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    前后聯(lián)合入路Ⅰ期治療脊柱結(jié)核的療效

    2011-08-15 00:53:10偉,徐
    實用臨床醫(yī)學(xué) 2011年8期
    關(guān)鍵詞:前路植骨術(shù)式

    張 偉,徐 勇

    (普洱市人民醫(yī)院骨外科,云南 普洱 665000)

    脊柱結(jié)核發(fā)病率近年來有逐漸上升的趨勢。治療上,國內(nèi)外學(xué)者已達成共識:正規(guī)的抗結(jié)核藥物治療,必要時輔以手術(shù)治療。手術(shù)的目的是清除病灶、緩解疼痛、保存神經(jīng)功能、穩(wěn)定脊柱、防止遲發(fā)性神經(jīng)功能損害及后凸畸形[1]。作為主流的術(shù)式,前后入路治療胸腰椎脊柱結(jié)核各有優(yōu)缺點[2]。筆者2005年1月至2009年6月對普洱市人民醫(yī)院收治的31例脊柱結(jié)核患者采用前后聯(lián)合入路Ⅰ期治療,取得了較好的療效,報告如下。

    1 臨床資料

    1.1 一般資料

    本組31例脊柱結(jié)核患者,男19例,女12例,年齡14~83歲,平均48歲。病變在胸椎(T8-12)5例,胸腰段(T6-L2)18例,腰椎(L2-4)8例。18例患者脊柱伴有不同程度的后凸畸形,Cobb’S角最大為47°,最小11°,平均29.5°。31例患者均有病變部位疼痛不適,7例出現(xiàn)鞍區(qū)麻木,二便費力,16例有一側(cè)肢體疼痛不適、麻木,9例患者雙下肢均有麻木,肌力下降,以一側(cè)為重。ASIA標準分級:B級7例,C級10例,D級14例。

    1.2 方法

    1.2.1 術(shù)前準備

    患者均常規(guī)照胸片排除粟粒性肺結(jié)核;常規(guī)至少2周抗結(jié)核藥物化療,采用HRSE聯(lián)合化療;定期查肝腎功能,查ESR每周1次,ESR呈下降趨勢及結(jié)核中毒癥狀改善即可進行手術(shù)治療;同時加強營養(yǎng),改善低蛋白血癥[3]。

    1.2.2 手術(shù)治療

    采用全身麻醉插管或硬膜外麻醉。手術(shù)分兩步走。所有患者先行后路釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù):先俯臥位,取后正中切口,依次切開,暴露病椎上下相鄰各一個正常錐體,在其椎弓根分別打入椎弓根螺釘,安裝連接桿,轉(zhuǎn)動套筒螺帽,C型臂X線透視,同時做脊髓喚醒試驗,緩慢撐開復(fù)位,逐步校正后突和側(cè)凸畸形,最后上連接橫桿,依次縫合。然后改變患者體位,胸椎結(jié)核采用經(jīng)胸人路,胸腰段結(jié)核采用腎切口,從病變嚴重的一側(cè)進入:充分顯露病椎及其上下正常椎體,結(jié)扎節(jié)段血管,充分暴露病灶,吸除膿液,徹底清除結(jié)核肉芽腫組織、干酪樣物質(zhì)。所有取出物送病理檢查,用骨刀切除病變椎體至正常骨質(zhì),刮除病變椎間盤及上下健椎相對緣的軟骨板,以上下健椎為支點撐開矯正后凸畸形,根據(jù)缺損長度取大塊自體三面皮質(zhì)髂骨塊或裝滿自體骨粒的鈦網(wǎng)植入,然后兩端加壓,并安裝椎體側(cè)前方釘板沖洗手術(shù)野。病灶處放入鏈霉素粉劑142g,異煙肼0.2g。常規(guī)放置引流,關(guān)閉切口[4-5]。

    1.2.3 術(shù)后處理

    術(shù)后常規(guī)抗感染、抗結(jié)核治療;加強營養(yǎng)支持。靜脈用異胭肼1周,然后規(guī)范的抗結(jié)核治療至少4~9個月,術(shù)后平均4d拔管,胸部切口7~8d拆線,腰背切口10~14d拆線。術(shù)后臥床2周,支具保護持續(xù)3個月,定期復(fù)查X線片及肝腎功能,警惕藥物的毒副作用。

    2 結(jié)果

    31例患者術(shù)后手術(shù)切口均一期愈合,未發(fā)生感染現(xiàn)象。所有患者均獲得隨訪16個月,脊柱結(jié)核治愈無復(fù)發(fā),胸腰背部癥狀消失,前路椎體間植骨界面骨性融合時間平均4個月,后凸矯正平均為17.6°。神經(jīng)癥狀改善明顯,術(shù)后Franke1分級:C級4例,D級8例,E級19例。

    3 討論

    病灶清除加椎間植骨融合治療脊柱結(jié)核已得到廣泛認同,傳統(tǒng)的應(yīng)用前入路或者是后入路治療胸腰段脊柱結(jié)核也屢有報道,但是,單純的上述入路仍各有一定的優(yōu)缺點。后路經(jīng)椎弓根脊柱內(nèi)固定系統(tǒng)能提供堅強的內(nèi)固定來維持脊柱的穩(wěn)定性,并能安全的矯正畸形及達到有效的融合,不但能有效防止后凸畸形的發(fā)展,而且能緩解由于脊椎不穩(wěn)帶來的疼痛,經(jīng)椎弓根內(nèi)固定加后外側(cè)融合對胸椎及胸腰椎結(jié)核特別有效[6]。但是后路術(shù)式的最大缺點是它不能達到病灶的完全清除及滿意的椎間融合,而這是前路手術(shù)的優(yōu)點[7]。但是,單純的前路病灶清除加椎間植骨,植骨塊對脊柱的支撐力量又往往不夠,易發(fā)生塌陷、松動、骨塊脫出、脊柱失穩(wěn)的可能[8],并不能矯正或阻止后凸畸形的發(fā)展,而且前路手術(shù)在行固定時須剝離病椎上下各一椎體,損傷較大,過多的軟組織剝離,破壞病灶周圍組織原有的“屏障”,有可能造成結(jié)核擴散[9]。上述弊端正好可由后路術(shù)式來彌補,故我們的研究嘗試將兩種術(shù)式聯(lián)合應(yīng)用。

    在本次研究中,患者術(shù)后脊柱結(jié)核均治愈無復(fù)發(fā),胸腰背部癥狀亦完全消失,椎體間植骨界面骨性融合時間平均縮短至4個月。較傳統(tǒng)文獻報道的單純的前入路或者是后入路的術(shù)式在治愈率,后凸畸形的改善以及術(shù)后神經(jīng)功能評分方面均取得了較好的比較結(jié)果[10-11]。

    當然,脊柱結(jié)核的治療術(shù)前術(shù)后抗癆藥物的治療也是關(guān)鍵。術(shù)前應(yīng)接受2~3周有效的抗癆治療,待ESR<60mm·h-1,HB>100g·L-1,脊柱外結(jié)核控制后才手術(shù)。術(shù)中病灶局部置入抗癆藥物。術(shù)后正規(guī)聯(lián)合抗癆治療9~12個月,定期復(fù)查肝、腎功能、血沉等。

    綜上所述,筆者認為,前后聯(lián)合入路Ⅰ期治療胸腰椎節(jié)段脊柱結(jié)核,能夠達到更好的治療效果,有進一步的應(yīng)用發(fā)展價值。

    [1] 連小峰,趙杰,馬輝,等.脊柱結(jié)核的手術(shù)指征及術(shù)式選擇[J].中華外科雜志,2006,44(16):1151.

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