人工股骨頭置換術(shù)治療高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折療效觀察

甘 霖，朱國興，錢明權(quán)

(無錫市第三人民醫(yī)院，江蘇無錫 214000)

股骨轉(zhuǎn)子間骨折以往常采用動(dòng)力髖螺釘(DHS)、近端髓內(nèi)釘(PFN)等內(nèi)固定術(shù)治療，但失敗率較高[1]，且術(shù)后需較長時(shí)間臥床，尤其是老年人極易出現(xiàn)褥瘡、墜積性肺炎、下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥。近年來，人工股骨頭置換術(shù)用于此類骨折越來越受到關(guān)注[2]。2003～2009年，我們采用骨水泥型人工股骨頭置換手術(shù)治療高齡骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折 25例，取得良好療效?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 82歲以上的股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者25例 ，男 9例，女 16例;年齡 82～ 94歲，平均 85.2歲。Evans分型為Ⅰ型 6例，Ⅱ型 7例，Ⅲ 型 9例，Ⅳ型 3例;伴高血壓病 12例，冠心病和(或)有陳舊性心肌梗死 7例，糖尿病 6例，慢性支氣管炎、肺氣腫、肺功能減退 10例，腦血管病后遺癥 2例。

1.2 手術(shù)方法 均行人工股骨頭置換術(shù):患肢常規(guī)持續(xù)皮牽引制動(dòng)。15例予硬膜外阻滯麻醉，10例行全麻。髖關(guān)節(jié)外側(cè)入路，顯露骨折端及髖關(guān)節(jié)，常規(guī)股骨頸小粗隆上 1.0～1.5 cm截骨，取出股骨頭測量。保留粗隆間剩余骨質(zhì)(包括骨折線近段的股骨頸剩余部分)及后側(cè)連接肌肉骨膜完整性，轉(zhuǎn)子間各骨折碎片盡量恢復(fù)其解剖位置。復(fù)位狀態(tài)下用0.6 mm雙股鋼絲骨膜下環(huán)形捆綁固定骨折塊后，常規(guī)準(zhǔn)備髓腔并測試型號(hào)。同時(shí)注意保護(hù)大粗隆頂部松質(zhì)骨，有時(shí)可以臨時(shí)移開粉碎骨片以方便骨髓腔成型，保證骨塊與周圍骨膜或肌肉相連接。采用標(biāo)準(zhǔn)第三代骨水泥技術(shù)安裝人工股骨頭。術(shù)中常規(guī)應(yīng)用廣譜抗生素。置負(fù)壓引流管后關(guān)閉切口。術(shù)后12 h常規(guī)予低分子肝素抗凝1周。常規(guī)監(jiān)護(hù)生命體征，予補(bǔ)液、抗感染、維持水電解質(zhì)平衡等治療。中度以上貧血者應(yīng)及時(shí)輸血治療。術(shù)后第 1天患者取半坐位或坐位，并行患肢被動(dòng)運(yùn)動(dòng);第 2天拔除引流管，鼓勵(lì)患者主動(dòng)運(yùn)動(dòng)足踝及鍛煉股四頭肌功能，1周后扶患者逐漸練習(xí)床邊站立及負(fù)重行走。

2 結(jié)果

手術(shù)均于 45～60 min完成，平均 50 min，術(shù)中出血量小于 150 ml。25例患者中 1例因呼吸衰竭、1例因大面積腦梗塞死亡外，余均可于術(shù)后第 1天坐起或半坐位，術(shù)后 1周協(xié)助下練習(xí)床邊站立并逐漸負(fù)重行走。隨訪 2個(gè)月 23例存活者均可獨(dú)立或借助拐杖行走，患側(cè)髖部無疼痛或活動(dòng)時(shí)輕微疼痛。23例患者術(shù)后無褥瘡、墜積性肺炎等臥床并發(fā)癥發(fā)生。關(guān)節(jié)脫位或假體周圍骨折發(fā)生，亦無人工關(guān)節(jié)置換特異并發(fā)癥。隨訪 12～18個(gè)月無關(guān)節(jié)脫位或假體周圍骨折發(fā)生，亦無假體松動(dòng)、髖臼磨損等人工關(guān)節(jié)置換特異并發(fā)癥。

3 討論

高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者，多全身情況不穩(wěn)定且存在骨質(zhì)疏松。與傳統(tǒng)內(nèi)固定手術(shù)相比，人工股骨頭置換術(shù)手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中出血少，可避免因內(nèi)固定引起的股骨頭切割，髖內(nèi)翻、骨質(zhì)疏松內(nèi)固定失效等并發(fā)癥[3];且無需二次手術(shù)取出內(nèi)固定物，無需等待骨折愈合這一漫長過程，術(shù)后可以早期活動(dòng)及負(fù)重，避免術(shù)后長期臥床導(dǎo)致的并發(fā)癥。另外其手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中出血少，創(chuàng)傷小，手術(shù)及麻醉風(fēng)險(xiǎn)小。本組 23例患者效果滿意，證實(shí)人工股骨頭置換治療高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折，效果確切。相對于股骨頸骨折，股骨轉(zhuǎn)子間骨折行人工股骨頭置換術(shù)難度較大，出現(xiàn)假體松動(dòng)的可能性較大。因?yàn)楣晒寝D(zhuǎn)子間骨折部位較股骨頸骨折低，部分骨性標(biāo)志發(fā)生了較大的變化，股骨近端骨結(jié)構(gòu)的破壞嚴(yán)重，術(shù)中需整復(fù)固定骨折塊和重建股骨距。且術(shù)中骨折復(fù)位固定后，其折端仍有縫隙，骨水泥注入髓腔后易從折端縫隙溢出，影響骨折愈合，短期內(nèi)有出現(xiàn)假體松動(dòng)的可能。分析本組資料，我們有以下體會(huì):①嚴(yán)格掌握適應(yīng)證:高齡患者(80歲以上)，骨質(zhì)疏松嚴(yán)重，轉(zhuǎn)子間骨折呈移位、不穩(wěn)定或嚴(yán)重粉碎;傷前沒有影響下肢行走功能的疾病，且能耐受手術(shù);預(yù)期壽命在 10 a以內(nèi)。②術(shù)中應(yīng)仔細(xì)復(fù)位大、小轉(zhuǎn)子和前、后壁骨折塊，盡量達(dá)到解剖復(fù)位，恢復(fù)原有的骨性標(biāo)志;使用特制長柄人工股骨頭可增加假體的穩(wěn)定性。

綜上所述，人工股骨頭置換術(shù)治療高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折具有操作相對簡單，創(chuàng)傷小，手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中出血少，有利于術(shù)后護(hù)理和康復(fù)，可以較快恢復(fù)肢體功能，痛苦小，并發(fā)癥少，康復(fù)快，療效好，費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)，是一種安全有效的方法[5]。

[1]黃霖.股骨粗隆間骨折動(dòng)力髖螺釘內(nèi)固定失敗原因分析[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2006，22(10):1169.

[2]趙紹杰，張春榮.80歲以上高齡髖部骨折 35例治療方案的選擇分析[J].中國誤診學(xué)雜志，2007，7(6):1304.

[3]Siepson AHRW.Sliding hip screws.mires of failure[J].Injury，1989，20(7):227-230.

[4]朱通伯，戴克戎.骨科手術(shù)學(xué)[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，1999:450-458.

[5]羅永中，李佩佳.人工關(guān)節(jié)置換治療股骨粗隆間骨折[J].中國矯形外科雜志，2005，13(20):1544.