體外循環(huán)心內(nèi)直視術(shù)后應(yīng)用呼吸機(jī)治療的護(hù)理體會(huì)

唐文玲

呼吸系統(tǒng)的并發(fā)癥在外科手術(shù)后一般發(fā)生率為 5% ～15%,在心臟體外循環(huán)術(shù)后的發(fā)生率可近 15%～60%,在小兒臟直視術(shù)后的發(fā)生率可高達(dá) 67.4%。處理不當(dāng)可出現(xiàn)感染、窒息、黏膜損傷、肺不張、低氧血癥甚至呼吸衰竭等嚴(yán)重后果,并可能成為術(shù)后致死的主要因素。心內(nèi)直視術(shù)后需要進(jìn)行一段時(shí)間的機(jī)械通氣,這期間病人完全依賴呼吸機(jī)和護(hù)理來(lái)維持生命,是防止術(shù)后并發(fā)癥出現(xiàn)的關(guān)鍵時(shí)期[1]。我院胸外科自 2005年 1月—2010年 1月對(duì) 80例體外循環(huán)心內(nèi)直視手術(shù)后患者應(yīng)用呼吸機(jī)治療期間實(shí)施了科學(xué)規(guī)范化的護(hù)理管理,手術(shù)效果好,患者恢復(fù)快,取得滿意效果,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

2005年 1月—2010年 1月我科共開(kāi)展體外循環(huán)心內(nèi)直視手術(shù) 80例,其中男 42例,女 38例,年齡 1.5～63.5歲,平均 43.8歲。房間隔缺損 17例,室間隔缺損 20例,房間隔缺損合并室間隔缺損 3例,動(dòng)脈導(dǎo)管未閉 15例,法洛氏四聯(lián)征5例,左房室瓣置換 8例,主動(dòng)脈瓣置換 7例,聯(lián)合瓣膜置換3例,冠狀動(dòng)脈搭橋 2例。均在全麻體外循環(huán)下行心內(nèi)直視術(shù),術(shù)后送入 ICU行呼吸機(jī)輔助通氣,呼吸機(jī)應(yīng)用時(shí)間 8～48h。術(shù)后呼吸道并發(fā)癥發(fā)生率 2.5%,1例肺不張,1例低氧血癥,經(jīng)加強(qiáng)呼吸道管理及對(duì)癥治療等措施后治愈,未出現(xiàn)呼吸窘迫綜合征、肺部感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。80例患者平均住院(18.0±2.5)d,痊愈出院。

2 呼吸機(jī)治療期間的護(hù)理及監(jiān)測(cè)

2.1 氣管插管的管理 病人返回 ICU后護(hù)士應(yīng)與麻醉醫(yī)生共同檢查氣管插管的位置是否正確,聽(tīng)診肺部,判斷氣管插管是否在氣道內(nèi),測(cè)量氣管插管距門(mén)齒及鼻尖的距離 (并記錄在特護(hù)記錄上),便于每班護(hù)士交班時(shí)能及時(shí)發(fā)現(xiàn)氣管插管是否脫出或移位,必要時(shí)通知放射科拍床旁 X線胸片,確切了解氣管插管的位置。用專(zhuān)用管道膠布固定,固定時(shí)松緊要適度。對(duì)躁動(dòng)、合作差的患者給予適當(dāng)?shù)谋Ｗo(hù)性約束,用束帶約束四肢,防止因躁動(dòng)將氣管插管拔出[2]。對(duì)不合作的患者可有效地使用鎮(zhèn)靜劑、肌松劑能降低病人與呼吸機(jī)的對(duì)抗,減少由于躁動(dòng)損傷氣管黏膜而造成的喉頭水腫,使病人的呼吸肌得到休息。

2.2 通氣模式選擇 常規(guī)選用同步間歇指令通氣 (SIMV)+呼氣末正壓 (PEEP)+壓力支持 (PS)模式,設(shè)定潮氣量 10～15ml/kg,通氣頻率為 16～24次 /min,吸:呼比 (I∶E)為1∶1.5～1∶2,呼氣末正壓 (PEEP)2～4cmH2O,壓力支持(PS)為 2～4cmH2O,吸氣觸發(fā)靈敏度 (Trig)為壓力/流量觸發(fā),所有患者在人 ICU時(shí)給予吸入氧濃度 (FiO2)為 100,通氣 10～15min后,根據(jù)氧合指數(shù) (OI)調(diào)節(jié) FiO2,OI＞300 FiO2下調(diào)為 40,200≤OI＜300時(shí),FiO2為 50～60[3]。

2.3 保持呼吸道通暢 觀察患者的呼吸頻率、節(jié)律、幅度及有無(wú)發(fā)紺,定時(shí)聽(tīng)診雙肺呼吸音是否對(duì)稱、有無(wú)干濕啰音及痰鳴音。及時(shí)吸出呼吸道分泌物,加強(qiáng)吸痰措施,根據(jù)痰液量不定期吸痰,保持呼吸道通暢。氣管插管時(shí),每次吸痰時(shí)間成人小于 15s,幼兒小于 10s;吸痰管應(yīng)深入氣道遠(yuǎn)端,邊旋轉(zhuǎn)邊吸引,動(dòng)作輕柔,以防損傷氣管黏膜;選用多孔吸痰管,除有端孔外還應(yīng)有 1～2個(gè)側(cè)孔,使吸引的負(fù)壓分散,吸痰管軟硬度適中,不宜過(guò)粗,一般相當(dāng)于套管內(nèi)徑 2/3,使外界空氣可以進(jìn)入;吸痰時(shí)應(yīng)避免操之過(guò)急,以免過(guò)深刺激迷走神經(jīng)而誘發(fā)心律紊亂、缺氧或心搏驟停,特別是防止引發(fā)肺動(dòng)脈高壓。吸痰時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作,預(yù)防肺部感染。每次吸痰前后均應(yīng)加大吸氧濃度,以免因吸痰導(dǎo)致低氧血癥。痰多黏稠患者可用稀釋的 α-糜蛋白酶4000U加0.9%氯化鈉溶液 2～3ml從氣管內(nèi)滴入,再反復(fù)吸出。吸痰后應(yīng)及時(shí)清潔口腔、鼻咽腔的分泌物,防止分泌物積存繼發(fā)感染。痰量多且伴有肺不張患者每 1～2h改變體位 1次,拍背輔助排痰[4]。

2.4 呼吸機(jī)加溫濕化的護(hù)理 因建立人工氣道后,破壞了正常鼻腔呼吸道黏膜對(duì)吸入空氣的加溫和濕化作用,易引起氣道干燥,分泌物黏稠,形成痰痂。通過(guò)呼吸機(jī)加溫濕化罐氣體加溫應(yīng)保持在 32～36℃,相對(duì)濕度 60%以上,以保護(hù)氣道黏膜,減少機(jī)體氧耗量。濕化溫度不宜過(guò)低,進(jìn)入氣管的濕化氣體如低于 30℃,可引起寒戰(zhàn)反應(yīng),纖毛活動(dòng)減弱;濕化溫度不宜過(guò)高,如超過(guò) 40℃,可使水蒸氣飽和,纖毛活動(dòng)會(huì)消失,同時(shí)可引起喉痙攣、發(fā)熱、呼吸次數(shù)增加等。此外,護(hù)士要加強(qiáng)加溫濕化罐及病室內(nèi)空氣消毒[5]。

2.5 血?dú)夥治?接通呼吸機(jī) 30min后復(fù)查血?dú)夥治?檢查其是否符合標(biāo)準(zhǔn),一般維持 PaO210.67～12.00kPa,PaCO24.7～6.0kPa即可。當(dāng) PaO2＜10.67kPa或 PaCO2＞6.0kPa則示通氣不良,產(chǎn)生低氧血癥、CO2潴留,應(yīng)增大每分通氣量,降低吸氧濃度。

2.6 生命體征監(jiān)測(cè) 多功能監(jiān)護(hù)儀持續(xù)監(jiān)測(cè)患者心電圖、呼吸、橈動(dòng)脈壓、中心靜脈壓、氧飽和度,每 15～30min記錄 1次。患者術(shù)后呼吸機(jī)支持呼吸,密切觀察及監(jiān)測(cè),尤其監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈血壓變化。血壓過(guò)高可增加心臟負(fù)擔(dān),易發(fā)生小血管破裂,血壓過(guò)低影響全身組織器官的血液供應(yīng),造成組織缺氧,重要臟器功能障礙。為避免循環(huán)波動(dòng),調(diào)整正性肌力藥和血管活性藥均用微量泵給藥,并在注射器上注明藥名、濃度、時(shí)間,術(shù)后 1h測(cè)血?dú)?每小時(shí)準(zhǔn)確記錄尿量,擠壓胸腔引流管,防止血凝塊阻塞,造成胸腔內(nèi)積血[6]。

2.7 減少各種可能的污染 呼吸機(jī)管道原則上每日更換 1次,尤其是呼吸管道末端的集水瓶,應(yīng)及時(shí)清潔[7]。

2.8 撤機(jī)與拔管的管理

2.8.1 撤機(jī)指征和方法 患者應(yīng)用呼吸機(jī)時(shí)間較長(zhǎng)容易伴發(fā)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎,且部分患者可產(chǎn)生呼吸機(jī)依賴,我們提倡盡量早撤機(jī)?；緱l件為:意識(shí)基本清醒,循環(huán)穩(wěn)定,四肢溫暖,患者自主呼吸活躍,自主潮氣量達(dá) 8～12m l/kg,胸管引流量正常。按每次下調(diào)頻率 (f)4次,根據(jù)通氣情況,每 0.5～1.0h下調(diào) 1次,直到 f為 4～6次時(shí),觀察 15min左右查血?dú)?血?dú)鉂M意則在拔管前 10min常規(guī)靜脈給予地塞米松 5～10mg,以防止喉水腫[3]。在撤離過(guò)程中,如患者出現(xiàn)煩躁不安、發(fā)紺、呼吸困難、心率增快、循環(huán)不穩(wěn)定,PaO2＜8.0kPa,PaCO2＞6.67kPa,應(yīng)重新恢復(fù)機(jī)械通氣。

2.8.2 拔管的監(jiān)測(cè)及護(hù)理 拔管前要全面評(píng)估,判斷患者主要臟器功能及機(jī)體恢復(fù)情況?；颊咔逍?自主呼吸良好,停機(jī)30rain后血?dú)夥治稣：?可拔除氣管插管,拔管前后應(yīng)禁食6h,充分吸痰后連同吸痰管同時(shí)拔出氣管插管。拔管后囑患者咳嗽,并大聲說(shuō)出自己的姓名,以檢查有無(wú)喉頭痙攣及聲嘶情況。如患者有明顯氣道痙攣,給予氨茶堿、地塞米松超聲霧化吸入。拔管后應(yīng)給予霧化吸氧,氧流量一般 6L/min,盡早行翻身拍背,鼓勵(lì)患者有效咳痰及進(jìn)行有效呼吸。

3 小結(jié)

呼吸機(jī)作為一項(xiàng)人工替代通氣功能的有效手段,已普遍應(yīng)用于心內(nèi)直視術(shù)后的呼吸支持治療中。體外循環(huán)下實(shí)施的心臟手術(shù)心肺功能都有較大的影響,術(shù)后早期呼吸與循環(huán)功能尚不穩(wěn)定,需常規(guī)呼吸機(jī)輔助通氣,認(rèn)真做好呼吸機(jī)治療期間的監(jiān)測(cè)護(hù)理對(duì)提高手術(shù)成功率有重要意義。

1 盂旭,陳寶田.心臟外科圍手術(shù)期處理手冊(cè) [M].北京:人民軍醫(yī)出版社,1999:250.

2 何林.體外循環(huán)下心內(nèi)直視術(shù)后呼吸道護(hù)理體會(huì) [J].現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué),2007,33(1):45.

3 劉云龍,裴根倉(cāng).體外循環(huán)心內(nèi)直視手術(shù)后氣道管理及呼吸機(jī)應(yīng)用 [J].中國(guó)煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志,2007,10(6):669-670.

4 郭學(xué)奎,李麗,秦德春,等.心內(nèi)直視術(shù) 127例術(shù)后呼吸道管理體會(huì) [J].齊魯護(hù)理雜志,2007,13(24):59-60.

5 王素霞,薛燕,何永麗,等.體外循環(huán)心內(nèi)直視手術(shù)的呼吸道護(hù)理 100例 [J].中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志,2006,22(3):27-28.

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