外剝配合肛墊懸吊術(shù)治療混合痔

曹生輝 歐春 林國(guó)強(qiáng)

（浙江中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院 杭州310000）

痔是常見、多發(fā)的疾病，普查患病率為46.26%[1]，混合痔在痔瘡中的比例相當(dāng)高，又是痔瘡中病情最嚴(yán)重的，其帶來的痛苦嚴(yán)重地影響著患者的生活質(zhì)量。為求最大限度地減少對(duì)肛管解剖結(jié)構(gòu)的破壞，最大程度地保護(hù)肛門的精細(xì)控便能力，縮短治愈時(shí)間，我院2011年4月以來，采用外剝配合肛墊懸吊術(shù)治療混合痔60例，取得滿意療效。現(xiàn)報(bào)告如下：

1 臨床資料

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）符合2006年《痔臨床診治指南》中的Ⅲ、Ⅳ度內(nèi)痔或反復(fù)出血的Ⅱ度內(nèi)痔，同時(shí)伴有外痔，符合混合痔診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）年齡在75歲以下。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）混合痔伴有肛周膿腫、肛瘺者；（2）妊娠期及產(chǎn)后早期婦女患者；（3）經(jīng)檢查證實(shí)有結(jié)直腸器質(zhì)性病變者；（4）伴有心腦血管、免疫系統(tǒng)、造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病且病情不穩(wěn)定者。

1.3 一般資料 本組男42例，女18例；年齡20～65歲，平均 50歲；病程 1～30年，平均 17.5年。其中合并肛裂2例，血栓外痔7例。曾有痔手術(shù)史6例。主要癥狀為肛門腫物脫出、便血、肛門疼痛等。

1.4 治療方法

1.4.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前常規(guī)檢查，包括心電圖、胸部正側(cè)位片；術(shù)前晚口服藥物清潔腸道或術(shù)日晨灌腸一次；術(shù)日晨禁飲食。

1.4.2 手術(shù)方法 患者硬膜外麻醉或腰麻取得滿意效果后，取截石位，常規(guī)消毒鋪巾；再次消毒肛管及直腸下段。首先用兩葉肛門鏡撐開肛門，在齒線上2～3 cm用組織鉗夾住直腸黏膜組織，退出兩葉肛門鏡，然后在同一縱軸齒線上1 cm左右處再用組織鉗夾住直腸黏膜組織，將兩組織鉗拉緊靠近，用肛墊懸吊鉗（國(guó)家專利號(hào)ZL02251536.4）夾住兩組織鉗間的全部直腸黏膜，用7號(hào)絲線分段結(jié)扎鉗下腸組織，將直腸黏膜環(huán)切懸吊。根據(jù)混合痔脫出的多少在另外1～3處肛墊懸吊，懸吊位置應(yīng)相互錯(cuò)開，呈波浪形，不可在同一平面上（可避免肛門狹窄）。外痔處理：將懸吊的痔上黏膜回復(fù)肛內(nèi)，依據(jù)外痔核隆起的大小，在其隆起最高處做一梭形切口，切除外痔至齒狀線下0.2 cm處，剝離增生結(jié)締組織及外痔切口下曲張靜脈叢，剪去突出小皮贅，修整皮瓣，使肛管皮膚平整美觀。仔細(xì)檢查無活動(dòng)性出血，肛管能順利插入一指，創(chuàng)面予明膠海綿、凡士林紗條塞肛，紗布包扎，丁字帶固定。

1.4.3 術(shù)后處理 術(shù)后控制大便48 h，予半流質(zhì)飲食1 d后改普食。常規(guī)抗炎止血對(duì)癥6 d。術(shù)后第3天起，予福松每晚一包以潤(rùn)腸通便；晨起大便后康復(fù)新液坐浴后換藥，至結(jié)扎線脫落，創(chuàng)面愈合。

1.5 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[2]治愈：癥狀消失，脫出痔塊消除，肛門功能正常；好轉(zhuǎn)：癥狀緩解，脫出痔塊縮?。粺o效：癥狀和體征均無變化。肛門功能評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)按Hi1tunen標(biāo)準(zhǔn)。正常：肛門對(duì)大便、腸液、腸氣的控制均正常；肛門部分失禁：肛門對(duì)稀便、腸液、腸氣不能控制，或污染內(nèi)褲；肛門完全失禁：肛門對(duì)成形大便不能控制。

1.6 治療結(jié)果 60例混合痔治愈56例，好轉(zhuǎn)4例，治愈率為93.3%，有效率為100%。術(shù)后肛門功能均正常。術(shù)后出現(xiàn)排尿困難35例，熱敷后自行排尿者4例，口服高特靈后能自行排尿12例，需留置導(dǎo)尿19例；術(shù)后疼痛者12例，需肌注鹽酸布桂嗪者僅2例；術(shù)后未見肛緣水腫和出血者。

2 討論

長(zhǎng)期以來，人們對(duì)痔具體成因的認(rèn)識(shí)不一致，各種學(xué)說層出不窮，導(dǎo)致臨床手術(shù)的多樣性。但最具代表性、最被廣泛接受的要數(shù)靜脈曲張學(xué)說和肛墊下移學(xué)說以及以它們?yōu)橐罁?jù)設(shè)計(jì)的各種手術(shù)方式。不論哪種術(shù)式都有其獨(dú)特的特點(diǎn)，同樣存在著不足之處。傳統(tǒng)認(rèn)為痔是直腸末端黏膜下和肛管皮下的靜脈叢發(fā)生擴(kuò)大曲張所形成的柔軟靜脈團(tuán)。

1937年以此為理論根據(jù)Mi11igan和Morgan改良后的外剝內(nèi)扎術(shù)（MMH術(shù)）仍是目前臨床上較為常用的手術(shù)方式。它強(qiáng)調(diào)要徹底去除曲張靜脈團(tuán)和痔組織，對(duì)于單發(fā)或相互之間相對(duì)孤立的內(nèi)痔根治效果好，但對(duì)肛門軟組織包括肛墊和齒線區(qū)的破壞較大，并且一次最多只能切除3個(gè)痔塊，在切除的3個(gè)母痔創(chuàng)面之間需要保留一定的黏膜橋，否則手術(shù)后容易引起肛門狹窄，亦有術(shù)后疼痛、肛緣水腫、出血較重、創(chuàng)面愈合時(shí)間長(zhǎng)、病情恢復(fù)慢等缺點(diǎn)。

近年來，由Thomson首先提出的“肛墊下移學(xué)說”正逐漸被大多數(shù)學(xué)者認(rèn)同[3]。他認(rèn)為痔瘡是由于支持組織松弛導(dǎo)致肛墊下移，因下移而出現(xiàn)充血、水腫、肥大和出血等癥狀[4]。自從1998年Longo采用直腸下端黏膜和黏膜下層組織環(huán)形切除（PPH術(shù)）治療Ⅲ、Ⅳ度脫出內(nèi)痔以來，各臨床操作者均報(bào)道近期療效甚佳，Ming-Hian Kam等也于2011年報(bào)道對(duì)超過7 000例PPH術(shù)者做了長(zhǎng)達(dá)7年的隨訪調(diào)查研究，在返回的1 834例患者中有95%的人非常滿意長(zhǎng)期療效[5]。不過，PPH手術(shù)對(duì)病理性肛墊的不作為，所需器械特殊昂貴，不能被大多數(shù)患者所接受。為此，本院依據(jù)PPH原理設(shè)計(jì)外剝配合肛墊懸吊術(shù)。運(yùn)用該術(shù)式時(shí)，應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：（1）麻醉要充分，便于痔核顯露，方便操作。（2）注意齒線辨認(rèn)，以便手術(shù)操作，能使肛墊充分懸吊。（3）掌握操作順序，先處理內(nèi)痔，再處理外痔。（4）保護(hù)好齒狀線區(qū)，肛墊懸吊鉗夾于齒狀線以上至少2 cm，小于2 cm術(shù)后疼痛會(huì)明顯加重，外痔切口距齒狀線下緣0.2 cm。（5）保留好黏膜橋、皮橋。該術(shù)式適用范圍廣，切除范圍更小，達(dá)到治療目的的同時(shí)遵循了現(xiàn)代治療痔的原則，能盡量減少肛管組織的創(chuàng)傷，保護(hù)了肛墊，使病理性肥大、移位的肛墊恢復(fù)正常，最大程度地保護(hù)肛門的精細(xì)排便功能，縮短了創(chuàng)面愈合時(shí)間，并發(fā)癥少且價(jià)格低廉，操作更加簡(jiǎn)單，能更好地滿足患者的要求，臨床優(yōu)勢(shì)明顯。

[1]張東銘.《痔病診治標(biāo)準(zhǔn)》之我見（兼評(píng)痔的幾個(gè)概念問題）[J].大腸肛門外科雜志,2000,6(3):40-42

[2]中華外科協(xié)會(huì)肛腸分會(huì).痔診治暫行標(biāo)準(zhǔn)[J].中華外科雜志,2000,38(12):891

[3]俞德洪.現(xiàn)代肛腸外科學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,1997.191-193

[4]Thomson WHF.The nature of hemorrhoids[J].Br J Surg,1975,62:542-552

[5]Ming-Hian Kam,Kheng-Hong Ng,Jit-Fong Lim,et a1.Resu1ts of 7302 stap1ed hemorrhoid ectomy operation in a sing1e centre:a seven-year review and fo11ow-up questionnaire survey [J].ANZ Journa1 of Surgery,2011,81:253-256