循證護(hù)理在PICC中的應(yīng)用體會(huì)

劉密

循證護(hù)理學(xué)是以有價(jià)值的、可信的科學(xué)研究結(jié)果為依據(jù)，提出問(wèn)題尋找實(shí)證，運(yùn)用實(shí)證將可用的最適宜的護(hù)理研究依據(jù)、護(hù)理人員的個(gè)人技能以及患者的實(shí)際情況、價(jià)值觀和愿望這3個(gè)基本條件有機(jī)的結(jié)合起來(lái)制定出一套完整的方案［1］。經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管 (PICC)已廣泛應(yīng)用于臨床，避免了患者因長(zhǎng)期輸液或輸高濃度、高刺激性藥物所帶來(lái)的血管損壞或化療藥物造成的局部腫脹和局部組織壞死，為腫瘤患者提供了一條無(wú)痛性治療途徑，減少了反復(fù)穿刺給病人造成的痛苦，保證了治療的順利進(jìn)行。2009年1月—2010年1月我科對(duì)58例PICC患者實(shí)施循證護(hù)理，取得良好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 本組58例患者中男32例，女26例，年齡19～63歲，平均54歲，其中肺癌38例，食管癌10例，腦出血5例，乳腺癌3例，營(yíng)養(yǎng)不良1例，淋巴瘤1例。

2 護(hù)理方法

我科2009年1月成立PICC循證小組，掌握循證的有效方法，提出循證問(wèn)題，并對(duì)PICC并發(fā)癥的原因及處理方法應(yīng)用計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)檢索相關(guān)文獻(xiàn)，根據(jù)提出的問(wèn)題確定關(guān)鍵詞，對(duì)證據(jù)的真實(shí)性、可靠性及臨床實(shí)用性做出評(píng)價(jià)，確定結(jié)論。

2.1 導(dǎo)管測(cè)量方法

2.1.1 循證問(wèn)題 PICC導(dǎo)管廠家提供的操作指南中建議測(cè)量方法為從穿刺點(diǎn)至右胸鎖關(guān)節(jié)再向下反折至第3肋間。但在臨床應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)該外測(cè)量方法實(shí)際置管長(zhǎng)度過(guò)深 (插入右心房)，須進(jìn)行長(zhǎng)度修正，部分患者出現(xiàn)心律失常等嚴(yán)重并發(fā)癥。

2.1.2 循證支持 查閱文獻(xiàn)了解到:體外測(cè)量與靜脈實(shí)際走行有誤差，貴要靜脈作為首選穿刺點(diǎn)，其走行最短［2］。目前基本有3種測(cè)量方法:“一字法”測(cè)量從穿刺點(diǎn)至對(duì)側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)的長(zhǎng)度，“改良法”在“一字法”的基礎(chǔ)上加1～2cm以及廠家推薦的測(cè)量方法。

2.1.3 護(hù)理干預(yù) 采用3種測(cè)量方法觀察58例PICC置管患者，結(jié)果經(jīng)過(guò)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，顯示“改良法”易定位，導(dǎo)管尖端位置適當(dāng)，3組并發(fā)癥發(fā)生率比較無(wú)顯著意義，提示該方法優(yōu)于其他兩種方法，在醫(yī)院推廣使用“改良法”進(jìn)行外測(cè)量。

2.2 穿刺部位出血

2.2.1 循證問(wèn)題 患者PICC置管后1～2d內(nèi)常發(fā)現(xiàn)穿刺點(diǎn)滲血，有的甚至可達(dá)1周。

2.2.2 循證支持 (1)穿刺針過(guò)粗而穿刺血管相對(duì)較細(xì)，故較易出血［3］。(2)患者凝血功能異常。(3)局部反復(fù)穿刺。(4)陳建霞等［4］認(rèn)為因肘正中靜脈、貴要靜脈、頭靜脈距肘關(guān)節(jié)較近，穿刺后肘部活動(dòng)過(guò)度，導(dǎo)致穿刺部位出血。

2.2.3 護(hù)理干預(yù) (1)穿刺選擇粗、直的大血管，穿刺結(jié)束后加壓包扎24h，留置導(dǎo)管后用無(wú)菌紗布?jí)浩?～5min。(2)患者穿刺前均常規(guī)檢查血常規(guī)，了解凝血功能，血小板計(jì)數(shù)，有無(wú)口服抗凝藥史。如凝血功能差者暫不插管。 (3)力求一針見(jiàn)血。如一次穿刺不成功應(yīng)更換其他靜脈。(4)正確選擇穿刺點(diǎn)。穿刺應(yīng)選擇在肘下兩橫指，避開(kāi)直接在血管上方及肘關(guān)節(jié)處穿刺，從而防止穿刺點(diǎn)較長(zhǎng)時(shí)間滲血和不適［2］。(5)將注射用凝血酶小棉球蓋在穿刺點(diǎn)上，再貼上透明敷料，可防止穿刺點(diǎn)滲血。(6)患者在導(dǎo)管留置期手臂避免劇烈活動(dòng)，如發(fā)現(xiàn)滲血，立即更換貼膜。

2.3 靜脈炎

2.3.1 循證問(wèn)題 患者置管成功后在2周內(nèi)出現(xiàn)上臂疼痛，沿靜脈出現(xiàn)索狀紅線、變硬，局部紅腫熱痛。靜脈炎是PICC最常見(jiàn)的發(fā)病癥之一，其發(fā)生率為18%。

2.3.2 循證支持 通過(guò)查閱文獻(xiàn)找出相關(guān)原因:(1)PICC置管后，由于血液流速減慢及導(dǎo)管在血管內(nèi)造成異物刺激致使血管收縮痙攣，造成上肢腫脹、疼痛、靜脈炎［5］。PICC置管時(shí)，微粒異物 (如滑石粉微粒)帶入血管引起對(duì)血管壁的刺激。導(dǎo)管置入部位的靜脈走向彎曲、穿刺后肢體屈肘過(guò)度、導(dǎo)管刺激靜脈內(nèi)膜、置管困難并反復(fù)送管、導(dǎo)管過(guò)粗、穿刺技術(shù)不熟練。

2.3.3 護(hù)理干預(yù) 循證小組針對(duì)靜脈炎的原因，采取了以下預(yù)防措施。(1)置管前，正確評(píng)估管材、評(píng)估穿刺靜脈;(2)首選血管首選貴要靜脈，其次是肘正中靜脈 (靜脈瓣少，血管粗)。最好選擇右側(cè)路徑［6］，因左側(cè)路徑較長(zhǎng)、彎曲，插管時(shí)難度較大而且容易破傷血管內(nèi)膜;(4)將穿刺部位定于距肘窩上4cm以上，此處血管直行，血管管徑粗，血流速度快，導(dǎo)管在血管內(nèi)處于漂浮狀態(tài)，不影響血液循環(huán)，穿刺和送管時(shí)不易損傷血管內(nèi)膜，由于避開(kāi)了關(guān)節(jié)處，避免了由于屈伸手臂、肌肉牽拉所致的導(dǎo)管摩擦血管內(nèi)膜所致的損傷;(5)置管過(guò)程中，提高穿刺成功率，避免反復(fù)送管;(6)置管時(shí)常規(guī)采用0.9%氯化鈉溶液浸泡過(guò)的PICC導(dǎo)管插管，穿刺動(dòng)作要輕柔，以免損傷血管內(nèi)膜，速度不宜過(guò)快，使血管壁逐漸適應(yīng)導(dǎo)管。插管后局部給予濕熱敷，內(nèi)外結(jié)合，有效地降低靜脈炎的發(fā)生。

2.4 導(dǎo)管異位

2.4.1 循證問(wèn)題 PICC置管時(shí)可因操作者及病人因素導(dǎo)致導(dǎo)管錯(cuò)位，發(fā)生率為4%～38%，常錯(cuò)位于同側(cè)或?qū)?cè)頸內(nèi)靜脈、奇靜脈、胸廓內(nèi)靜脈、胸外側(cè)靜脈、右心房或右心室。

2.4.2 循證支持通過(guò)仔細(xì)分析檢索相關(guān)文獻(xiàn)，查找出導(dǎo)管錯(cuò)位的原因。程樂(lè)梅等［7］指出先天性血管畸形、以往血栓形成病史，曾經(jīng)穿刺置管致血管損傷及瘢痕形成、腫瘤壓迫或推開(kāi)該處血管等均可影響導(dǎo)管正常置入。經(jīng)驗(yàn)表明，由于穿刺時(shí)患者體位不當(dāng)，強(qiáng)行送管是造成導(dǎo)管異位的主要原因，如患者呈強(qiáng)迫體位無(wú)法偏頭，當(dāng)導(dǎo)管送至鎖骨下靜脈時(shí)有分叉，上可至頸內(nèi)靜脈，下可至無(wú)名靜脈入上腔靜脈。若選擇頭靜脈穿刺可因頭靜脈進(jìn)入無(wú)名靜脈時(shí)角度較小，且高低不平，易造成導(dǎo)管反折。在臨床應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)PICC導(dǎo)管廠家提供的操作指南中建議測(cè)量方法從穿刺點(diǎn)至右胸鎖關(guān)節(jié)再向下反折至第3肋間，該測(cè)量方法實(shí)際置管過(guò)深，須進(jìn)行長(zhǎng)度修正。

2.4.3 護(hù)理干預(yù) 循證護(hù)理小組針對(duì)導(dǎo)管異位的原因，采取了以下預(yù)防措施。(1)置管前評(píng)估患者有無(wú)血管畸形，瘢痕或狹窄，有無(wú)鎖骨外傷史及血栓形成病史;(2)穿刺前采取平臥位，穿刺側(cè)手臂與身體成90°;(3)正確測(cè)量長(zhǎng)度，采用從穿刺點(diǎn)至對(duì)側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)的長(zhǎng)度加上1～2cm;(4)送管動(dòng)作輕柔，遇阻力時(shí)勿強(qiáng)行送管，可后退2～3cm，調(diào)整導(dǎo)管角度及上臂位置后再試著推進(jìn)導(dǎo)管，前端開(kāi)口式導(dǎo)管送管過(guò)程中可同時(shí)由助手經(jīng)導(dǎo)管推注0.9%氯化鈉溶液，頭端一側(cè)開(kāi)口式導(dǎo)管不宜邊送管邊推注0.9%氯化鈉溶液，以防導(dǎo)管頭被推至一側(cè)導(dǎo)致導(dǎo)管錯(cuò)位;(5)當(dāng)導(dǎo)管頂端至達(dá)肩部時(shí)，有一較大角度，可讓病人頭轉(zhuǎn)向穿刺側(cè)手臂，下頜靠近肩部，使導(dǎo)管易于進(jìn)入上腔靜脈;(6)術(shù)后拍X光片確定導(dǎo)管位置。

2.5 導(dǎo)管阻塞

2.5.1 循證問(wèn)題 PICC尖端至上腔靜脈途徑長(zhǎng)，管徑狹窄，易發(fā)生堵塞。

2.5.2 循證支持 (1)沖管，封管方法不正確，或沒(méi)有定期沖管;(2)濃度較大的液體輸注后未及時(shí)沖管。

2.5.3 護(hù)理措施 (1)正壓封管是預(yù)防導(dǎo)管堵塞的關(guān)鍵［8］。每次補(bǔ)液結(jié)束后先用0.9%氯化鈉溶液20ml脈沖式?jīng)_管，余2m l時(shí)正壓封管。不在導(dǎo)管內(nèi)抽血?；煏r(shí)各種化療藥物之間用0.9%氯化鈉溶液沖洗輸液導(dǎo)管，防止藥物發(fā)生結(jié)晶。(2)營(yíng)養(yǎng)液、白蛋白、脂肪乳先輸，輸后用20ml0.9%氯化鈉溶液脈沖式?jīng)_管，再輸其他液體。 (3)不輸液時(shí)每周沖管1次，輸液時(shí)肝素帽每周更換1次。 (4)發(fā)生導(dǎo)管堵塞時(shí)先攝片，排除導(dǎo)管異位、扭曲、打折。連接輸液三通，并抽吸使導(dǎo)管呈負(fù)壓，然后推入5000U/ml尿激酶2～3ml，保持30min?？啥啻畏磸?fù)應(yīng)用。

3 體會(huì)

循證護(hù)理是從經(jīng)驗(yàn)型走向科學(xué)型的護(hù)理方法，將個(gè)人的臨床知識(shí)與現(xiàn)有的臨床科學(xué)研究相結(jié)合，將科研成果應(yīng)用于臨床實(shí)踐的過(guò)程。循證護(hù)理的開(kāi)展，使護(hù)理由被動(dòng)變?yōu)橹鲃?dòng)，護(hù)士能將所收集的證據(jù)指導(dǎo)護(hù)理工作，對(duì)患者PICC置管后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及時(shí)采取措施進(jìn)行早期干預(yù)，降低了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，保證治療的順利完成，提高了護(hù)理服務(wù)質(zhì)量和患者滿意度。

1 朱丹，成翼娟，等.循證護(hù)理學(xué) ［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2003，18(2):103.

2 袁玲，葉惠華，葉明枝，等.腫瘤病人PICC插管未到位所致并發(fā)癥的原因分析及護(hù)理［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2004，19(2)∶178.

3 姜珍，徐旭娟，謝玉娟.腫瘤化療病人PICC置管的護(hù)理［J］.現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué)，2006，2(14):255－256.

4 陳建霞，魏紅，劉春矯.腹部手術(shù)病人PICC置管的臨床應(yīng)用及護(hù)理 ［J］.現(xiàn)代護(hù)理，2002，8(3):238－239.

5 陳錦，鐘莉.PICC置管導(dǎo)管回折腋靜脈1例［J］.創(chuàng)傷外科雜志，2002，4(增刊):42.

6 朱石潔，尹向莉，崔春梅，等.PICC置管用于大劑量靜脈化療觀察與護(hù)理 ［J］.現(xiàn)代護(hù)理，2002，8(7):502.

7 程樂(lè)梅，雍自慶.PICC置管錯(cuò)位于胸外側(cè)靜脈原因分析與對(duì)策［J］.安徽衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院學(xué)報(bào)，2005，4(5):55－56.

8 樓曉芳，馬美芳，施小定，等.PICC在極低體重兒應(yīng)用中的常見(jiàn)問(wèn)題及護(hù)理 ［J］.中華護(hù)理雜志，2004，29(2):98－99.