全髖關(guān)節(jié)置換治療老年股骨頸骨折臨床分析

羅志環(huán),錢 銳,陳榮春,肖詩(shī)梁,游 輝,朱道信,蔡幸建

本院 2008—2011年行人工全髖關(guān)節(jié)置換治療老年人股骨頸骨折 30例,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 30例患者中,男 18例,女 12例,年齡 60～84歲,平均 72歲,均為外傷所致股骨頸骨折,其中新鮮骨折 16例,陳舊性骨折 14例。骨折類型:頭下型 22例,經(jīng)頸型 10例,頭頸型 8例,采用骨水泥型,所用人工髖關(guān)節(jié)大部分為進(jìn)口,少部分為國(guó)產(chǎn)。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前 患肢行皮牽引,攝片了解骨折情況,詳細(xì)體檢和理化檢查,了解傷前生活情況,對(duì)原有疾病做積極而有效的治療?；颊呤中g(shù)全部在聯(lián)合阻滯或連續(xù)硬膜外麻醉下施行手術(shù),取髖關(guān)節(jié)后外側(cè)切口入路。

1.2.2 手術(shù)方法 采用改良 Hardinge手術(shù)切口或改良 Smithpetersen切口,改良 Hardinge手術(shù)切口,注意避免損傷內(nèi)側(cè)坐骨神經(jīng),顯露關(guān)節(jié)囊后用電刀十字切開(kāi)關(guān)節(jié)囊進(jìn)入關(guān)節(jié)腔,暴露小轉(zhuǎn)子,用電動(dòng)擺鋸處理股骨距,認(rèn)準(zhǔn)股骨距位置和長(zhǎng)度(距小轉(zhuǎn)子上方起始部 0.5～1.0cm),用取頭器取出股骨頭,用髖臼銼磨除髖臼軟骨面,術(shù)中須徹底刮除臼面軟骨,使臼面粗糙,適當(dāng)加深髖臼,切除關(guān)節(jié)盂唇和增生骨質(zhì)。吸凈髖臼血液后填充骨水泥,放置髖臼帽,髖臼安裝應(yīng)保持 (15°±10°)前傾角、(40°±10°)側(cè)傾角。用磨鉆修整股骨頸,截面與股骨頸縱軸線垂直[1],用髓腔銼逐級(jí)擴(kuò)髓,吸凈血液后用水泥槍放置骨水泥填充,然后放置假體柄,保持假體頭前傾角約 10°～15°,將假體頭復(fù)位,縫合關(guān)節(jié)囊,深部放置引流膠管接負(fù)壓袋。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后應(yīng)用廣譜抗生素 7d,低分子肝素抗凝 5～7d,負(fù)壓引流保留 48～72h,術(shù)后部分應(yīng)用止痛泵及藥物止痛,導(dǎo)尿管手術(shù)后 3～5d拔除,患肢行外展位2周,鼓勵(lì)患者早期進(jìn)行肌肉收縮、咳痰,加強(qiáng)主動(dòng)活動(dòng),鼓勵(lì)進(jìn)食,保持大便通暢,12d左右拆線,3d左右在扶持下逐漸下地活動(dòng)。加強(qiáng)護(hù)理,防治并發(fā)癥,特別是肺炎、泌尿系感染、血栓及心臟疾病。

2 結(jié)果

本組患者均安全渡過(guò)手術(shù)期,無(wú)切口感染及嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生,經(jīng) 6個(gè)月 ～5年隨訪,按照 1980年第一屆全國(guó)骨科學(xué)術(shù)會(huì)擬定的關(guān)節(jié)置換效果評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[2],按關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)功能和活動(dòng) 3方面評(píng)定療效,其中優(yōu)良 24例,優(yōu)良率 80%。

3 討論

股骨頸骨折尤其老年股骨頸骨折的不愈合率和股骨頭壞死率一直較高,達(dá) 20%～30%[3],目前尚未有較好的方法解決這一難題,老年人原有器官的老化,導(dǎo)致儲(chǔ)備能力和代償功能低下,并且骨折后長(zhǎng)期臥床會(huì)導(dǎo)致褥瘡、肺炎、泌尿系統(tǒng)感染及患肢深靜炎等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生,重者可致死亡。治療目的是盡快恢復(fù)傷前的活動(dòng)能力,減少各種并發(fā)癥的發(fā)生,減輕家人的負(fù)擔(dān),提高生活質(zhì)量。因此,在治療上首選創(chuàng)傷輕、見(jiàn)效快、可早期活動(dòng)、利于功能恢復(fù)的方法。人工全髖關(guān)節(jié)置換治療股骨頸骨折正好滿足此等特性,加之高齡患者,使用人工關(guān)節(jié)年限相對(duì)短,并發(fā)癥出現(xiàn)也較少,所以效果好,術(shù)前手術(shù)指征一定予以控制。(1)傷前生活大部分自理,可以自行走動(dòng);(2)近期內(nèi)無(wú)嚴(yán)重心肺疾病;(3)原有疾病(特別是糖尿病)在術(shù)前要有效控制;(5)手術(shù)麻醉師選用聯(lián)合阻滯或連續(xù)硬膜外麻醉下施行手術(shù),可有效防止肺不張,肺內(nèi)感染。用全髖關(guān)節(jié)置換治療股骨頸骨折,可避免股骨頸骨折不愈合及股骨頭壞死的發(fā)生及因長(zhǎng)期臥床引起的并發(fā)癥?；颊咴谑中g(shù)期相對(duì)容易渡過(guò),而術(shù)后的治療尤其重要。(1)疼痛易誘發(fā)心血管系統(tǒng)危象,所以術(shù)后全部應(yīng)用止痛泵及藥物止痛,有利于早期自主活動(dòng),預(yù)防下肢深靜脈血栓及心、肺、腦栓塞;(2)若患者全身情況差,在注意調(diào)整水電解質(zhì)和酸堿平衡的同時(shí),可靜脈高價(jià)營(yíng)養(yǎng)支持治療;(3)護(hù)理上除生活護(hù)理、排痰、翻身外,更應(yīng)注意心理調(diào)整,防止或減少臥床所發(fā)生的并發(fā)癥。鼓勵(lì)患者主動(dòng)起坐,早期下地,有助于功能康復(fù)和減少并發(fā)癥。通過(guò)本組患者的治療結(jié)果,能否手術(shù)的關(guān)鍵不是年齡,而是患者的體質(zhì)及原有病的治療情況,只要認(rèn)真做好術(shù)前準(zhǔn)備,加強(qiáng)護(hù)理,積極治療原有疾病,防治術(shù)后并發(fā)癥,提高手術(shù)技巧,完善麻醉中監(jiān)護(hù),盡量功能鍛煉,大部分患者可以耐受手術(shù),且獲得良好的功能恢復(fù),減少病死率,提高生存質(zhì)量。

1 王震宇,戴克戎.股骨距與股骨上段有效髓腔的幾何形態(tài)學(xué)研究[J].中華骨科雜志,1994,14(7):436.

2 吳之康.關(guān)于人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的評(píng)定[J].中華骨科雜志,1982,20(1):25.

3 Cronell CN.Mangement of fracture in patientswith osteoporosOrthopaedic[J].Clin North Am,1990,21:125.