老年闌尾炎患者腹腔鏡闌尾切除術(shù)的應(yīng)用體會

雷冠東,張善忠,朱國民

(1.景德鎮(zhèn)市第一人民醫(yī)院外三科,江西 景德鎮(zhèn) 333000;2.南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院普外科,南昌 330006)

隨著腹腔鏡外科手術(shù)技巧的不斷提高和經(jīng)驗(yàn)的積累,腹腔鏡闌尾切除術(shù)的適應(yīng)證逐步擴(kuò)大。腹腔鏡闌尾切除術(shù)(laparoscopic appendectomy,LA)是一種微創(chuàng)手術(shù),它以安全、可靠、創(chuàng)傷小、疤痕小、痛苦輕、恢復(fù)快、住院時(shí)間短、住院費(fèi)用少和感染率低而受到患者的歡迎,并被越來越多的外科醫(yī)師認(rèn)可。景德鎮(zhèn)市第一人民醫(yī)院2008年6月至2009年6月對64例老年闌尾炎患者行LA,取得滿意效果。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組64例老年闌尾炎患者,男41例,女23例,平均年齡58.3(50～76)歲。急性化膿性闌尾炎36例,慢性闌尾炎8例,急性壞疽性闌尾炎16例,急性闌尾炎并穿孔4例。

1.2 手術(shù)方法

采用全身麻醉,仰臥位,在臍上切一10 mm切口,插入氣腹針建立氣腹,氣腹壓力為1.73～1.87 kPa,然后插入10 mm套管針。調(diào)節(jié)體位使頭低腳高,左側(cè)傾斜 15°～30°。直視下在左下腹放置一10 mm T rocar為操作孔,麥?zhǔn)宵c(diǎn)附近再放置5 mm T rocar作為30°腹腔鏡觀察孔,CO2氣腹壓力維持在1.60 kPa。于恥骨上及左下腹及麥?zhǔn)宵c(diǎn)分別放置5 mm和10 mm Trocar。左下腹T rocar為主操作孔。吸除腹腔及盆腔內(nèi)積貯的膿液并分離粘連。常規(guī)探查腹腔,檢查肝、腎、十二指腸、小腸,老年患者尤應(yīng)注意探查胃腸道,排除胃腸道惡性腫瘤和麥克爾憩室。注意尋找盲腸,一般于盲腸右外側(cè)方尋找闌尾,若未發(fā)現(xiàn),再于盲腸內(nèi)側(cè)尋找,如仍未發(fā)現(xiàn),則考慮為腹膜后闌尾的可能,須打開側(cè)腹膜尋找,通常異位闌尾均能按此方法找到。觀察暴露滿意后找到闌尾,插入闌尾提取器和無損傷抓持鉗,將闌尾提起,放入內(nèi)套圈,結(jié)扎尖端,將結(jié)扎線剪至約4 mm,用作牽引,通過牽引移動闌尾保持張力,無意外損傷的危險(xiǎn)性,相反,若用抓鉗,不但有滑脫的可能,還有損傷闌尾壁和穿通闌尾腔的危險(xiǎn),闌尾周圍的粘連經(jīng)銳性分離后,用電凝鉤游離闌尾系膜,鉗夾切斷闌尾動脈,于基底部鉗夾2枚鈦夾,于2枚鈦夾間將闌尾切斷,若闌尾根部較粗,用內(nèi)套圈結(jié)扎基底部,距根部0.5 cm處作第2個套圈結(jié)扎,于兩內(nèi)套圈間將闌尾切斷。標(biāo)本取出后,電灼殘端,勿需包埋,取出闌尾。檢查有無出血,如有,可電凝或鈦夾,吸凈滲液或血液。若有穿孔,則用用生理鹽水和甲硝唑沖洗,必要時(shí)放置引流管。

2 結(jié)果

本組64例老年闌尾炎均無中轉(zhuǎn)開腹,手術(shù)時(shí)間平均45(30～90)min。4例行腹腔引流,手術(shù)后1～2 d拔除。術(shù)后平均26(16～48)h胃腸功能恢復(fù),術(shù)后第 1 d即可進(jìn)半流質(zhì),術(shù)后平均住院時(shí)間3(1.5～6)d。本組均無并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

闌尾炎是普外科的常見病和多發(fā)病,據(jù)統(tǒng)計(jì)為急腹癥的首位,占外科住院患者10%～15%[1]。手術(shù)治療為首選方法,傳統(tǒng)開腹手術(shù)已有100余年歷史,是經(jīng)典成熟的手術(shù)。早在1977年,德國 K.Kolmorgen教授進(jìn)行了世界上第1例腹腔鏡下闌尾切除術(shù)[2],比LC術(shù)還早10年,但仍有爭議。而50歲以上的老年闌尾炎作為闌尾炎的一種特殊類型,發(fā)病時(shí)癥狀不典型,機(jī)體器官功能退化,反應(yīng)遲鈍,全身反應(yīng)低,有時(shí)闌尾病變嚴(yán)重(如壞疽穿孔)而全身反應(yīng)及局部體征輕,由于防御功能較弱,炎癥容易擴(kuò)散,病情發(fā)展快,且老年人常伴有諸多原發(fā)疾病,如糖尿病、高血壓、動脈硬化等,故炎癥難以控制,并易發(fā)生穿孔,手術(shù)宜盡早進(jìn)行。傳統(tǒng)的開腹闌尾切除加腹腔沖洗引流,并發(fā)癥較多,特別是傷口感染率可達(dá)7%～30%,給患者造成痛苦[3],但近年來經(jīng)過臨床實(shí)踐,人們總結(jié)出LA比傳統(tǒng)開腹手術(shù)具有以下優(yōu)點(diǎn):安全、可靠、創(chuàng)傷小。而近年來,經(jīng)過廣大臨床醫(yī)生的不懈努力已成為臨床治療急、慢性闌尾炎的首選方法。LA以其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)得以廣泛開展[4]。高齡不是LA手術(shù)的禁忌證,術(shù)中宜密切注意患者的心電圖、血壓、血氧飽和度等常規(guī)監(jiān)測,及時(shí)處理相關(guān)并發(fā)癥,術(shù)后加強(qiáng)抗感染等對癥支持治療。邱磊等[5]報(bào)道27例老年患者LA術(shù)后恢復(fù)順利。

由于老年人腫瘤的發(fā)病率較高且一般癥狀體征不十分典型,闌尾炎多數(shù)為急診患者,術(shù)前檢查不很完善,故易漏診并存的腸道惡性腫瘤。而腹腔鏡又可以作為一個很好的診斷方式,可避免誤、漏診,因此,術(shù)前應(yīng)注意詳細(xì)詢問病史,術(shù)中應(yīng)常規(guī)腹腔探查,分析術(shù)中的探查發(fā)現(xiàn),特別是探查發(fā)現(xiàn)闌尾本身的病變與臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查不相符時(shí),更應(yīng)引起術(shù)者的高度重視,應(yīng)仔細(xì)探查胃腸道,注意有無惡性腫瘤或麥克爾憩室的存在。

在臨床實(shí)踐中,醫(yī)療工作不斷總結(jié),已開展三孔法及二孔法腹腔鏡闌尾切除術(shù)[6],當(dāng)然,也不能一味追求少孔,還是要結(jié)合患者具體情況來決定采取哪種術(shù)式,要靈活應(yīng)用。

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