慢性硬膜下血腫的臨床診治與手術(shù)方式選擇

苗 磊，苗政潤

（1.菏澤醫(yī)學(xué)?？茖W(xué)校外科學(xué)教研室，山東 菏澤 274000；2.皖南醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)系，安徽 蕪湖 241000）

慢性硬膜下血腫（CSDH）是神經(jīng)外科的一種常見病和多發(fā)病，年發(fā)病率1／10～2／10萬[1]。CSDH常見于老年人及小兒，又以老年男性居多[2]。沒有經(jīng)過治療的CSDH多由于顱內(nèi)壓增高、腦疝出現(xiàn)較多并發(fā)癥甚至死亡，自然吸收未經(jīng)治療的CSDH很少見[3]，手術(shù)治療是公認(rèn)的最有效的治療方式。但最佳手術(shù)方式仍存在爭議[4]。菏澤醫(yī)學(xué)?？茖W(xué)校附屬醫(yī)院2008年6月至2010年8月共收治262例CSDH患者，根據(jù)病情不同分別采取不同手術(shù)方式治療，現(xiàn)就其療效、損傷情況、手術(shù)并發(fā)癥等進(jìn)行回顧性分析。報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

262例CSDH患者中，男180例，女82例，年齡10～76歲，平均41.8歲，其中＞60歲198例。追訴有明確外傷史者116例，致傷原因：車禍傷64例，高處墜落傷12例，鈍器打擊傷18例，摔傷12例，其他外傷10例；不明原因無法追問外傷史146例。

1.2 臨床表現(xiàn)

頭痛頭暈143例，惡心嘔吐43例，不同程度肢體偏癱165例，精神失常28例，智力及記憶力減退26例，不全混合性失語6例，癲發(fā)作2例，瞳孔變化12例。格拉斯哥分級5～8分62例，9～12分56例，13～15分144例。

1.3 影像學(xué)檢查

全部患者均行顱腦CT，主要顯示為硬膜下等、低或高密度新月形占位的直接征象和病灶同側(cè)腦組織溝回變淺甚至消失以及不同程度的側(cè)腦室受壓、中線移位的間接征象。血腫位于右側(cè)130例，左側(cè)65例，雙側(cè)67例，血腫量30～210mL。

1.4 手術(shù)方式

1.4.1 鉆孔引流術(shù)

共完成182例。根據(jù)CT選擇單孔或雙孔引流。1）單孔引流術(shù)：于血腫最厚處局麻加強化后行顱骨鉆孔，切開硬腦膜置入10～12號硅膠引流管，生理鹽水沖洗時調(diào)整引流管的位置至血腫腔的各個方向，直至沖洗液清亮，保留引流管于血腫腔中部偏前部，接無菌引流袋。復(fù)查顱腦CT提示顱內(nèi)無明顯積血、積氣、腦膨脹后拔管。2）雙孔引流術(shù)：根據(jù)提示的血腫部位，于血腫兩端邊緣內(nèi)3～5cm處鉆孔。前后2孔的位置選擇定位在血腫的后下方和前上方，切開硬腦膜后見到暗紅色或褐色血腫液涌出，緩慢減壓后置入引流管，控制血腫液引流速度，防止速度過快引起顱內(nèi)壓驟降，術(shù)中生理鹽水反復(fù)沖洗血腫腔至無絮狀物及血凝塊引出，直至沖洗液較為清亮?？p合頭皮前，血腫腔內(nèi)充填生理鹽水以便排除空氣，防治繼發(fā)性顱內(nèi)積氣，2根引流管分別接無菌引流袋，引流時間48～72h，最長1周。復(fù)查顱腦CT根據(jù)腦組織復(fù)位情況拔除引流管。

1.4.2 顱錐錐孔單管尿激酶灌注引流術(shù)

共完成46例。在CT定位下選擇平臥位時血腫最低位，在血腫邊緣4cm處，直徑5cm顱錐錐顱，錐孔斜向血腫前方，刺破硬腦膜，陳舊性血液流出，沿創(chuàng)道導(dǎo)入直徑4mm硅膠管，固定引流管，床旁低位引流，使用生理鹽水反復(fù)沖洗血腫腔，直至引流液為淡紅色，給予生理鹽水10mL+尿激酶1～3萬U，經(jīng)引流管注入，夾閉2～3h后開放，如引流出陳舊性血塊或纖維樣物，觀察引流液為暗紅色，可用尿激酶2～3次·d-1反復(fù)灌注，一般應(yīng)用4～6次，如引流液為黃色，清涼，無沉淀物，且腦復(fù)張良好，可再觀察引流，術(shù)后2～4d拔掉引流管。

1.4.3 微創(chuàng)穿刺術(shù)

共完成34例。穿刺點位血腫最厚處，避開頭皮腦膜及皮層上重壓血管及重要功能區(qū)，以防出現(xiàn)大量出血及術(shù)后癲[5]，局麻后用 YL-1型一次性顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針（均用2cm長針型）電鉆套上微創(chuàng)針緩慢鉆入，進(jìn)入血腫后拔出鉆頭，加密封蓋，連接側(cè)管，接牢閉式引流袋并調(diào)整高度，暫不采取沖洗以便血腫液緩慢流出，術(shù)后取去枕平臥位，在無菌操作下待無引流液引流后，在側(cè)管注射器連接處用生理鹽水進(jìn)行血腫腔閉式?jīng)_洗，沖洗時應(yīng)避免空氣注入，速度緩慢推吸，沖洗過程中密切觀察病情變化，待沖洗液明顯變清后繼續(xù)接閉式引流，觀察血腫液如有較多殘渣或較稠，則注入尿激酶1～3萬U后夾閉引流管，4h后開放繼續(xù)引流，根據(jù)引流情況可反復(fù)多次注入尿激酶，術(shù)后3d復(fù)查顱腦CT血腫基本清除并拔除穿刺針。

1.5 預(yù)后

1）鉆孔引流術(shù)182例全部治愈。手術(shù)時間40～70min，平均（46±19）min，術(shù)后6～8d，患者精神狀態(tài)肢體麻木恢復(fù)良好，帶管時間3～5d，住院時間18～26d，術(shù)后復(fù)查顱腦CT血腫基本清除，術(shù)后3例患者出現(xiàn)不同程度顱腔積氣，但無一例張力性氣顱，未做特殊處理，2例出現(xiàn)繼發(fā)性硬膜外血腫，3例出現(xiàn)切口感染，加強抗感染并切口二次清創(chuàng)術(shù)后恢復(fù)。2）顱錐錐孔單管尿激酶灌注引流術(shù)46例治愈45例，死亡1例。手術(shù)時間30～60min，平均（36±18）min，術(shù)后6～8d，患者精神狀態(tài)肢體麻木恢復(fù)良好，帶管時間5～7d，住院時間15～20d，繼發(fā)出血2例，無術(shù)后感染。3）微創(chuàng)穿刺術(shù)34例全部治愈。手術(shù)時間3～5min，平均（3±2）min，術(shù)后2～3d，患者精神狀態(tài)肢體麻木恢復(fù)良好，帶管時間4～6d，住院時間10～16d。

2 討論

CSDH是主要為顱腦損傷超過3周后引起硬腦膜與蛛網(wǎng)膜之間局部出血形成具有包膜的血腫。一般為單側(cè)多見，血腫量可高達(dá)100～250mL，因其頭傷輕微，起病隱襲，病程較慢的特點，早期診斷困難[6]。是神經(jīng)外科的一種常見病和多發(fā)病。鉆孔引流術(shù)因其簡單有效，治愈率高被認(rèn)為是目前治療CSDH的最佳治療方法。但手術(shù)時間長、費用高，對患者損傷相對大，并有可能導(dǎo)致較多并發(fā)癥。

顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)的發(fā)展對硬膜下血腫的臨床治療有了實質(zhì)性的突破，是目前治療CSDH最為簡捷安全的一種方法[7]。現(xiàn)總結(jié)微創(chuàng)血腫穿刺術(shù)優(yōu)點如下：1）手術(shù)方法簡單、安全、快捷，且局部麻醉下進(jìn)行。2）創(chuàng)傷較小[8]，患者及其家屬易接受。3）穿刺針一次性使用，時間短，顱內(nèi)感染發(fā)生的機率減低。4）風(fēng)險小、費用低。微創(chuàng)治療中因老年患者都有著不同程度的動脈硬化，腦血管脆性較大，對CSDH瘀血量較多的老年患者，為緩解顱內(nèi)壓增高癥狀，采取分次抽吸，首次抽吸量不宜超過總量的50%，待腦組織回到正常位置后再清除剩余瘀血。

CSDH多見于老年男性，耐受外科手術(shù)能力差，易手術(shù)后引起并發(fā)癥，嚴(yán)重甚至導(dǎo)致死亡。而微創(chuàng)治療是在局麻下進(jìn)行，手術(shù)方式簡便有效，在病床邊即可安全完成，突破了患者年齡及身體狀況的約束，尤其對一些老年且身體素質(zhì)較差的患者，微創(chuàng)治療具有較大的優(yōu)越性，在臨床治療上應(yīng)列為首選方式。

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