遠(yuǎn)程醫(yī)療會(huì)診5例典型病例

李福平，薛啟勛，高全學(xué)

筆者所在醫(yī)院于1999-10始開展衛(wèi)星遠(yuǎn)程醫(yī)療會(huì)診工作，現(xiàn)已進(jìn)行了1500余例次遠(yuǎn)程會(huì)診，涉及臨床、影像和病理等多學(xué)科，及時(shí)為科室、患者解決了一些診斷治療上的問(wèn)題和患者的一些心理問(wèn)題。一些容易誤診和缺少經(jīng)驗(yàn)的病例，通過(guò)遠(yuǎn)程會(huì)診在診斷和治療上得到專家的指導(dǎo)和幫助，并且使參與會(huì)診的醫(yī)師通過(guò)遠(yuǎn)程會(huì)診增長(zhǎng)了知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)。本文簡(jiǎn)介5例遠(yuǎn)程會(huì)診成功病例。

例1 男，30歲。反復(fù)出現(xiàn)發(fā)熱4年，于2003-09就診山東××醫(yī)院，經(jīng)脾穿刺病理診斷為脾臟 “T細(xì)胞性惡性淋巴瘤”，先后行9次三維造影放療，仍經(jīng)常發(fā)熱，效果不理想，于2003-11入筆者所在醫(yī)院，行脾切除術(shù)。病理診斷為“纖維淤血性脾腫大”。與上次脾穿刺病理診斷不符，懷疑第一次脾臟穿刺結(jié)果有誤。筆者所在醫(yī)院邀請(qǐng)了長(zhǎng)海醫(yī)院腫瘤科王雅杰教授會(huì)診，專家看了××醫(yī)院的免疫組化報(bào)告及筆者所在醫(yī)院的病情匯報(bào)后指出，山東××醫(yī)院的診斷沒(méi)有問(wèn)題，T細(xì)胞性惡性淋巴瘤對(duì)放療比較敏感，但對(duì)病情不能完全控制?；颊甙l(fā)熱未改善，是病情未得到完全控制所致。建議進(jìn)一步治療以全身化療為主，并提供了化療方案。患者經(jīng)過(guò)系統(tǒng)化療后，病情穩(wěn)定出院。

例2 女，56歲。因“咳嗽、胸悶45 d”入院。X線胸片示：右側(cè)胸水。血常規(guī)及血沉均正常。入院后抽胸水檢驗(yàn)，考慮為結(jié)核性滲出性胸膜炎，胸腔積液。給予異煙肼、利福平、鏈霉素、中藥湯劑、潑尼松等抗結(jié)核治療，胸水稍有減少。兩次CT檢查及胸片檢查未發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)占位性病變，僅提示有胸腔積液，多次胸腔積液實(shí)驗(yàn)室檢查未發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞及抗酸桿菌，纖維支氣管鏡檢查右肺中下葉段支氣管呈中度狹窄，管腔內(nèi)未見新生物，活檢為支氣管黏膜慢性炎癥。因胸水持續(xù)較多，病程較長(zhǎng)，為進(jìn)一步明確病因，邀請(qǐng)解放軍總醫(yī)院呼吸科張進(jìn)川教授遠(yuǎn)程會(huì)診。在進(jìn)行呼吸系統(tǒng)疾病討論之后，專家同意并指導(dǎo)繼續(xù)抗結(jié)核治療，且建議做婦科檢查，以排除卵巢病變所致的胸水。會(huì)診后根據(jù)專家意見做了腹部B超檢查，發(fā)現(xiàn)雙側(cè)卵巢增大，子宮占位99 mm×99 mm×92 mm。行手術(shù)探查，最后確診為胃癌卵巢轉(zhuǎn)移。該患者從入院到申請(qǐng)遠(yuǎn)程會(huì)診，歷時(shí)近2個(gè)月。

例3 男，15歲。睡眠過(guò)程中突然坐起，發(fā)出一聲尖叫后意識(shí)喪失，雙眼上翻、頭部右偏，口吐白沫，無(wú)舌咬傷，無(wú)大小便失禁，發(fā)作后對(duì)整個(gè)發(fā)作過(guò)程不能回憶。持續(xù)約20～30 min后自行緩解。 查體：BP 110/70 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），意識(shí)清，雙側(cè)瞳孔不等大，直接、間接光反射靈敏，四肢肌力及肌張力正常，雙側(cè)腱反射亢進(jìn)，病理征（－），頸軟，無(wú)抵抗，布氏癥、克氏癥（－）。頭顱 MRI提示左側(cè)頂葉可見一類圓形長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2為主異常高信號(hào)影，周邊見短T2環(huán)，邊界清，大小1.1 cm×1.0 cm×0.7 cm。提示炎性肉芽腫可能性大。入院后診斷：繼發(fā)性癲癇（全身陣攣性發(fā)作）腦囊蟲??？依據(jù)：青少年男性，急性發(fā)?。?3歲以前在牧區(qū)生活；沒(méi)有癲癇家族史及顱腦外傷史。在已準(zhǔn)備好針對(duì)腦囊蟲病進(jìn)行用藥前，請(qǐng)解放軍總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科于生元主任遠(yuǎn)程會(huì)診，于主任閱讀頭顱MRI影像后，認(rèn)為患者顱內(nèi)病灶為隱源性腦膿腫，排除腦囊蟲病診斷，指示給予抗生素與激素治療。按照于主任指導(dǎo)，治療10 d后復(fù)查頭顱MRI：病灶明顯縮小，周圍水腫減輕。

例4 老年男性，高血壓病史10年，最高時(shí)達(dá)190/120 mmHg,長(zhǎng)期口服復(fù)方降壓片治療；在休息時(shí)突然頭痛，當(dāng)時(shí)測(cè)血壓達(dá)180/110 mmHg，且出現(xiàn)右側(cè)肢體活動(dòng)無(wú)力，持物、舉步不穩(wěn)，步行時(shí)身體向左側(cè)傾斜，近記憶力、理解力、計(jì)算力、定向力減退；命名性失語(yǔ)；理解判斷力、自知力及情感均障礙。入院15 d按“血管性癡呆”治療效果不明顯，且呈急性進(jìn)行性加重。臨床表現(xiàn)為快速發(fā)展的進(jìn)展性癡呆，肢體陣攣性抽搐，持續(xù)時(shí)間 3 min，發(fā)作 1 次/2 h，肌張力（＋＋＋＋），雙側(cè)指鼻試驗(yàn)、快速輪替試驗(yàn)及跟、膝、腱試驗(yàn)、Romberg征（+），肌腱反射亢進(jìn)，雙側(cè) Babinski征（+），頸項(xiàng)抵抗，下頜距前胸3橫指。邀請(qǐng)解放軍總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科于生元主任會(huì)診，并指導(dǎo)了現(xiàn)場(chǎng)查體，高度懷疑CJD的可能。建議復(fù)查腦電圖與MRI彌散加權(quán)像。根據(jù)專家意見，復(fù)查腦電圖示：短程或間歇出現(xiàn)間慢混合波，長(zhǎng)程出現(xiàn)高波δ2～3個(gè)，與慢波θ交替出現(xiàn)。MRI彌散加權(quán)像示：兩側(cè)大腦半球?qū)ΨQ，左側(cè)頂、枕葉皮質(zhì)稍增厚，T2W1、FLAIR信號(hào)稍示增高；左側(cè)顳、頂、枕葉皮質(zhì)區(qū)可見大片狀信號(hào)增高影（DWI），雙側(cè)基低節(jié)區(qū)可見點(diǎn)狀長(zhǎng)T1長(zhǎng)入T2信號(hào)影。根據(jù)以上依據(jù)可以確診CJD（皮質(zhì)－紋狀體－脊髓聯(lián)合變性）。該病筆者所在醫(yī)院歷史上從未見過(guò)，在大醫(yī)院亦不多見。該病例是通過(guò)病情介紹及“遠(yuǎn)程查體”得出的結(jié)論，并且通過(guò)輔助檢查，得到了印證。

例5 女，56歲。因咽痛、咳嗽伴聲音嘶啞半年余，加重5 d以“慢性咽喉炎急性發(fā)作、肺炎”入院。經(jīng)抗生素治療，癥狀不見好轉(zhuǎn)。支氣管鏡檢查結(jié)果：后基底段開口處可見息肉狀新生物，管腔口狹窄，口內(nèi)可見白色分泌物，口壁外側(cè)壁可見豆瓣皮樣物附著。考慮：肺部寄生蟲感染。請(qǐng)解放軍總醫(yī)院李維華教授遠(yuǎn)程病理會(huì)診。會(huì)診意見：①支氣管黏膜組織慢性炎癥，上皮無(wú)異常；②組織一側(cè)見有較大異物附著，根據(jù)結(jié)構(gòu)，可除外寄生蟲，考慮可能為誤吞入氣管的植物組織，已退變。并注明“病理切片圖像清晰、快速，可滿足病理診斷需要”。該患者經(jīng)支氣管鏡取出異物并做病理檢查，結(jié)果為支氣管內(nèi)植物性異物，排除肺部腫瘤及其它病變。經(jīng)抗生素及微波治療，痊愈出院。

經(jīng)過(guò)10余年、1500余例次的遠(yuǎn)程會(huì)診工作，筆者認(rèn)為，遠(yuǎn)程會(huì)診雖然具有一定的局限性,如：不能親自查體、受客觀因素影響等，只要準(zhǔn)備工作到位都能達(dá)到較好的效果。遠(yuǎn)程醫(yī)療會(huì)診能否達(dá)到預(yù)期目的,很大程度上取決于申請(qǐng)方醫(yī)師的專業(yè)技術(shù)水平。有權(quán)威專家認(rèn)為，“只有申請(qǐng)方與會(huì)診專家在專業(yè)標(biāo)準(zhǔn)上達(dá)到一致時(shí)，遠(yuǎn)程會(huì)診質(zhì)量才具有較高的專業(yè)水平”。如果申請(qǐng)方技術(shù)、設(shè)備落后，不能為專家提供有價(jià)值的依據(jù)，就達(dá)不到會(huì)診的目的。患者及家屬的陳述亦不可忽視。前3例會(huì)診筆者采用的是普通視頻會(huì)診。例4筆者采取的是遠(yuǎn)程病房會(huì)診模式，由于該患者病情危重，工作人員提前將會(huì)診設(shè)備推至病房，患者肢體陣攣性抽搐發(fā)作和陽(yáng)性體征的引出，遠(yuǎn)程專家均通過(guò)會(huì)診設(shè)備“親眼所見”。在病情介紹時(shí)，一些臨床醫(yī)師不容易發(fā)現(xiàn)的癥狀和表現(xiàn)，通過(guò)家屬的補(bǔ)充介紹為專家的診斷提供了重要依據(jù)。例5是通過(guò)病理設(shè)備進(jìn)行的遠(yuǎn)程會(huì)診，將申請(qǐng)方的病理顯微鏡接在遠(yuǎn)程會(huì)診設(shè)備上，會(huì)診專家現(xiàn)場(chǎng)看病理切片。

通過(guò)對(duì)遠(yuǎn)程會(huì)診后的病例追蹤調(diào)查，得出結(jié)論：遠(yuǎn)程會(huì)診是有備會(huì)診，是雙方醫(yī)師共同參與的會(huì)診，會(huì)診前申請(qǐng)方精心準(zhǔn)備，會(huì)診專家提前復(fù)習(xí)病歷資料。每次會(huì)診只有意義大小不同，沒(méi)有一例誤診。