膽囊切除術(shù)致醫(yī)源性膽道損傷6例臨床分析

湯正邦 張智勇 張艷

（江西省余干縣人民醫(yī)院 余干335100）

繼傳統(tǒng)開腹膽囊切除術(shù)（CC）后，由于小切口膽囊切除術(shù)（MC）、腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、無礙美觀等特點(diǎn)[1]，普遍符合患者的心理要求，故MC、LC在基層醫(yī)院得到了開展和普及。我院90年代后期先后引進(jìn)開展了MC和LC，但是醫(yī)源性膽道損傷的發(fā)生率有增加趨勢(shì)。1999年1月～2009年10月我科共收治膽囊切除致醫(yī)源性膽道損傷6例，現(xiàn)報(bào)告如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組6例均為急慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石、膽囊息肉病例，男2例，女4例，均行膽囊切除術(shù)。其中CC 1例，MC 2例，LC 3例；1例為膽囊頸部結(jié)石嵌頓、頸部壞疽急診行CC術(shù)，余擇期行MC或LC術(shù)；膽道損傷類型：肝（膽）總管橫斷2例，右側(cè)（副）肝管橫斷2例，肝（膽）總管部分夾閉1例，肝（膽）總管側(cè)壁灼傷1例；膽道損傷后主要臨床表現(xiàn)：梗阻性黃疸2例，膽漏3例；術(shù)中發(fā)現(xiàn)2例，術(shù)后證實(shí)4例。

1.2 治療 （1）急診手術(shù)術(shù)后第2天出現(xiàn)膽漏、膽汁性腹膜炎，即行開腹探查術(shù)，術(shù)中證實(shí)膽囊管結(jié)扎線滑脫，行T管引流術(shù)。（2）行MC時(shí)膽囊三角炎性粘連、解剖欠清、麻醉效果欠佳，過分牽拉膽囊致膽總管成角，而誤認(rèn)為膽囊管被切斷，術(shù)中發(fā)現(xiàn)立即行CC術(shù)，行膽總管端側(cè)吻合，內(nèi)置12#小兒T管。（3）行MC時(shí)膽囊管開口于右肝管，右肝管被誤切斷，術(shù)中發(fā)現(xiàn)立即行CC術(shù)，行右肝管、膽總管端側(cè)整形吻合+T管引流術(shù)，術(shù)后1年出現(xiàn)黃疸，PTC證實(shí)膽道狹窄，行肝門膽管-空腸Roux-en-Y型吻合術(shù)。（4）擇期LC時(shí)，術(shù)后第2天出現(xiàn)腹痛，B超提示肝下積液，穿刺證實(shí)膽漏，急診開腹探查，證實(shí)為右側(cè)副肝管開口位置過低，LC術(shù)中誤認(rèn)為膽囊動(dòng)脈而電凝切斷；行重新結(jié)扎、腹腔引流術(shù)。（5）擇期LC時(shí)，術(shù)后半個(gè)月出現(xiàn)黃疸，PTC證實(shí)為膽道狹窄，行探查術(shù)，術(shù)中證實(shí)鈦夾夾閉部分膽總管，行肝（膽）管-空腸Roux-en-Y型吻合術(shù)。（6）擇期LC時(shí)，術(shù)后第4天出現(xiàn)膽漏，急診開腹探查，證實(shí)肝總管（非膽囊管開口處）穿孔，回憶LC術(shù)中時(shí)由于膽囊床出血，電凝膽囊床止血時(shí)不慎灼傷肝總管，行T管引流術(shù)，術(shù)后1年出現(xiàn)黃疸，PTC證實(shí)膽道狹窄，行膽管-空腸Roux-en-Y型吻合術(shù)。

1.3 隨訪 術(shù)后行Roux-en-Y型吻合術(shù)3例隨訪1～3年，偶有膽管炎發(fā)作2例，1例無癥狀。

2 討論

醫(yī)源性膽道損傷的處理一直是腹部外科難題之一，且修復(fù)以后再狹窄率很高；隨著基層醫(yī)院膽道手術(shù)的開展、MC和LC的應(yīng)用，膽道損傷的發(fā)生有增加趨勢(shì)。因而探討膽管損傷的原因、損傷后的處理具有重要的意義。

2.1 膽管損傷的原因 導(dǎo)致膽管損傷的具體原因，Johnson概括為三點(diǎn)，即危險(xiǎn)的病理、危險(xiǎn)的解剖和危險(xiǎn)的手術(shù)。

2.1.1 病理因素 膽囊炎的病理變化導(dǎo)致組織充血、水腫、粘連致解剖關(guān)系難于辨認(rèn)，均增加了手術(shù)難度和膽道損傷的可能性，本組急診手術(shù)及1例MC即是。

2.1.2 解剖學(xué)變異 膽道解剖變異多見，且術(shù)前一般均無法得悉，全依靠術(shù)中仔細(xì)解剖。常見的膽囊管開口位置變異、低位開口的右側(cè)副肝管、肝血管走行變異均可導(dǎo)致膽道損傷。本組6例中，1例膽囊管直接開口于右肝管，1例右側(cè)副肝管開口位置過低。

2.1.3 手術(shù)條件、麻醉效果和術(shù)者的責(zé)任心 作為手術(shù)醫(yī)生，術(shù)前應(yīng)根據(jù)患者的具體情況，同時(shí)結(jié)合本院的手術(shù)設(shè)備和術(shù)者的技能，還有術(shù)前檢查情況等，嚴(yán)格掌握LC和MC的手術(shù)適應(yīng)證，制訂出合理的手術(shù)預(yù)案，并在術(shù)中進(jìn)一步?jīng)Q定手術(shù)的實(shí)施方案，這樣才能減少或避免醫(yī)源性膽道損傷的發(fā)生。所以外科醫(yī)生不僅要具有高超的醫(yī)療技術(shù)，而且還應(yīng)具備崇高的醫(yī)德和高度的責(zé)任感。本組2例與此有關(guān)。近年來LC造成膽管損傷的病例增加，且大多有灼傷-壞死-穿孔-膽漏-腹膜炎緩慢而隱蔽的過程順序，使得診斷和處理較為困難；本組1例術(shù)后發(fā)現(xiàn)膽漏，雖經(jīng)開腹引流，但最終發(fā)生嚴(yán)重的膽道狹窄，值得重視。

2.2 預(yù)防 首先應(yīng)重視每一例膽囊切除術(shù)，充分認(rèn)識(shí)到其潛在的危險(xiǎn)性，熟悉膽道系統(tǒng)的解剖和變異，嚴(yán)格掌握MC和LC的手術(shù)指征，必要時(shí)應(yīng)及時(shí)擴(kuò)大手術(shù)切口或果斷中轉(zhuǎn)開腹；術(shù)中應(yīng)仔細(xì)解剖膽囊三角，確認(rèn)膽囊管、膽囊動(dòng)脈、肝總管、膽總管的相互關(guān)系，時(shí)刻警惕膽道損傷的可能性；對(duì)粘連嚴(yán)重、切除困難者，可行膽囊造瘺或膽囊大部切除，殘留膽囊壁用高頻電刀燒灼破壞其黏膜的分泌功能[2]；手術(shù)結(jié)束時(shí)放置引流，可減輕膽汁對(duì)膽管壁的瘢痕化作用，并有助于早期發(fā)現(xiàn)。

[1]黃志強(qiáng).膽道外科的現(xiàn)狀與未來[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,1999,19(1):18

[2]時(shí)吉慶,晏銀模,羅偉,等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)中轉(zhuǎn)開腹17例分析[J].肝膽外科雜志,1998,6(2):97