重型顱腦損傷救治分析

余彥輝,宋明照,陳 誠,黎 幽,潘 梅

重型顱腦損傷一直是基層醫(yī)院神經(jīng)外科醫(yī)師工作的重點,其占急性顱腦損傷的 13%～21%。盡管 CT、MRI的應(yīng)用對其診斷有了明顯的提高,但該病死亡率及殘疾率仍然很高,達(dá)30%～50%[1]?，F(xiàn)將我科2005—2010年收治的 69例重型顱腦損傷病人的診治體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 69例患者中,男 45例,女 24例;年齡 6～82歲,平均 36.2歲。車禍傷 47例,墜落傷 13例,砸傷 8例,爆炸傷 1例。入院時 GCS 3～5分 21例,6～8分 48例。中間清醒期 24例,雙側(cè)瞳孔不等大 36例,偏癱 43例,去大腦強(qiáng)直 5例;錐體束征陽性 36例,癲癇發(fā)作 13例,傷后休克 38例。

1.2 損傷類型及部位 閉合性損傷 50例,開放性損傷 19例。CT示:廣泛腦挫裂傷 26例,腦內(nèi)血腫 17例,硬膜下血腫 13例,硬膜外血腫 9例,腦干損傷 4例。其中腦挫裂傷合并腦內(nèi)血腫 22例,合并顱骨骨折 33例,合并胸腹聯(lián)合傷 16例、四肢骨折 7例、脊柱骨折3例。

1.3 治療方法 入院后迅速進(jìn)行全面和重點部位的檢查,綜合評估,做出診斷和傷情判斷,多科協(xié)作積極處理致命性合并傷,如血氣胸、肝脾破裂及骨折等。采取及時有效的救治措施,嚴(yán)格把握手術(shù)時機(jī)、抗休克、積極處理合并傷、改善通氣、脫水、保護(hù)腦功能、防治并發(fā)癥、中醫(yī)理療等綜合治療。本組手術(shù)治療 51例,其中 26例行血腫清除加去骨瓣減壓術(shù)、19例行清創(chuàng)術(shù)、6例行凹陷性骨折整復(fù)術(shù),非手術(shù)治療 18例。33例行氣管切開,26例亞低溫治療,16例轉(zhuǎn)上級醫(yī)院高壓氧治療。

2 結(jié)果

出院時治愈及好轉(zhuǎn)33例,輕殘 9例,重殘 12例,死亡15例。入院時 GCS3分者,無論手術(shù)與否,大都于傷后 2h～8d內(nèi)死亡。并發(fā)癥有多器官功能衰竭 16例,肺部感染 29例,消化道應(yīng)激性潰瘍 13例,癲癇 7例。

3 討論

重型顱腦損傷病人致殘率及死亡率均很高,且并發(fā)癥多,預(yù)后較差。如何提高其救治成功率一直是基層神經(jīng)外科醫(yī)生的一大困惑。其發(fā)病機(jī)制主要為傷后原發(fā)灶的出血、水腫,使顱內(nèi)正常生理環(huán)境被打亂,導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高,腦血液供應(yīng)減少,腦組織缺血、缺氧、水腫,進(jìn)一步加重腦損害,最終形成腦疝造成繼發(fā)性腦干損傷,從而危及生命。近年來交通事故傷害明顯增多,顱腦損傷成為交通事故常見的死因,發(fā)生率為 100/10萬[2]。對重型顱腦損傷病人的救治是否及時、得當(dāng),是降低死亡率,減少并發(fā)癥,提高治療效果的關(guān)鍵。本組病人受傷原因以交通事故最多為 47例,占 68.12%。車禍傷時受傷機(jī)制較復(fù)雜,傷勢嚴(yán)重,且常合并脊柱、胸腹部及四肢損傷。如稍有疏忽,則出現(xiàn)漏診甚至?xí)黾釉摬〉葠汗?。在救治上首先要打破合并傷傷間的惡性循環(huán),重視和加強(qiáng)創(chuàng)傷現(xiàn)場和院前急救的處理,依據(jù)傷情輕重緩急,選擇正確的救治策略,盡早優(yōu)先處理危及生命的損傷[3]。

3.1 重視受傷機(jī)制,全面和重點體格檢查 面對車禍及墜落傷患者,首先應(yīng)考慮到多發(fā)傷的存在。本組車禍傷占 68%,墜落傷占 19%,其他占 13%。重型顱腦外傷患者常因意識障礙而不能述說傷情,需要根據(jù)意識狀態(tài)、生命體征變化、瞳孔變化、有無顱底骨折、頭皮挫傷及血腫、肢體病理反射、腦膜刺激征、腦神經(jīng)麻痹、軀干四肢皮膚傷跡等,有針對性的體格檢查,及時顱腦 CT檢查,可以初步判斷顱腦損傷的程度。

3.2 改善通氣,防止低氧血癥的發(fā)生 患者意識障礙重,顱內(nèi)壓高,嘔吐頻繁,常致誤吸,同時合并胸腹部臟器損傷者,易引起呼吸道的阻塞,加重腦缺氧,造成繼發(fā)性腦損害,故應(yīng)盡早插管或氣管切開,必要時呼吸機(jī)輔助呼吸,為進(jìn)一步救治提供有利條件。

3.3 實驗室檢查要重點突出,及時快速診斷 由于病情危重,不允許過多搬動,輔助檢查要簡單、快捷、重點突出。如胸腔穿刺、腹腔穿刺、CT檢查、B超檢查等。CT檢查是較好的檢查手段,檢查顱腦同時有所側(cè)重的進(jìn)行頸部、胸部、腹部掃描,不需多次搬動,然后綜合各種信息,快速準(zhǔn)確做出診斷。

3.4 加強(qiáng)院內(nèi)多科室協(xié)作搶救,重點突出 救治應(yīng)遵循:先急后緩,先重后輕,急危重同時處理的原則。重型顱腦損傷合并胸外傷或腹部外傷時,在處理上既不能過于強(qiáng)調(diào)對顱內(nèi)血腫的診斷而延誤胸部、腹部探查的時機(jī),也不能強(qiáng)調(diào)胸、腹腔出血而忽視顱內(nèi)出血的嚴(yán)重性,必要時同時或先后進(jìn)行手術(shù)[4]。本組 2例同時行脾切除術(shù)及開顱血腫清除術(shù),3例同時行開胸止血及去骨瓣減壓術(shù)。

3.5 嚴(yán)格掌握手術(shù)指征,早期診斷早期治療 凡有較大的顱內(nèi)血腫,或 CT表現(xiàn)為腦室受壓變形、中線結(jié)構(gòu)移位 ＞5mm及環(huán)池封閉者,應(yīng)及時開顱清除血腫;有廣泛腦挫裂傷或腦梗死導(dǎo)致顱內(nèi)壓過高出現(xiàn)腦疝的病人,宜去骨瓣減壓,以解除腦干受壓及顱內(nèi)壓增高;開放性顱腦損傷以及廣泛顱骨骨折者,宜行骨折整復(fù)腦膜減張修補(bǔ)術(shù);對血腫不大,CT表現(xiàn)為多發(fā)性腦挫裂傷、小血腫者可采取保守治療,但應(yīng)嚴(yán)密觀察意識、生命體征及顱內(nèi)壓等變化,及時復(fù)查 CT,必要時手術(shù)治療[5]。本組手術(shù)治療 51例,死亡 9例;保守治療 18例,死亡 6例。

3.6 藥物治療 (1)脫水:我們常用 20%的甘露醇,成人量 125ml靜滴1次/6h,嚴(yán)重腦水腫加用呋塞米,必要時加甘油果糖 250m l,1次/12h靜滴。(2)促醒腦保護(hù):早期應(yīng)用納洛酮和尼莫地平能明顯降低死亡率,提高病人生存質(zhì)量。納洛酮競爭性阻斷阿片受體,減輕和逆轉(zhuǎn)神經(jīng)系統(tǒng)的功能損害,具有保護(hù)腦組織、促進(jìn)清醒的功能。開始劑量為 0.3mg/kg加入5%的 0.9%氯化鈉溶液中微泵 24h持續(xù)靜滴,連用 3d后改為4.8mg/d,連用 7d[6]。早期應(yīng)用尼莫地平可以有效防治血管痙攣,改善微循環(huán),預(yù)防腦梗死,遏制腦缺血、腦水腫,為腦損傷的修復(fù)創(chuàng)造良好的內(nèi)環(huán)境。(3)鎮(zhèn)靜止痙:對部分煩躁不安患者可予以苯巴比妥鈉、氯丙嗪、異丙嗪等。(4)癲癇預(yù)防:選用苯妥英鈉或丙戊酸鎂等鼻飼。 (5)營養(yǎng)支持能增強(qiáng)病人的免疫力和降低感染率。按需補(bǔ)足熱卡,葡萄糖:蛋白質(zhì):脂肪按 55%:20%:25%靜脈補(bǔ)給,同時補(bǔ)充維生素、微量元素。嚴(yán)格控制高血糖,鼻飼在傷后 4～5d進(jìn)行。 (6)并發(fā)癥的防治:①肺部感染:及時吸痰、霧化,血、痰液培養(yǎng)及藥敏試驗,有針對性選用有效抗生素;②急性腎功能衰竭:及時補(bǔ)充血容量,維持水電解質(zhì)及酸堿平衡,及時處理尿路損傷,避免使用腎毒性的藥物,必要時行透析治療;③應(yīng)急性消化道出血:預(yù)防性使用雷尼替丁/奧美拉唑靜注等。

3.7 亞低溫治療 亞低溫是指將體溫控制在 32～35℃,對于重型、特重型顱腦損傷病人,廣泛性腦挫裂傷、原發(fā)性和繼發(fā)性腦干損傷病人以及難以控制的顱內(nèi)高壓病人具有良好的腦保護(hù)作用。一般維持 7～14d[7]。

3.8 其他治療措施 高壓氧治療,本組有 16例轉(zhuǎn)上級醫(yī)院治療;腰穿放血性腦脊液可以減輕頭痛和減少血性腦脊液對血管的刺激作用。本組對減壓術(shù)后及合并蛛網(wǎng)膜下腔出血患者 22例進(jìn)行腰穿治療。理療、針灸與中醫(yī)中藥治療、運(yùn)動、心理療法等對降低死殘程度,提高生存質(zhì)量有一定的意義。

重型顱腦損傷的致死原因可歸納為:原發(fā)性腦損傷及合并傷過重、在原發(fā)傷的基礎(chǔ)上繼發(fā)腦損傷、傷后院前時間過長延誤了搶救時機(jī)、治療不當(dāng)及嚴(yán)重并發(fā)癥等。本組死亡病人半數(shù)以上超過 2h方才就診,大部分病人治療前已處于腦疝或腦疝晚期。重型顱腦損傷病人預(yù)后與瞳孔大小及對光反射、年齡、呼吸、病人 GCS評分、血糖、腦干損傷、血腫部位、損傷類型、手術(shù)、血氧飽和度、血壓、顱內(nèi)壓、是否合并多發(fā)傷等多項指標(biāo)有關(guān)。在重型顱腦損傷救治過程中,密切注意各個環(huán)節(jié),采取及時正確的綜合救治措施,是提高重型顱腦損傷救治成功率及病人生存質(zhì)量的重要手段。

1 陶家驊.預(yù)測嚴(yán)重型顱腦外傷轉(zhuǎn)歸的諸因素 [J].國外醫(yī)學(xué)?神經(jīng)病學(xué)神經(jīng)外科學(xué)分冊,1996,13:293-294.

2 趙鵬飛,王守森,王如密,等.顱腦損傷致傷原因研究現(xiàn)狀 [J].中國臨床神經(jīng)外科雜志,2009,14(4):248-250.

3 周良輔,陳銜城.現(xiàn)代神經(jīng)外科學(xué) [M].上海:復(fù)旦大學(xué)出版社,2004:254-255.

4 陳維庭.嚴(yán)重多發(fā)傷診治中的幾個問題 [J].中華創(chuàng)傷雜志,1995,11:296-298.

5 周良輔,陳銜城.現(xiàn)代神經(jīng)外科學(xué) [M].上海:復(fù)旦大學(xué)出版社,2004:246.

6 陳文軍,吳世舫,鄧文軍.納洛酮治療重型顱腦損傷臨床觀察[J].中國臨床神經(jīng)外科雜志,2008,13(10):638.

7 王兵,林洪.重型顱腦損傷亞低溫治療時程探討 [J].中國臨床神經(jīng)外科雜志,2008,13(10):628-629.