經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管在急診重癥監(jiān)護(hù)室中的應(yīng)用

崔盈盈

經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管 (PICC)為腫瘤及需要長期輸液的病人提供了一條無痛性治療途徑［1］。是由外周靜脈 (貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈)穿刺，將導(dǎo)管插入并使其尖端定位于上腔靜脈或鎖骨下靜脈內(nèi)的深靜脈導(dǎo)管置入術(shù)。為進(jìn)一步探討PICC的應(yīng)用價值，觀察能否成為危重病人床旁的搶救、治療、監(jiān)測常用手段，以提高搶救成功率，我科2008年1月以來，將PICC應(yīng)用于所收治的87例急診重癥監(jiān)護(hù)室(EICU)的重危病人，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 患者87例，置管成功79例，年齡18～85歲，其中用于搶救病人57例，TPN 21例，測CVP 9例。插管途徑:貴要靜脈49例，頭靜脈21例，肘正中靜脈17例，置入導(dǎo)管長度為 (45.55±3.75)cm。

1.2 方法

1.2.1 材料 PICC組由德國貝朗公司提供的Cavafix Certo16G45cm 16G70cm可分裂式單腔中心靜脈導(dǎo)管。

1.2.2 方法 先于患者上臂扎一止血帶，確定穿刺點(diǎn)，用軟尺度穿刺點(diǎn)到本側(cè)鎖骨頭向下至第3肋間的長度，徹底消毒穿刺野，常規(guī)鋪無菌巾，用已準(zhǔn)備的無菌0.9%氯化鈉溶液或肝素鹽水預(yù)沖導(dǎo)管，用穿刺針刺入所選定的靜脈，見回血后退出穿刺針，輕柔插入導(dǎo)管至預(yù)先選定的長度，輕拉出導(dǎo)絲即接輸液或測壓接頭，退出套管并分裂取下，酒精消毒穿刺點(diǎn)后方用無菌小方紗覆蓋穿刺點(diǎn)，并用保護(hù)膜固定。

2 結(jié)果

2.1 本組置管成功率 90.80%(79/87)，以X線確定導(dǎo)管尖端于上腔靜脈內(nèi)，觀察靜脈波與呼吸、咳嗽等胸內(nèi)壓變化相關(guān)敏感因素;測壓結(jié)果與臨床觀察相符。

2.2 本組使用改良貝朗方法，操作上做了部分簡化:未做局麻，觀察病人反應(yīng)，除17例病人昏迷外，其余病人情緒波動不大，易接受;不縫合固定，用膠布加固于所需刻度下3～4cm后在盤旋固定，無1例出現(xiàn)導(dǎo)管脫落現(xiàn)象，從用物準(zhǔn)備至導(dǎo)管的固定的時間為4～11min，平均5.45min，導(dǎo)管留置的時間7～78d，平均25.35d。

2.3 穿刺后詳細(xì)記錄導(dǎo)管名稱、編號、置入導(dǎo)管長度、穿刺靜脈名稱、穿刺情況是否順利及日期。穿刺24h后換藥，以后每2d換藥1次，每周更換肝素帽，操作時嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)。肝素液正壓封管。導(dǎo)管內(nèi)始終保持正壓狀態(tài)，以解決導(dǎo)管長期留置而引起的堵塞現(xiàn)象。

2.4 PICC置管后的并發(fā)癥及發(fā)生率，穿刺點(diǎn)感染7例(8.05%)，機(jī)械性靜脈炎5例 (5.75%)，導(dǎo)管堵塞6例(6.90%)，導(dǎo)管腔內(nèi)返血7例 (8.05%)，穿刺點(diǎn)滲血5例(5.75%)，穿刺點(diǎn)滲液3例 (3.45%)，導(dǎo)管脫出3例(3.45%)。除導(dǎo)管脫出和管堵塞有3例未能再通外，均系病情好轉(zhuǎn)或療程結(jié)束拔管。

3 討論

3.1 為搶救危重患者提供重要途徑 PICC 20世紀(jì)90年代初引進(jìn)我國，并在臨床廣泛應(yīng)用［2］，近年來PICC在危重病人中的應(yīng)用已基本取代了傳統(tǒng)的靜脈切開，成為危重病人搶救治療的重要措施之一，為搶救危重病人開辟了一條綠色通道，為快速診斷和治療疾病提供了可靠的手段。在醫(yī)生進(jìn)行其他搶救措施時，由護(hù)士單獨(dú)執(zhí)行操作，為病情重篤的EICU病人搶救贏得了時間。

3.2 為TPN使用提供了重要通道和監(jiān)測CVP提供了可靠的手段 TPN是挽救危重病人的重要環(huán)節(jié)，而營養(yǎng)液為高滲性液體，從中心靜脈置管輸入更安全，可以避免從外周靜脈的并發(fā)癥，本組可以留管更長時間，導(dǎo)管留置的時間7～78d，平均25.35d。國內(nèi)文獻(xiàn)報道PICC留管時間124d［3］，CVP主要反映右心室前負(fù)荷，其高低與血容量、靜脈張力和右心功能有關(guān)，故監(jiān)測CVP對了解有效循環(huán)血容量和右心功能有十分重要的臨床意義，經(jīng)貴要靜脈插入PICC管監(jiān)測和經(jīng)頸內(nèi)靜脈測定值無差異，已被文獻(xiàn)證實(shí)［4］。

3.3 常見并發(fā)癥及其預(yù)防護(hù)理 感染是病人穿刺部位皮膚菌群污染導(dǎo)管裝置;操作者在操作時污染導(dǎo)管裝置;病人皮膚菌群遷移;來自病人其他部位的感染。其中以前兩種途徑最常見?？山o予慶大霉素80000U加0.9%氯化鈉溶液20ml濕敷，注意當(dāng)病人突然出現(xiàn)高熱，臨床又查不出其他的原因，應(yīng)考慮導(dǎo)管感染，這時應(yīng)果斷拔管，用無菌剪刀剪下導(dǎo)管前端0.5～1.0cm做細(xì)菌培養(yǎng)。同時做血培養(yǎng)，為抗生素的選擇提供依據(jù)。導(dǎo)管堵塞也是PICC置管后主要并發(fā)癥之一，預(yù)防導(dǎo)管堵塞的關(guān)鍵是正壓封管、定時沖管和更換正壓肝素帽。筆者認(rèn)為導(dǎo)管堵塞應(yīng)在6h內(nèi)處理。此時血栓形成時間尚短，對溶栓藥物反應(yīng)較敏感，復(fù)通機(jī)會較大。置管相關(guān)性靜脈炎包括機(jī)械性、化學(xué)性、感染性及血栓性靜脈炎。機(jī)械性靜脈炎通常發(fā)生于穿刺后48～72h。主要由于選擇的導(dǎo)管型號和血管的內(nèi)徑大小不適宜，導(dǎo)管材料過硬，穿刺側(cè)肢體活動過度所致，可給予抬高手臂并制動。局部濕熱敷、遠(yuǎn)紅外線照射、外用消炎止痛膏、局部包扎，一般2～3d癥狀消失，對常見并發(fā)癥及其護(hù)理臨床護(hù)士應(yīng)熟悉和掌握。這樣可以及時處理，最大限度減少并發(fā)癥給患者帶來的不良后果。導(dǎo)管脫出3例，本組導(dǎo)管脫出和管堵塞有3例未能再通，均與不同程度護(hù)理不當(dāng)有關(guān)，我們有理由相信PICC將有更加廣闊的應(yīng)用前景。

1 孫繼紅.中心靜脈穿刺置管時判斷是否刺入靜脈內(nèi)的方法研究［J］.實(shí)用護(hù)理雜志，2002，18(1):46.

2 許璧瑜，成守珍，揭素銘.PICC并發(fā)癥原因分析及對策［J］.現(xiàn)代護(hù)理，2003，9(5):361－362.

3 傅建民，紹永，沈書英.腹部腫瘤圍手術(shù)期試用PICC導(dǎo)管胃腸外營養(yǎng)研究 ［J］.中華腫瘤雜志，1999，21(1):35.

4 張超，李玉清.經(jīng)貴要靜脈穿刺、引導(dǎo)擴(kuò)張法插入CVP測壓管和Swan－Ganz管 ［J］.中華麻醉學(xué)雜志，1988，5(8):314.