gè)月右心房?jī)?nèi)徑、右心室前后徑差別均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05）;組間三尖瓣返流面積差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05）;組間心排出量比較早期無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05）,術(shù)后6個(gè)月有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05）。(見(jiàn)表2-9）。

隨訪6個(gè)月,縫線成形組中3例(3/16）Kay成形術(shù)患者及1例(1/20）De Vega術(shù)患者三尖瓣重度返流并反復(fù)出現(xiàn)右心衰竭、肝淤血、下肢水腫,死亡1例(1/36,術(shù)后七個(gè)月）,余經(jīng)強(qiáng)心、利尿治療緩解;人工瓣環(huán)組3例(3/33）患者三尖瓣中度返流,本組患者心功能改善明顯,未出現(xiàn)明顯右心衰竭。

表2 縫線成形組術(shù)前和術(shù)后一周RAD、RVD、TVR、CO的比較(n=36）

表3 縫線成形組術(shù)前和術(shù)后6個(gè)月RAD、RVD、TVR、CO的比較(n=36）

表4 縫線成形組術(shù)后一周和術(shù)后6個(gè)月RAD、RVD、TVR、CO的比較(n=36）

表5 人工瓣環(huán)組術(shù)前和術(shù)后一周RAD、RVD、TVR、CO的比較(n=33）

表6 人工瓣環(huán)組術(shù)前和術(shù)后6個(gè)月 RAD、RVD、TVR、CO的比較(n=33）

表7 人工瓣環(huán)組術(shù)后一周和術(shù)后6個(gè)月 RAD、RVD、TVR、CO的比較(n=33）

表8 縫線成形組與人工瓣環(huán)組術(shù)后一周RAD、RVD、TVR、CO的比較

表9 縫線成形組與人工瓣環(huán)組術(shù)后6個(gè)月RAD、RVD、TVR、CO的比較

3 討論

風(fēng)濕性左心瓣膜病患者中有超過(guò)30%的合并功能性三尖瓣關(guān)閉不全,繼發(fā)性三尖瓣關(guān)閉不全的主要病變是瓣環(huán)擴(kuò)張,導(dǎo)致三尖瓣對(duì)合不良,但瓣膜本身及瓣下結(jié)構(gòu)并無(wú)明顯器質(zhì)性病變,如處理不當(dāng)將直接影響患者的預(yù)后[3,4]。三尖瓣返流的修復(fù)可以改善術(shù)后早期效果和遠(yuǎn)期生活質(zhì)量[5]。2008年,ACC/AHA[6]和ESC[7]主張?jiān)谛凶笮陌昴な中g(shù)的同時(shí),行三尖瓣成形術(shù),以改善右心功能,提高手術(shù)療效。三尖瓣病變無(wú)論是功能性還是器質(zhì)性病變,絕大多數(shù)患者都可以用三尖瓣成形手術(shù),取得滿意的療效,只有瓣膜不能修復(fù)時(shí)才考慮三尖瓣置換[8]。

根據(jù)Delcohe的繼發(fā)性三尖瓣關(guān)閉不全解剖研究[9],以后瓣最大,前瓣較小,隔瓣因受室間隔限制增大最小,三者分別較正常延長(zhǎng)80%、40%、10%。采用Kay法折疊后瓣瓣環(huán)而使三尖瓣轉(zhuǎn)變?yōu)槎~瓣,縮小擴(kuò)張瓣環(huán)直徑,使前瓣和隔瓣良好對(duì)合,達(dá)到消除關(guān)閉不全的目的。因此主要適用于后瓣環(huán)顯著擴(kuò)大的患者[10]。本研究中,術(shù)后隨訪6個(gè)月,3例Kay成形術(shù)患者遠(yuǎn)期出現(xiàn)三尖瓣重度返流,考慮為對(duì)這部分患者擴(kuò)張之三尖瓣環(huán)環(huán)縮范圍不足,引起三尖瓣殘余返流或三尖瓣環(huán)持續(xù)擴(kuò)張。

De Vega成形術(shù)。主要是縫合擴(kuò)大的前后瓣環(huán),將附著于右心室游離壁的瓣環(huán)縮小,從而糾正三尖瓣的關(guān)閉不全[11]。有報(bào)道,術(shù)后10年,超過(guò)10%患者術(shù)后發(fā)生中至重度三尖瓣殘余返流,超過(guò)40%患者復(fù)發(fā)中至重度返流[12]。本研究中1例De Vega成形術(shù)患者遠(yuǎn)期出現(xiàn)三尖瓣大量返流可能為此原因,考慮應(yīng)對(duì)這部分患者,在縫線成形同時(shí)加用成形環(huán)。

人工瓣環(huán)成形術(shù)經(jīng)過(guò)數(shù)十年的發(fā)展,成形環(huán)由最初的Carpentier硬環(huán)發(fā)展到現(xiàn)在的Cosgrove軟環(huán),更符合心臟的生理要求[13]。有研究顯示,Cosgrove軟環(huán)在所有的三尖瓣成形術(shù)中效果最好[12]。Cosgrove成形環(huán)順應(yīng)天然瓣膜瓣環(huán)括約肌在心動(dòng)周期中的運(yùn)動(dòng),可以隨心動(dòng)周期改變瓣環(huán)的大小和形狀,更符合正常的生理狀況和解剖結(jié)構(gòu)順應(yīng)性,同時(shí)避免位于前隔交界處的傳導(dǎo)束的損傷,故臨床使用越來(lái)越多。本研究使用的人工瓣環(huán)均為Cosgrove-Edwards人工瓣環(huán),術(shù)后隨訪6個(gè)月,無(wú)重度返流發(fā)生,手術(shù)效果滿意。

通過(guò)本研究,繼發(fā)性三尖瓣關(guān)閉不全的外科手術(shù)方法首先選擇三尖瓣成形術(shù),Kay成形術(shù)、De Vega成形術(shù)及人工瓣環(huán)成形術(shù)均是治療三尖瓣關(guān)閉不全的有效方法。此三種手術(shù)方法均可有效減小右心房?jī)?nèi)徑、右心室前后徑、三尖瓣返流面積,增加術(shù)后中期心排出量。關(guān)于手術(shù)的適應(yīng)證,對(duì)于中度以上的繼發(fā)性三尖瓣關(guān)閉不全均應(yīng)行三尖瓣環(huán)成形術(shù)。更積極的意見(jiàn)認(rèn)為輕度的繼發(fā)性三尖瓣關(guān)閉不全患者也應(yīng)行三尖瓣環(huán)成形術(shù),不能單獨(dú)依據(jù)三尖瓣返流程度來(lái)決定是否行三尖瓣修復(fù),只要舒張期末三尖瓣環(huán)最大直徑＞40mm(21 mm/m2）就應(yīng)行三尖瓣環(huán)成形術(shù)。從術(shù)后及遠(yuǎn)期效果來(lái)看,在右室高負(fù)荷下可能導(dǎo)致Kay成形術(shù)、De Vega成形術(shù)的縫線松脫、斷裂或沿瓣環(huán)分離、切割瓣環(huán)使瓣環(huán)再次擴(kuò)大,而人工瓣環(huán)受力均勻,抗張力能力明顯加強(qiáng),故人工瓣環(huán)成形術(shù)明顯優(yōu)于縫線成形術(shù)。因此,我們建議對(duì)瓣膜條件尚好、三尖瓣中重度以上關(guān)閉不全者、有中重度以上肺動(dòng)脈高壓者應(yīng)積極應(yīng)用人工瓣環(huán)對(duì)三尖瓣進(jìn)行成形。

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