關(guān)節(jié)鏡下同種異體 B-PT-B用于膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶重建術(shù)的近期療效觀察

王開(kāi)化

(黔南州中醫(yī)院，貴州黔南 558000)

膝關(guān)節(jié)是人體最復(fù)雜的關(guān)節(jié)，前交叉韌帶(ACL)為維持其穩(wěn)定的重要結(jié)構(gòu)之一。ACL損傷臨床常見(jiàn)，可引起膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、甚至關(guān)節(jié)退行性病變。重建手術(shù)是治療 ACL損傷最重要的治療方式。2003年 4月 ～2008年 1月，我們將同種異體骨—髕腱—骨(B-PT-B)用于 68例患者膝關(guān)節(jié) ACL重建術(shù)中，效果滿意?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組 68例膝關(guān)節(jié) ACL損傷患者，男 49例，女 19例;年齡 23～61歲，平均 34.4歲。均經(jīng) MRI及關(guān)節(jié)鏡檢查證實(shí)確診，不伴有側(cè)副韌帶及后交叉韌帶損傷。致傷原因?yàn)檐嚨渹?21例，運(yùn)動(dòng)傷 47例;受傷至手術(shù)時(shí)間為 1～33個(gè)月，平均 9.7個(gè)月;損傷位于右膝 38例、左膝 30例，并半月板損傷 21例、軟骨損傷 2例。術(shù)前膝關(guān)節(jié)功能 Lysholm評(píng)分為(43.79±1.62)分，Lachman試驗(yàn)陽(yáng)性 63例(92.65%)，前抽屜試驗(yàn)均為陽(yáng)性。

1.2 重建手術(shù)方法 患者取仰臥位，行硬膜外麻醉，患肢使用氣囊止血帶。21例并半月板損傷者中9例先行半月板縫合術(shù)、12例先行半月板修補(bǔ)切除術(shù)(半月板部分切除 5例、次全切除 3例、全切除 4例)。重建手術(shù):患者采用標(biāo)準(zhǔn)膝前內(nèi)外側(cè)切口行關(guān)節(jié)鏡探查，處理?yè)p傷纖維束附著點(diǎn)殘端，脛前骨隧道制備采用屈膝 90°，隧道與平臺(tái)成 55°角做直徑 12 mm脛骨隧道，止點(diǎn)位于前交叉韌帶原脛骨止點(diǎn)印記偏后;曲膝 100°于髁間窩、后髁皮質(zhì)骨前 7 mm處做直徑 11 mm股骨隧道，引入植入物、循環(huán)預(yù)張，股骨側(cè)移植物肌腱面轉(zhuǎn)向后外方，脛骨側(cè)肌腱轉(zhuǎn)向前內(nèi)方，攻絲并用羥基磷灰石吸收截面螺釘固定移植物。檢測(cè)植入韌帶張力無(wú)誤后關(guān)閉切口，放置負(fù)壓引流。

1.3 術(shù)后康復(fù)及療效觀察 患膝 72 h內(nèi)冰袋冷敷、功能位石膏托固定 2周，予廣譜抗生素靜滴5 d;術(shù)后第 2天行股四頭肌等長(zhǎng)收縮鍛煉，2周后拆除外固定行膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)器被動(dòng)訓(xùn)練，4周后扶雙拐逐漸負(fù)重行走，8周棄拐行走，3個(gè)月后恢復(fù)正?；顒?dòng)。記錄患者術(shù)后一般情況，進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能Lysholm評(píng)分;隨訪觀察膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度及骨隧道擴(kuò)大程度等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用 SPSS12.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料行配對(duì) t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn) α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 一般情況及膝關(guān)節(jié)功能 Lysholm評(píng)分 患者平均手術(shù)、住院、發(fā)熱時(shí)間分別為 1.5 h、16.7 d、4.2 d，術(shù)后抽屜試驗(yàn)均為陰性，膝關(guān)節(jié)屈伸度 0°～106°(平均 95.4°)，術(shù)后均無(wú)感染、移植物斷裂、關(guān)節(jié)纖維化、下肢深靜脈血栓形成和髕骨骨折等并發(fā)癥發(fā)生;術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能 Lysholm評(píng)分為(82.73±1.25)分，與術(shù)前比較 P＜0.01。

2.2 膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度及骨隧道擴(kuò)大程度隨訪情況68例均獲 8～12個(gè)月隨訪，術(shù)后 8周內(nèi)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度均達(dá)正常范圍，術(shù)后 6個(gè)月均無(wú)疼痛腫脹、行走腿無(wú)力等癥狀。脛骨骨隧道擴(kuò)大主要發(fā)生在骨隧道內(nèi)口附近，以術(shù)后 5周最為顯著，3個(gè)月時(shí)骨隧道變化相對(duì)較小，6個(gè)月時(shí)脛骨骨隧道略呈縮小趨勢(shì)，此后骨隧道大小基本穩(wěn)定、呈圓柱形或圓錐形，未發(fā)現(xiàn)腔形改變。

3 討論

嚴(yán)重創(chuàng)傷常造成膝關(guān)節(jié) ACL損傷，目前關(guān)節(jié)鏡下重建術(shù)已經(jīng)成為其主要治療方法，目的是通過(guò)重建 ACL使患者在短期內(nèi)恢復(fù)日常生活或體育活動(dòng)，并改善膝關(guān)節(jié)功能、防止退行性病變。用于 ACL重建的移植材料有自體材料、同種異體材料和人工韌帶。其中自體材料主要有 B-PT-B、腘繩肌腱、骨—股四頭肌腱，同種異體材料主要包括 B-PT-B、跟腱及腘繩肌腱，人工韌帶主要有 Leed-Keio等。對(duì)于移植物的選擇目前尚存在爭(zhēng)議。自體材料的優(yōu)點(diǎn)是無(wú)免疫排斥反應(yīng)、感染幾率小，即使移植失敗亦不會(huì)導(dǎo)致病情惡化;缺點(diǎn)為取材受限制，供體部位易出現(xiàn)并發(fā)癥，可對(duì)患者造成更大的創(chuàng)傷。同種異體材料取材相對(duì)容易，但亦存在免疫反應(yīng)、愈合延遲、感染及費(fèi)用昂貴等問(wèn)題。人工韌帶化學(xué)穩(wěn)定性好、價(jià)格相對(duì)合理，但承受牽拉的能力有限，且反復(fù)牽拉可導(dǎo)致韌帶功能失活。有關(guān)上述移植材料的臨床效果亦存在爭(zhēng)議。Peterson等[1]對(duì)自體與同種異體移植各30例隨訪 5 a的結(jié)果顯示，其臨床效果未見(jiàn)顯著差異;Carborn等[2]研究顯示，雙股同種異體脛前肌腱重建 ACL術(shù)后隨訪 2～4 a的臨床效果與自體韌帶移植相當(dāng);國(guó)內(nèi)學(xué)者張磊等[3]亦得出同樣結(jié)論。Miller等[4]提出對(duì)運(yùn)動(dòng)需求量大的青年患者多考慮B-PT-B自體移植材料，對(duì)年老患者亦采用同種異體移植材料。Lee等[5]認(rèn)為 B-PT-B韌帶在長(zhǎng)度和強(qiáng)度上均與 ACL相當(dāng)，且其兩端骨塊能為螺釘固定提供有利條件。

骨隧道擴(kuò)大是 ACL重建術(shù)后的常見(jiàn)問(wèn)題，發(fā)生原因包括骨道位置不良、細(xì)胞因子介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)、降解物產(chǎn)生的排斥反應(yīng)等。同種異體與自體 B-PTB移植術(shù)后骨隧道擴(kuò)大情況是否存在差異文獻(xiàn)報(bào)道不盡相同。Fahey等發(fā)現(xiàn)，自體移植組與同種異體移植組術(shù)后分別平均擴(kuò)大 1.2、2.6 mm(P＜0.05)。但 Ziji等[6]則發(fā)現(xiàn)上述結(jié)果分別為 2.2、2.8 mm(P＞0.05)。本研究發(fā)現(xiàn)，脛骨骨隧道擴(kuò)大主要發(fā)生在骨隧道內(nèi)口附近且在第 5周最明顯?？赡茉?yàn)樾g(shù)后初期移植物滲漏到骨隧道中刺激細(xì)胞因子產(chǎn)生，后者可活化破骨細(xì)胞產(chǎn)生骨溶解。本研究顯示，68例術(shù)后均無(wú)明顯并發(fā)癥發(fā)生，膝關(guān)節(jié)功能 Lysholm評(píng)分顯著高于術(shù)前、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度均達(dá)正常范圍，均無(wú)疼痛腫脹、行走腿無(wú)力等癥狀，6個(gè)月時(shí)脛骨骨隧道大小、形態(tài)基本穩(wěn)定。提示同種異體移植 B-PT-B重建術(shù)效果好、安全性高。值得注意的是，外科重建手術(shù)僅能重建韌帶的機(jī)械力學(xué)完整性，并沒(méi)有重建本體感覺(jué)。故 ACL重建術(shù)后合理的康復(fù)訓(xùn)練非常重要。Denti等發(fā)現(xiàn)未經(jīng)治療的 ACL斷裂患者機(jī)械感受器在 3個(gè)月內(nèi)可保持正常，此后數(shù)量逐漸減少，9個(gè)月后基本完全消失。Lephart等認(rèn)為在康復(fù)過(guò)程中需要以刺激關(guān)節(jié)和肌肉感受器為目標(biāo)，將傳入刺激最大化至各個(gè)中樞神經(jīng)系統(tǒng)水平。此外，一些電刺激和易化技術(shù)也被用來(lái)增強(qiáng)本體感覺(jué)，但均只在初級(jí)試探階段。

總之，同種異體 B-PT-B用于 ACL重建術(shù)具有較好的臨床效果，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低。

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