以精神癥狀為首發(fā)的麻痹性癡呆誤診分析

周芳珍

麻痹性癡呆歸屬于腦器質(zhì)性精神病，是神經(jīng)系統(tǒng)梅毒中最常見的一類慢性腦膜腦炎，由梅毒螺旋體侵犯大腦而引起的。其病理變化涉及中樞神經(jīng)系統(tǒng)的各個部位，出現(xiàn)的癥狀及體征多種多樣，其表現(xiàn)可以翻版任何器質(zhì)性疾病的表現(xiàn)［1］，以精神癥狀為首發(fā)的病例在臨床上常誤診為精神病，現(xiàn)將18 例麻痹性癡呆的誤診資料分析于后。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組18 例，于2008 年12 月～2010 年12月在我院治療的女性病人，年齡35～67 歲，平均年齡(51.5±6.2)歲。明確的冶游史3 例，15 例梅毒史均不詳。合并高血壓病5 例，2 型糖尿病2 例，腦卒中發(fā)作、甲亢、癲發(fā)作各1 例。曾均于院外予以各種診斷與對應(yīng)治療;院外診斷為精神分裂癥7 例，阿爾茨海默病3 例，躁狂發(fā)作、病毒性腦炎各2 例，血管性癡呆、癲、抑郁癥、癔病各1 例。

1.2 臨床表現(xiàn) 急性起病9 例，亞急性起病7 例，慢性起病2 例。病程7 天～2 個月，平均(34 ±3.2)天。伴發(fā)熱2 例，尿失禁、偏癱各1 例。少部分病前出現(xiàn)智能損害、記憶力下降、個性改變等，大部分在病程中才發(fā)現(xiàn)智能損害、記憶力下降、個性改變。主要精神癥狀表現(xiàn)為:①精神病性癥狀出現(xiàn)前記憶力下降6 例，個性改變3 例，智能受損2 例，病程中所有病例均出現(xiàn)不同程度的智能損害及記憶力下降等。表現(xiàn)有遠近記憶力下降，計算力差，理解困難，一般常識受損，叫錯物名或命名性失語等。②意識清晰度下降共12 例，表現(xiàn)可有意識模糊不清，注意力減退，注意力渙散，對時間、地點、人物部分定向障礙或全部障礙，理解困難，錯答，動作摸索，動作無目的性等。③幻覺妄想狀態(tài)11 例，表現(xiàn)為被害妄想、附體妄想、關(guān)系妄想、嫉妒妄想等，豐富的幻視、幻聽，幻覺于夜間明顯，精神癥狀有晝輕夜重的變化，伴情感淡漠或欣快、緊張焦慮或激惹等。④類躁狂狀態(tài)2 例，表現(xiàn)為情感高漲、情感不穩(wěn)定、易激惹、表情欣快或愚蠢幼稚、思維聯(lián)想加快、興奮話多、活動增多、動作雜亂等。伴發(fā)夸大妄想，妄想易變。⑤類抑郁狀態(tài)2 例，表現(xiàn)為心情不好，消極悲傷，情緒波動，思維遲緩，少動，寡言少語及拒食，伴緊張不安、驚恐、焦慮等情緒障礙。⑥全部病例均有不同程度的行為障礙，可表現(xiàn)為怪異行為、意向倒錯、沖動傷人、脫衣脫褲、爬地爬窗、亂喊叫或違拗、僵直等。⑦其他表現(xiàn)，可有口吃、重復(fù)言語、持續(xù)性言語、模仿言語、構(gòu)詞障礙、視力減退、命名性失語、震顫、腱反射亢進、巴氏征陽性等。

1.3 輔助檢查 血液檢查:快速血漿反應(yīng)素試驗(RPR)陽性，滴度1:8 以上。血梅毒螺旋體特異性抗體(TPHA)陽性;腦脊液檢查;壓力均在正常范圍，外觀無色透明，細胞數(shù)增高，以淋巴細胞增多為主，蛋白定性陽性。腦脊液的梅毒特異性抗體陽性;頭顱CT 顯示腦萎縮3 例，腦腔隙性梗死2例，其他均正常。

1.4 診斷標準 符合顱內(nèi)感染所致精神障礙的診斷標準［2］;血清或腦脊液梅毒特異性抗體陽性。

1.5 治療及結(jié)果 確診后經(jīng)正規(guī)驅(qū)梅治療及抗精神病藥物治療，其中驅(qū)梅藥物為芐星青霉素14 例，紅霉素及四環(huán)素各2 例。3 個月后復(fù)查腦脊液。結(jié)果:3 個月內(nèi)精神病性癥狀消失16 例，好轉(zhuǎn)2 例;智能明顯改善13 例，進步3 例，無明顯變化2 例。其中2 例于治療2 月內(nèi)因精神癥狀消失而停用抗精神病藥物，停藥后1 個月精神癥狀復(fù)發(fā)，再繼續(xù)使用抗精神病藥物后精神病性癥狀消失。

2 討 論

本病極易誤診為精神病，說明以精神癥狀為主的急性起病，精神癥狀豐富，病人檢查不配合，其臨床表現(xiàn)與功能性精神病難于區(qū)分，易造成誤診。誤診原因:①梅毒史及冶游史不詳或家屬不知曉。②麻痹性癡呆的潛伏期長達5～30 年，而急性起病者，尤其伴發(fā)熱、抽搐者，又未做腦脊液的梅毒檢查時與腦炎難區(qū)分。③以精神癥狀為首發(fā)的急性起病患者，智能檢查不合作，誤認為病人亂答，僅考慮是精神癥狀影響了病人的智力檢測結(jié)果，忽略了存在智能受損。④以行為紊亂顯著表現(xiàn)者往往考慮到的是功能性精神病。⑤缺乏典型麻痹性癡呆的表現(xiàn)如非慢性起病，缺乏梅毒的臨床表現(xiàn)，缺乏明顯癡呆癥狀等。⑥缺乏典型麻痹性癡呆的陽性體征如無阿羅氏瞳孔，或體檢不夠仔細等，忽視梅毒表現(xiàn)多樣化，故直接影響醫(yī)生的診斷思路。⑦合并抽搐發(fā)作者往往考慮到常見的癲、癔病、病毒性腦炎等。尤其在陣發(fā)性意識模糊基礎(chǔ)上的精神癥狀突然出現(xiàn)又突然消失，往往誤診為精神運動性發(fā)作。⑧頭部CT 缺乏特異性改變或未作血液相關(guān)梅毒抗體檢測。

為減少誤診率，應(yīng)與下列疾病相鑒別;①阿爾茨海默病:該病起病緩慢，數(shù)年后方顯現(xiàn)，且呈進行性加重，臨床表現(xiàn)全面性癡呆，癡呆不可逆性，伴有認識功能障礙，但無意識障礙，自知力喪失。緩慢起病的麻痹性癡呆表現(xiàn)形式雖不同，但難以區(qū)分，后者可有意識障礙、梅毒病史、血液及腦脊液的特殊變化。②血管性癡呆:起病急，多有卒中發(fā)作史，階段性惡化，表現(xiàn)局限性癡呆及近記憶力下降，個性保持比較完整，自知力保持較久，血液及腦脊液無麻痹性癡呆的特殊變化。麻痹性癡呆病情進行性惡化，全面的癡呆，遠近記憶力下降，早期的個性改變，自知力缺乏。③精神分裂癥:精神分裂癥的聯(lián)想范圍寬但松散，概念之間缺乏聯(lián)系，思維缺乏邏輯性及連貫性，是詞句的堆集伴有刻板言語。情感淡漠不協(xié)調(diào)，體征陰性。而麻痹性癡呆具有器質(zhì)性精神病的特點，也有幻覺妄想，但其聯(lián)想數(shù)目少，范圍狹窄，缺乏主動性及預(yù)見性，語句單調(diào)或持續(xù)性言語多見，伴有大小便失禁，智能缺損及記憶力下降，神經(jīng)系統(tǒng)和化驗檢查的陽性指征。④躁狂癥:情感活躍高漲鮮明協(xié)調(diào)，言語增多用詞華麗，情感與行為協(xié)調(diào)，智能及記憶力完好。而麻痹性癡呆雖有夸大妄想，但表情欣快具愚昧笨拙，言語多但語句單調(diào)累贅，缺乏感染力，行為雜亂不協(xié)調(diào)，甚至動作摸索，伴有緊張焦慮，智能缺損及記憶力下降，神經(jīng)系統(tǒng)體征陽性。⑤抑郁癥:有情緒低落，自我評價過低，自責自罪，寡言少語，思維及動作遲緩，雖記性差但常常能掌握復(fù)雜結(jié)構(gòu)的知識，意識清晰，無定向障礙，病情晝重夜輕變化。而麻痹性癡呆多為意識模糊，情緒不穩(wěn)，焦慮激惹，有定向障礙，病情晝輕夜重的變化，伴記憶力障礙及智能缺損，廣泛性的認識損害致使其不能掌握簡單的知識，有時伴有失語、失用癥等。⑥癔病:眾多因素為基礎(chǔ)上起病的癔病可在疾病早期出現(xiàn)記憶力障礙及視力改變等，但癔病的記憶力障礙為突發(fā)性而非逐漸性，是限界性遺忘，階段性回憶不能，暗示性高，精神癥狀及體征隨著心理因素消失而消失。麻痹性癡呆的記憶力障礙及視力改變?yōu)槌掷m(xù)性，智能損害全面性。

其次，詳細收集病史及病情的觀察:①詳細收集病史，尤其注意讒問既往有無輸血史、梅毒病史、冶游史或皮膚損害(各種皮膚損害、皮疹)史等。②麻痹性癡呆是逐漸發(fā)展及癥狀日益顯著。對于急性起病者，要詢問精神癥狀出現(xiàn)前的一段時間是否存在個性改變和輕度智能受損等，這對于區(qū)分功能性與器質(zhì)性精神病非常重要。③麻痹性癡呆可呈急性或亞急性起病，甚至伴有發(fā)熱、意識清晰度下降、抽搐等，除了考慮病毒性腦炎外，還應(yīng)進行腦脊液梅毒抗體的檢查以防誤診。④詢問精神癥狀的特點及規(guī)律性，麻痹性癡呆精神癥狀呈波動性及晝夜變化并伴隨其他癥狀如情緒障礙、定向障礙、亂解大小便等。⑤治療中密切注意觀察其意識清晰度情況，梅毒侵犯大腦，常有意識清晰度差，如有動作摸索、動作無目的性、表情茫然、困惑、理解困難、答非所問、夜間起床后走錯門、注意力不集中等均是意識清晰度下降的診斷依據(jù)。⑥麻痹性癡呆的精神活動異常常伴忘記力減退、判斷力及理解力受損等，凡是智能受損者均應(yīng)考慮本病的可能。⑦梅毒侵犯腦血管，可有卒中樣發(fā)作［3］，有腦動脈硬化的因素如高血壓病、糖尿病史，頭顱CT 提示腦萎縮時，不能主觀診斷為血管性癡呆，也要考慮到本病的可能。⑧凡是精神癥狀伴有口吃、持續(xù)性言語、模仿言語、構(gòu)詞障礙、命名性失語、震顫、腱反射亢進、巴氏征可疑陽性等應(yīng)考慮到本病的可能。⑨在精神科往往患者不配合，體檢較粗糙，加上本病的陽性體征可以是不恒定性，尤其定向障礙多是部分性、間斷性，故反復(fù)體檢方能發(fā)現(xiàn)陽性體征。⑩精神病人缺乏主動敘述病情，故常規(guī)進行血清梅毒方面的檢查是篩選梅毒的簡單方法?！?血清梅毒抗體陽性伴忘記力下降、智能損害等應(yīng)進行腦脊液檢查以確診?！?2麻痹性癡呆的治療是長期性，治療后3 個月后復(fù)查腦脊液，徹底驅(qū)梅才能改善癡呆，某些智能損害是可逆性，早期診斷早期治療預(yù)后良好。

當下，麻痹性癡呆在精神科已不再罕見，隨著抗生素的使用，不典型的病例越來越多，臨床表現(xiàn)多樣性及缺乏相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征，精神癥狀無特異性可循，因此，對于伴有意識障礙的腦器質(zhì)性精神病病人，應(yīng)警惕梅毒的可能，予以相關(guān)的實驗室檢查，全面、綜合分析才能減少麻痹性癡呆的誤診。

1 沈漁邨.精神病學［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2007:287.

2 中華醫(yī)學會精神科分會.CCMD-3 中國精神障礙分類與診斷標準(第三版)濟南:山東科學技術(shù)出版社，2001:40.

3 史玉泉，周孝達.實用神經(jīng)病學［M］.上海:上海科學技術(shù)出版社，2004:406.