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    膽道手術(shù)并發(fā)癥個體化治療的分析

    2011-08-15 00:45:10管友財曾輝敏章甘竹仔
    關鍵詞:膽瘺膽腸吻合術(shù)

    管友財 曾輝敏 章甘竹仔

    (江西省廣昌縣中醫(yī)院 廣昌344900)

    隨著肝膽疾病外科治療的廣泛開展,以及麻醉、監(jiān)護技術(shù)的發(fā)展,膽道疾病的手術(shù)治療有了飛速的提高。但由于個體解剖差異,術(shù)式種類多,手術(shù)并發(fā)癥時有發(fā)生,臨床還應高度重視。

    1 臨床資料

    1.1 一般資料 我院1999年1月~2009年12月膽道手術(shù)1 252例,發(fā)生并發(fā)癥38例,發(fā)生率3.04%,其中膽道出血7例,上消化道出血4例,膽瘺18例,殘余結(jié)石6例,膽囊管遺留過長3例。

    1.2 治療方法 膽道出血:1例損傷門靜脈左支再次手術(shù)止血,1例膽道小動脈出血而行肝固有動脈結(jié)扎止血,另5例均行抗感染、應用止血藥、生長抑素靜脈微量泵入、少量輸血等積極保守治療而控制出血;4例消化道出血行制酸、止血藥等治療消失;膽瘺18例中9例再次膽道手術(shù),4例行左右肝管切開空腸Roux-en-Y吻合術(shù),2例行總膽管前壁損傷處置T管并修補,1例直接行肝修補術(shù),還有3例系拔T管后膽瘺:其中2例再次手術(shù)行膽總管T管引流,另1例與其余8例非肝或膽道損傷所致膽瘺病例均在保持通暢引流下,積極抗感染、營養(yǎng)支持等治療而愈;膽道殘余結(jié)石:2例再次手術(shù)取石,2例經(jīng)T管膽道鏡取石,2例經(jīng)治療性ERCP取石;膽囊管遺留過長3例均行手術(shù)切除。

    1.3 結(jié)果 本組病例中7例膽道出血再手術(shù)治療2例、保守治療5例止血;4例消化道出血均行藥物治療止血;18例膽瘺再手術(shù)治療9例、保守治療9例;6例膽道殘余石再手術(shù)2例、膽道鏡取石2例、ERCP取石2例;3例膽囊管遺留過長均再手術(shù)。全組病例經(jīng)過針對病情的個體化治療,均治愈。

    2 討論

    2.1 膽道出血 近年來,隨著復雜肝臟及膽道手術(shù)的大量開展,介入技術(shù)、腔鏡手術(shù)等技術(shù)的廣泛應用,醫(yī)源性損傷引起的膽道出血所占比例日益增加[1]。依據(jù)本組病例,分析其原因有:(1)肝門處慢性炎癥浸潤,組織粘連致解剖不清,在解剖高位膽管時,尤其是剪開左肝管橫部時易損傷門靜脈左側(cè)分支或并行的肝中動脈,本組中有1例即是如此;(2)嚴重的肝道感染,膽管黏膜糜爛并侵其膽管壁小動脈或小靜脈致出血;(3)膽道多發(fā)性結(jié)石,術(shù)中對肝膽管反復取石,損傷膽管黏膜。由此不難看出,醫(yī)源性膽道出血重在預防。術(shù)后膽道出血早期診斷主要依據(jù):有膽道手術(shù)史,突發(fā)消化道出血,T管內(nèi)大量出血或膽道出血三聯(lián)癥;膽道出血臨床上常表現(xiàn)為膽道周期性反復出血的特點[2]。還可經(jīng)超聲多普勒、CT、RI或T管膽道造影等輔助檢查對膽道出血行定性及定位診斷。有條件還可以做選擇性肝動脈插管造影并可同時行介入栓塞治療。如動脈造影正常,應做經(jīng)皮脾穿刺門靜脈造影,該法有助診斷小靜脈出血[3]。膽道出血的治療體會:(1)如果反復出血量大,失血性休克不易糾正,非手術(shù)治療不易治愈者應及時手術(shù),手術(shù)可行肝固有動脈結(jié)扎術(shù),如術(shù)中明確顯露了出血部位可直視下縫扎止血,必要時可行肝葉或肝部分切除術(shù);(2)如出血癥狀易控制,出血部位未明確,出血早期可行積極的保守治療。

    2.2 上消化道出血 常見于膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)后并發(fā)消化性潰瘍。Pappalard報道7例Roux-en-Y吻合術(shù)后繼發(fā)胃酸增高導致消化性潰瘍[4]。也有人認為膽汁轉(zhuǎn)入空腸,影響十二指腸內(nèi)膽汁對胃酸的中和作用,以及上行空腸曠置過長,使抑胃肽分泌減少,胃酸分泌增高所致;再者手術(shù)創(chuàng)傷的打擊,可能并發(fā)應激性潰瘍出血。因此,防治膽道手術(shù)后消化道出血首先應嚴格掌握手術(shù)適應證,選擇合理的膽腸內(nèi)引流術(shù),盡量做到符合正常生理。我們在膽腸吻合術(shù)后常規(guī)使用制酸劑預防消化道出血,對于已發(fā)生的消化道出血,我們認為經(jīng)過積極地藥物治療,出血一般都能控制。

    2.3 膽瘺 主要原因:(1)膽腸吻合口膽瘺:吻合口縫合不嚴密,對合不良;總膽管下段游離范圍廣,破壞膽管壁血運,導致吻合口部分壞死;吻合口膽汁引流不暢,膽道內(nèi)壓升高造成膽瘺。(2)膽道損傷:本組中6例損傷膽管,分析原因:肝門部炎癥侵潤,廣泛粘連影響局部解剖;膽道術(shù)中出血,盲目鉗夾組織,電凝致膽管損傷。(3)膽道手術(shù)中損傷肝臟,肝臟裂口膽汁滲漏。(4)膽總管T管引流術(shù)后拔T管出現(xiàn)膽瘺。手術(shù)后膽瘺的診斷一般不困難,我們認為重要的是首先必須確認引流是否充分和通暢,其次確定膽瘺導致腹膜炎的程度,如出現(xiàn)急性彌漫性腹膜炎應盡早手術(shù)。本組6例膽管損傷因并發(fā)彌漫性腹膜炎均早期手術(shù),其中4例行左右肝管切開空腸Roux-en-Y吻合術(shù),2例總膽管前壁損傷口置T管引流并修補膽管均獲治愈;1例肝葉損傷口約1.5 cm,直接行肝修補術(shù);本組3例拔T管后膽瘺,1例從原竇道置入導尿引流。并加強抗感染而治愈,另2例再次膽道引流。因此,對一些高齡、肝硬化、糖尿病、惡性腫瘤等病人在積極控制原發(fā)病及營養(yǎng)支持等基礎上,應適當延遲拔管時間[5]。其余8例非肝或膽道損傷所致膽瘺且未出現(xiàn)彌漫性腹膜炎患者,均在保持通暢引流、預防感染、營養(yǎng)支持等積極治療下治愈。

    2.4 膽道殘余結(jié)石 膽道手術(shù)水平不斷提高,但殘余結(jié)石發(fā)生仍多見,分析本組病例我們認為:肝膽管結(jié)石分布于左右肝管的各級分支合并膽管炎,感染重,結(jié)石很難取盡;膽腸吻合口上方狹窄,結(jié)石未能取盡;術(shù)中未適時行膽道造影或膽道鏡檢查。本組病例中除2例因反復膽道感染,再次行手術(shù)肝內(nèi)外膽管聯(lián)合切開膽腸大口徑Roux-en-Y吻合,其余2例以膽道鏡經(jīng)T管取石成功,2例經(jīng)治療性ERCP取石成功。所以,隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展,大部分膽道尤其是膽道下的殘余結(jié)石,可通過膽道鏡或經(jīng)十二指腸鏡乳頭切開和取石術(shù)(EST)治療成功,術(shù)后加強抗感染,并配合中醫(yī)消炎利膽治療,可取得較滿意的治療效果。

    2.5 膽囊管遺留過長 這主要是和術(shù)者的操作及臨床經(jīng)驗有關,本組3例來自基層醫(yī)院,1例膽囊切除時遺留膽囊壺腹,2例膽囊管遺留太長其內(nèi)尚有結(jié)石,均反復發(fā)作膽道感染,均行再次手術(shù)切除后痊愈。

    [1]竇科峰,竇青春.急診損傷性膽道出血的有關問題[J].中國實用外科雜志,2003,23(6):323

    [2]徐恩多.膽道結(jié)構(gòu)與膽道出血[J].中國實用外科雜志,1989,9(5):253

    [3]陳孝平.膽道出血的急診及治療策略[J].膽道外科雜志,2007,5(2):69

    [4]Pappalard G.long-term results of Roux-en-Y hepatin-jejunostomy and hepatis jejunoduoden-ostomy[J].Aun Surg,2002,19:49

    [5]張寶華.術(shù)后膽瘺的綜合處理[J].中國實用外科雜志,2002,22(2):1

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