經(jīng)輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)在妊娠期輸尿管結(jié)石中的應(yīng)用

劉文平，梁學(xué)志

(1.臨縣人民醫(yī)院，山西臨縣 033200;2.山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院，山西太原 030001)

妊娠期合并輸尿管結(jié)石臨床上并不常見，發(fā)生率為1/1500～1/2500，但卻是非產(chǎn)科原因中孕婦因疼痛入院最常見的原因，嚴(yán)重危及孕婦及胎兒的生命安全。由于要防止胎兒畸形以及誘發(fā)流產(chǎn)，還要兼顧胎兒的安全，影像學(xué)檢查及常規(guī)治療措施無法實(shí)施，使妊娠期輸尿管結(jié)石的治療較為棘手。作者在山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院進(jìn)修期間收集了2008年7月至2009年7月應(yīng)用輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)治療妊娠期合并輸尿管結(jié)石19例，回顧性分析其臨床資料，療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組19例，年齡25～31歲，平均(27.31±0.91)歲。妊娠19～34周，平均(26.14±0.65)周。結(jié)石直徑7～14 mm，左側(cè)輸尿管結(jié)石6例，右側(cè)輸尿管結(jié)石13例，B超均提示患側(cè)腎盂積水，輸尿管擴(kuò)張6～11 mm，平均9 mm。發(fā)現(xiàn)結(jié)石位于上段者4例，中段2例，下段13例。17例經(jīng)超聲檢查確診，2例患者術(shù)前未確診，術(shù)中經(jīng)輸尿管鏡檢查確診。所有患者均表現(xiàn)為持續(xù)性或反復(fù)發(fā)作的劇烈腎絞痛，經(jīng)過積極的解痙、鎮(zhèn)痛和抗炎等保守治療，癥狀不能緩解。

1.2 治療方法

所有患者均行輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(shù)，患者取截石位，麻醉采用連續(xù)硬脊膜外腔阻滯，直視下，采用Wolf公司8.0/9.8F輸尿管鏡，將輸尿管鏡經(jīng)尿道置入膀胱，找到患側(cè)輸尿管口后，逆行放置導(dǎo)絲，采用國產(chǎn)液壓泵沖洗擴(kuò)張輸尿管壁段，用“上挑法”或“直入法”進(jìn)輸尿管鏡，進(jìn)鏡后，隨時(shí)調(diào)節(jié)液壓泵的壓力，防止因壓力過大而導(dǎo)致輸尿管結(jié)石的移位。術(shù)中采用美國科威鈥激光碎石機(jī)。碎石功率設(shè)置為0.5～1.5 W，頻率5 ～15 Hz，光纖直徑400 ～600 μm，于直視下將結(jié)石蟲食狀擊碎至2 mm以下，碎石后，可利用導(dǎo)絲上下抽動(dòng)，借助沖洗，盡量將結(jié)石沖入膀胱。并發(fā)輸尿管息肉者3例，可采用鉗夾或鈥激光汽化切割消融處理;輸尿管狹窄者4例，可采用鈥激光切開。術(shù)畢，留置雙“J”管2～3個(gè)月。

2 結(jié)果

13例患者置雙“J”管后腎絞痛消失，6例置管后仍有間斷疼痛，但較術(shù)前明顯減輕，服用解痙藥物可緩解;術(shù)后2～3個(gè)月門診膀胱鏡拔除雙“J”管。所有患者術(shù)后均無明顯的產(chǎn)科并發(fā)癥，術(shù)后每月復(fù)查B超至分娩，未見輸尿管內(nèi)結(jié)石殘留，患側(cè)腎臟積水減輕或消失。順產(chǎn)健康嬰兒，生產(chǎn)時(shí)間為孕期37～42周。

3 討論

妊娠期輸尿管結(jié)石的發(fā)病機(jī)制目前尚不明確，妊娠期泌尿系統(tǒng)的解剖學(xué)改變以及磷酸鈣代謝的改變，可能為妊娠期尿石癥形成的主要原因，形成的原因可能有以下幾點(diǎn):a)妊娠期雌激素水平相對較低，促使血鈣升高，尿鈣排出增加;b)妊娠期孕激素水平相對升高，可以使輸尿管擴(kuò)張，蠕動(dòng)減弱;c)在妊娠晚期，增大的子宮壓迫輸尿管，使輸尿管扭曲，從而誘發(fā)結(jié)石［1］。因?yàn)樵龃蟮淖訉m容易右旋，故右側(cè)輸尿管結(jié)石多發(fā)，本組妊娠期右側(cè)輸尿管結(jié)石有13例。

B超檢查是診斷妊娠期輸尿管結(jié)石的首選，因?yàn)樵摍z查無創(chuàng)、方便，其敏感性為74%，特異性為67%［2］。但也有其不足，特別是輸尿管中段的結(jié)石很難顯示。本組患者B超均提示有腎積水，直接確診輸尿管結(jié)石者17例，這可能由于本組患者輸尿管下段結(jié)石較多。由于X線的照射可能會(huì)對胎兒有潛在的致畸作用，影響胎兒的正常發(fā)育，僅在必要情況下考慮使用腹部平片檢查或限制性靜脈腎盂造影檢查。

妊娠期輸尿管結(jié)石并非需要積極的外科手術(shù)干預(yù)。有研究表明，由結(jié)石引起的腎絞痛經(jīng)對癥處理后，結(jié)石排出率可達(dá)60%以上。但仍然有一部分患者經(jīng)保守對癥治療后，癥狀無法得到控制和改善，為防止因腎絞痛誘發(fā)子宮強(qiáng)烈收縮導(dǎo)致早產(chǎn)或流產(chǎn)，這時(shí)就需要積極的外科干預(yù)。至于選擇保守治療還是外科干預(yù)，這就需要臨床醫(yī)生根據(jù)患者的情況以及輔助檢查來綜合考慮。

由于體外沖擊波碎石術(shù)(Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy，ESWL)和開放手術(shù)損傷大，易導(dǎo)致流產(chǎn)、早產(chǎn)等，不是妊娠期輸尿管結(jié)石的首選方案。治療輸尿管結(jié)石，輸尿管鏡鈥激光碎石的效果已超過了氣壓彈道碎石。隨著輸尿管鏡技術(shù)和設(shè)備的不斷改進(jìn)以及鈥激光碎石在治療泌尿外科的應(yīng)用［3］，輸尿管鏡腔內(nèi)治療技術(shù)日益完善。有文獻(xiàn)報(bào)道，輸尿管鏡可以較安全地應(yīng)用于妊娠期患者的各個(gè)時(shí)期，甚至于妊娠期的最后幾周［4］。國內(nèi)有學(xué)者報(bào)道，對于妊娠期輸尿管結(jié)石，在輸尿管鏡下采用鈥激光碎石的技術(shù)安全有效，并且由于操作局限在泌尿系統(tǒng)腔內(nèi)，同時(shí)患者孕期輸尿管管徑相對寬大，只要手術(shù)中操作細(xì)致輕柔，手術(shù)對于孕婦和胎兒的創(chuàng)傷影響很小，幾乎沒有產(chǎn)科的并發(fā)癥［1］。本組手術(shù)一次成功率為100%。有學(xué)者認(rèn)為，輸尿管鏡下鈥激光碎石可以作為治療妊娠期輸尿管結(jié)石的首選［5］。

鈥激光碎石是利用氪閃爍光源激活嵌在釔鋁石榴石晶體上的鈥元素，從而產(chǎn)生波長為2 140 nm(同時(shí)也是水的吸收范圍)的脈沖式近紅外線激光，其產(chǎn)生的光熱反應(yīng)引起瞬間的高能量被結(jié)石吸收，產(chǎn)生的高溫引起結(jié)石的熱化學(xué)反應(yīng)，同時(shí)局部的水氣化產(chǎn)生的氣泡沖擊結(jié)石從而導(dǎo)致結(jié)石碎裂。應(yīng)用鈥激光碎石的時(shí)候，應(yīng)從結(jié)石的邊緣開始，在結(jié)石表面產(chǎn)生腔隙，反復(fù)移動(dòng)光纖頂端將腔隙擴(kuò)大，形成所謂的“蟲蝕”樣碎石。注意在碎石過程中應(yīng)緩慢注水，避免產(chǎn)生高壓將結(jié)石沖入腎臟。另外鈥激光對組織熱作用深度為0.5～1.0 mm，因而很少會(huì)發(fā)生組織穿孔。理論上鈥激光的危害是治療尿酸結(jié)石時(shí)會(huì)產(chǎn)生氰化物［6］，但尚未得到有氰化物中毒的報(bào)道。

總之，輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石安全、有效、可靠，有望成為輸尿管結(jié)石最理想的診療措施，更是妊娠期輸尿管結(jié)石患者的福音。

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